Pagina 1 di 43 RISCHIO REPORT SORVEGLIANZA DI LABORATORIO 2 semestre 2015 FINALITÀ DEL DOCUMENTO... 2 CENNI METODOLOGICI... 2 RISULTATI... 2 EVENTI INFETTIVI POSSIBILMENTE COLLEGATI ALL ASSISTENZA (ICA) PER AREA... 3 EVENTI INFETTIVI POSSIBILMENTE COLLEGATI ALL ASSISTENZA (ICA) NELL INTERO OSPEDALE... 9 FLORA MICROBICA OSPEDALIERA: ANNO 2015... 13 RESISTENZA AGLI ANTIBIOTICI (% CEPPI R/I PER SEMESTRE): 2002-2015... 14 ALERT ORGANISM-MULTI RESISTENTI PER SITO DI INFEZIONE: AREA INTENSIVA E SUB.I.- 2015 21 ALERT ORGANISM-MULTI RESISTENTI PER SITO DI INFEZIONE: AREA CHIRURGICA- 2015... 23 ALERT ORGANISM-MULTI RESISTENTI PER SITO DI INFEZIONE: AREA MEDICA E RIABILIT.- 2015 25 ALERT ORGANISM-MULTI RESISTENTI PER SITO DI INFEZIONE: GLOBALE OSPEDALE- 2015 27 ALERT-MULTI RESISTENTI : CASI PREVALENTI/MESE & SORVEGLIANZA ATTIVA CPE.... 29 KEY ALERT CONDITION: BATTERIEMIE DA MRSA. SORVEGLIANZA ATTIVA MRSA... 34 KEY ALERT CONDITION: INFEZIONI DA CLOSTRIDIUM DIFFICILE TOSSIGENICO... 37 KEY ALERT CONDITION: BATTERIEMIE ASSOCIATE A LINEA CENTRALE... 39 INFEZIONI MICETICHE SISTEMICHE... 41 DISCUSSIONE... 42 Pagina 1 di 43
Pagina 2 di 43 FINALITÀ DEL DOCUMENTO Questo rapporto sintetizza l attività di sorveglianza di laboratorio del rischio infettivo e della resistenza agli antimicrobici della ex ASL Roma E (ora ASL Roma 1). Il documento descrive in modo retrospettivo le possibili Infezioni Correlate all Assistenza (ICA), i microrganismi sentinella multi resistenti (alert organism MDRO 1 ) e, in generale, i fenomeni di antibiotico-resistenza rilevati tra i pazienti ricoverati. Il documento è emesso semestralmente. Il sistema è attivo dal 2001, per deliberazione della Commissione Infezioni Ospedaliere dell ex AO San Filippo Neri (CIO AO SFN), e risponde agli adempimenti adottati nel 2014 dalla Regione Lazio in tema di Rischio Clinico, ovvero Attivazione di un sistema che garantisca il monitoraggio di microrganismi con caratteristiche di antibiotico resistenza e/o elevata diffusibilità (microrganismi alert). Con la fusione dell ex AO SFN nella ASL Roma E (01/01/2015) e il successivo consolidamento delle analisi microbiologiche dei presidii aziendali presso la UOC Microbiologia- Virologia dell ospedale SFN (01/04/2015), il programma è stato esteso all intero polo ospedaliero della ex ASL RME (presidii S. Spirito in Saxia, Oftalmico, S. Filippo Neri, Salus Infirmorum, nonché Villa Betania per un periodo limitato). 2 Data la complessità dell attuale organizzazione aziendale e l eterogeneità dei presidii, la reportistica di questa sorveglianza prevede, in questo momento, l emissione di più documenti separati. Il presente report organizzato per aree cliniche - riguarda specificamente l ospedale San Filippo Neri (e la collegata Casa di Cura Salus Infirmorum). CENNI METODOLOGICI Nel programma informatico di laboratorio (LIS), gli eventi infettivi sono assimilati agli esami colturali/antigenici/molecolari francamente positivi, cioè quelli in cui il referto riporta la dizione positivo (non, quindi, possibile contaminante/colonizzatore ). Il conteggio statistico è effettuato di norma sui cosiddetti campioni clinici dei pazienti interni (ricoverati), in altre parole quelli finalizzati alla diagnostica di una possibile infezione. Sono considerati solo i campioni raccolti in modo idoneo. È inoltre previsto il filtraggio dei duplicati (campioni multipli dello stesso paziente). In alcune sezioni del rapporto sono valutati, peraltro, anche alcuni campioni non clinici, in particolare quelli usati per la sorveglianza attiva delle colonizzazioni dai microrganismi multi resistenti MRSA e CPE. Sono stati considerati se non altrimenti specificato - i materiali biologici indicatori di ICA, come le urine da catetere vescicale, le emocolture nei pazienti con catetere venoso centrale, il pus da ferita prelevato nei reparti chirurgici, il tracheo-bronco-aspirato dei pazienti in terapia intensiva. Si rileva che i criteri di definizione delle ICA adottati nel documento sono del tutto presuntivi; si tratta, infatti di criteri laboratoristici (ancorché coerenti nel tempo) e non clinici. L analisi prende in considerazione i dati del semestre appena trascorso (o dell intero anno, in certi casi), confrontandoli con quelli in archivio. Il confronto è realizzato su un database che comprende quindici anni di sorveglianza attuata con la stessa metodologia. Si sottolinea che l utilità di questi dati non risiede tanto nella valutazione dei casi del singolo periodo, quanto nella variazione dei fenomeni nel tempo. Per l elaborazione sono stati utilizzati i software Mercurio (Noemalife) e MS Excel. La valutazione dell antibiotico resistenza è stata ristretta al primo isolato microbico per specie, per antibiotipo, per paziente, per periodo. Si è tenuto conto, allo scopo, della linea guida CLSI Analysis and Presentation of Cumulative Antimicrobial Susceptibility Test Data e dell adattamento italiano Indicazioni per la reportistica epidemiologica delle antibiotico-resistenze, marzo 2014, redatto dall Associazione Microbiologi Clinici Italiani. Per un approfondimento della metodologia, si rimanda ai report semestrali 2001-2008 disponibili presso la Direzione Sanitaria di presidio San Filippo Neri. Nel presente documento non è stata inclusa la sezione Una stima della prevalenza delle ICA al S. Filippo Neri (presente fino al 2014). RISULTATI Le tabelle e i grafici a seguire, suddivisi per sezioni, mostrano i principali risultati del sistema di sorveglianza. In calce alle tabelle e nei box di testo sono inseriti delle note esplicative. 1 Multi Drug Resistant Organism 2 La costituzione, dal 1 gennaio 2015, della nuova Azienda Sanitaria Locale Roma 1 a partire delle ex ASL Roma A e Roma E consentirebbe, in teoria, di estendere questa sorveglianza anche all ospedale Nuovo Regina Margherita e ad altri presidii della ex ASL RMA. Al momento non esiste l infrastruttura informatica necessaria a ciò. Pagina 2 di 43
Pagina 3 di 43 Eventi infettivi possibilmente collegati all assistenza (ICA) per area Area intensiva e sub-intensiva: n assoluto eventi registrati: risultati e grafico. Area intensiva e sub-intensiva presunti eventi ICA Basse vie Batteriemie Ferite Infezioni respiratorie urinarie totale int 01 2nd half 87 29 8 64 188 02 1st half 97 49 6 12 164 02 2nd half 126 51 17 27 221 03 1st half 89 50 14 45 198 03 2nd half 93 52 15 34 194 04 1st half 114 66 10 29 219 04 2nd half 93 48 14 35 190 05 1st half 89 49 15 39 192 05 2nd half 89 41 10 44 184 06 1st half 62 37 15 43 157 06 2nd half 60 32 18 19 129 07 1st half 68 26 17 36 147 07 2nd half 65 25 15 26 131 08 1st half 60 34 18 27 139 08 2nd half 56 39 27 26 148 09 1st half 73 30 21 27 151 09 2nd half 78 29 15 37 159 10 1st half 79 27 15 50 171 10 2nd half 76 24 16 41 157 11 1st half 78 31 18 50 177 11 2nd half 57 25 12 53 147 12 1st half 64 33 12 61 170 12 2nd half 64 22 19 45 150 13 1st half 67 24 11 61 163 13 2nd half 63 35 22 58 178 14 1st half 53 23 18 56 150 14 2nd half 49 17 15 59 140 15 1st half 50 23 7 52 132 15 2nd half 57 27 9 56 149 Pagina 3 di 43
Pagina 4 di 43 Il numero di eventi infettivi rilevati è in linea con quelli del biennio precedente. Indipendentemente dai dati più recenti, l osservazione dell intero periodo di sorveglianza (2001-15) mostra una diminuzione tendenziale delle infezioni respiratorie, delle batteriemie correlate a linea centrale (CLABSI) 3 e un aumento delle infezioni urinarie correlate al catetere vescicale. 3 Central line Associated Blood Stream Bacteremia, precedentemente indicate come batteriemie CVC correlate. Pagina 4 di 43
Pagina 5 di 43 Area chirurgica: n assoluto eventi registrati: risultati e grafico. Area chirurgica presunti eventi ICA Basse vie Batteriemie Ferite Infezioni respiratorie urinarie totale chg 01 2nd half 11 2 81 11 105 02 1st half 4 1 71 1 77 02 2nd half 5 2 90 1 98 03 1st half 6 1 84 5 96 03 2nd half 8 9 83 9 109 04 1st half 3 1 90 2 96 04 2nd half 1 7 85 4 97 05 1st half 2 4 86 1 93 05 2nd half 2 7 77 7 93 06 1st half 0 3 92 13 108 06 2nd half 2 3 131 11 147 07 1st half 4 7 105 9 125 07 2nd half 2 8 96 11 117 08 1st half 2 11 94 13 120 08 2nd half 1 14 111 10 136 09 1st half 5 10 79 18 112 09 2nd half 3 10 119 12 144 10 1st half 6 9 103 8 126 10 2nd half 1 9 107 17 134 11 1st half 3 4 83 23 113 11 2nd half 3 7 85 18 113 12 1st half 5 10 92 14 121 12 2nd half 1 13 104 14 132 13 1st half 2 6 87 20 115 13 2nd half 5 4 119 18 146 14 1st half 0 4 90 8 102 14 2nd half 0 4 77 14 95 15 1st half 0 4 76 9 89 15 2nd half 0 5 64 6 75 Pagina 5 di 43
Pagina 6 di 43 Il numero degli eventi infettivi è in diminuzione rispetto al semestre precedente; l analisi mediante media mobile 4 mostra che questi eventi si sono stabilmente ridotti a partire dal 2014. Ciò è causato principalmente dalla diminuzione dei positivi su campioni da ferita e, in parte, dalla riduzione delle infezioni urinarie correlate al catetere vescicale. 4 Per ridurre le eventuali variazioni stagionali legate alla sorveglianza basata su semestri. Pagina 6 di 43
Pagina 7 di 43 Area medica e riabilitativa: n assoluto eventi registrati: risultati e grafico. Area medica e riabilitativa presunti eventi ICA Basse vie Batteriemie Ferite Infezioni respiratorie urinarie totale med 01 2nd half 28 7 48 25 108 02 1st half 28 6 34 12 80 02 2nd half 55 11 46 16 128 03 1st half 39 2 42 8 91 03 2nd half 31 7 53 14 105 04 1st half 26 6 56 19 107 04 2nd half 24 9 62 27 122 05 1st half 21 3 55 22 101 05 2nd half 25 9 60 29 123 06 1st half 30 5 67 26 128 06 2nd half 34 8 61 26 129 07 1st half 19 7 78 28 132 07 2nd half 20 8 98 34 160 08 1st half 17 9 53 30 109 08 2nd half 19 9 58 44 130 09 1st half 26 11 43 39 119 09 2nd half 23 7 32 49 111 10 1st half 19 9 56 60 144 10 2nd half 17 10 44 99 170 11 1st half 19 12 46 81 158 11 2nd half 19 12 36 116 183 12 1st half 17 8 20 105 150 12 2nd half 13 10 36 90 149 13 1st half 14 15 21 111 161 13 2nd half 11 8 32 131 182 14 1st half 16 11 30 131 188 14 2nd half 10 10 27 103 150 15 1st half 13 12 16 81 122 15 2nd half 8 6 10 107 131 Pagina 7 di 43
Pagina 8 di 43 Il numero di eventi infettivi osservati è leggermente superiore rispetto al semestre precedente. Ciò si riscontra, peraltro, dopo una tendenziale riduzione del biennio 2013-14 (a sua volta successiva a una lunga fase di crescita degli eventi infettivi). Indipendentemente dai dati più recenti, l osservazione dell intero periodo di sorveglianza (2001-15) mostra una diminuzione tendenziale delle infezioni respiratorie, delle infezioni della ferita e un aumento delle infezioni urinarie correlate al catetere vescicale. Le batteriemie restano numericamente stabili. Pagina 8 di 43
Pagina 9 di 43 Eventi infettivi possibilmente collegati all assistenza (ICA) nell intero ospedale 5 Globale 3 AREE presunti eventi ICA Basse vie Batteriemie Ferite Infezioni respiratorie urinarie totale 3 are 01 2nd half 126 38 137 100 401 02 1st half 129 56 111 25 321 02 2nd half 186 64 153 44 447 03 1st half 134 53 140 58 385 03 2nd half 132 68 151 57 408 04 1st half 143 73 156 50 422 04 2nd half 118 64 161 66 409 05 1st half 112 56 156 62 386 05 2nd half 116 57 147 80 400 06 1st half 92 45 174 82 393 06 2nd half 96 43 210 56 405 07 1st half 91 40 200 73 404 07 2nd half 87 41 209 71 408 08 1st half 79 54 165 70 368 08 2nd half 76 62 196 80 414 09 1st half 104 51 143 84 382 09 2nd half 104 46 166 98 414 10 1st half 104 45 174 118 441 10 2nd half 94 43 167 157 461 11 1st half 100 47 147 154 448 11 2nd half 79 44 133 187 443 12 1st half 86 51 124 180 441 12 2nd half 78 45 159 149 431 13 1st half 83 45 119 192 439 13 2nd half 79 47 173 207 506 14 1st half 69 38 138 195 440 14 2nd half 59 31 119 176 385 15 1st half 63 39 99 142 343 15 2nd half 65 38 83 169 355 5 Somma delle precedenti tre tabelle. Pagina 9 di 43
Pagina 10 di 43 I possibili eventi ICA del trascorso semestre (4 tipi principali, escludendo le diarree da C.difficile che sono considerate separatamente) sono stati 355, sostanzialmente in linea con quelli del periodo precedente. L analisi mediante media mobile 6 indica una tendenziale diminuzione nell ultimo biennio. Indipendentemente dai dati più recenti, l osservazione dell intero periodo di sorveglianza (2001-15) mostra una diminuzione tendenziale delle infezioni respiratorie e un aumento delle infezioni urinarie correlate al catetere vescicale. Le infezioni della ferita e le batteriemie restano stabili. Il numero assoluto dei casi di infezione (4 principali tipi, cumulativamente) è sostanzialmente sovrapponibile in area intensiva e in area medica; notevolmente inferiore in area chirurgica. Ciò rispecchia il peso progressivamente maggiore di quest area nell assetto ospedaliero. 6 Per ridurre le eventuali variazioni stagionali legate alla sorveglianza basata su semestri. Pagina 10 di 43
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Pagina 12 di 43 Nel 2 semestre 2015 le infezioni urinarie hanno costituito la frazione maggiore tra i possibili episodi di ICA. Le infezioni da catetere vescicale hanno influito per il 48% sul totale dei 4 tipi, seguite dalle infezioni della ferita (23%). Il grafico seguente mostra la frequenza relativa dei tipi di infezione nel periodo in analisi. La distribuzione 2015 delle infezioni è diversa dalla condizione storica (distribuzione cumulativa 2001-15: vedi grafico a seguire), con un significativo aumento della quota relativa di infezioni urinarie e una riduzione di quelle delle basse vie respiratorie e della ferita. Non si è rilevata, nel tempo, una apprezzabile variazione della quota di batteriemie. Pagina 12 di 43
Pagina 13 di 43 Flora microbica ospedaliera: anno 2015 7 Nel 2015 si è osservata la seguente ripartizione delle specie microbiche implicate nei principali episodi infettivi (vedi anche grafico a seguire): Gram positivi 24% Gram negativi 61% Miceti 15 %. L analisi mostra che l ecologia ospedaliera si è costantemente spostata verso i microrganismi Gram negativi. Dal 2001 al 2015 il rapporto tra microrganismi Gram negativi e Gram positivi (un tempo circa 1:1) è passato a 2,6 (tabella e grafico a seguire). isolati di gram + isolati di gram - ratio gram- / gram+ 2001 764 799 1,05 2002 1255 1638 1,31 2003 1094 1753 1,60 2004 1206 1991 1,65 2005 1056 1920 1,82 2006 1174 2069 1,76 2007 1026 2127 2,07 2008 1102 1834 1,66 2009 1039 1748 1,68 2010 1047 2046 1,95 2011 982 2003 2,04 2012 1047 2125 2,03 2013 936 1963 2,10 2014 816 1926 2,36 2015 636 1653 2,60 7 In questo caso, rilevata in tutti gli eventi infettivi, sia ICA che comunitari. Pagina 13 di 43
Pagina 14 di 43 Resistenza agli antibiotici 8 (% ceppi R/I 9 per semestre): 2002-2015 Frequenza MRSA (%) 10 med chg int 15 2nd half 55,3% 26,3% 38,5% Grafico storico MRSA (%) per area Riduzione, nel trascorso semestre, della frequenza di MRSA nelle tre aree cliniche. Valore tuttavia superiore al 50% in area medica (di fatto, è il valore più elevato dal 2001 a oggi). Eccetto che nelle chirurgie, siamo in presenza di valori elevati, considerando che la media italiana, secondo l ultimo report ECDC-EARS-Net (2014), oscilla tra 32% e 36% (95% CI) e che questo valore, a sua volta, è circa il doppio di quello europeo. 8 In tutti gli eventi infettivi (ICA e non) 9 Resistenti o Intermedi, in accordo al metodo di interpretazione usato che si ricorda è EUCAST dall inizio del 2011 (negli anni precedenti era CLSI). 10 Rispetto al totale dei ceppi clinici di Staphylococcus.aureus isolati. Pagina 14 di 43
Pagina 15 di 43 Frequenza VRE.faecalis (%) 11 Non presentati, nel corrente report, la tabella e il grafico della frequenza (%), a causa della scarsa numerosità degli isolati. Circolazione marginale di VRE.faecalis nell ultimo biennio. Riferirsi alla sezione alert organism MULTI RESISTENTI per visualizzare i casi in numero assoluto Frequenza VRE.faecium (%) 12 Non presentati, nel corrente report, la tabella e il grafico della frequenza (%), a causa della scarsa numerosità degli isolati. Circolazione marginale di VRE.faecium nell ultimo biennio. Riferirsi alla sezione alert organism MULTI RESISTENTI per visualizzare i casi in numero assoluto 11 Rispetto al totale dei ceppi clinici di Enterococcus faecalis isolati. 12 Rispetto al totale dei ceppi clinici di Enterococcus faecium isolati. Pagina 15 di 43
Frequenza CEF.3 R 13 E.coli (%) 14 Pagina 16 di 43 med chg int 15 2nd half 30,3% 53,0% 51,4% Grafico storico CEF.3 R E.coli (%) Elevata frequenza (>50%) di E.coli ESBL nelle aree chirurgica e intensiva, dove in 15 anni di sorveglianza questo insieme di fenotipi è quintuplicato. Situazione endemica in area medica, con circa il 30% degli isolati ESBL. Siamo in presenza per le aree chirurgica e intensiva - di valori elevati, considerando che la media italiana, secondo l ultimo report ECDC-EARS-Net (2014), oscilla tra 27% e 30% (95% CI) e che questo valore, a sua volta, è circa il triplo di quello europeo. 13 Ceppi non suscettibili al ceftazidime e/o al cefotaxime; si ricorda che da gennaio 2011 la classificazione dei ceppi è in accordo ai criteri EUCAST. 14 Rispetto al totale dei ceppi clinici di Escherichia coli isolati; si tratta di ceppi presuntivamente ESBL. Pagina 16 di 43
Pagina 17 di 43 Frequenza Ciprofloxacina-R E.coli (%) 15 med chg int 15 2nd half 47,5% 47,4% 62,8% Grafico storico Ciprofloxacina-R E.coli (%) I dati indicano la stabilizzazione della resistenza di E.coli alla ciprofloxacina 16 attorno a valori del 50% nelle aree medica e chirurgica, mentre per l area intensiva si osserva un lieve incremento. Il confronto con il grafico della pagina precedente (resistenza alle cefalosporine di 3 generazione) suggerisce che questo fenotipo non è legato alla sola circolazione di ceppi ESBL. In altre parole, si rilevano ceppi non-esbl ma comunque resistenti ai fluorochinolonici. Siamo in presenza soprattutto per l area intensiva - di valori elevati, considerando che la media italiana, secondo l ultimo report ECDC-EARS-Net (2014), oscilla tra 42% e 46% (95% CI) e che questo valore, a sua volta, è circa il doppio di quello europeo. 15 Rispetto al totale dei ceppi clinici di Escherichia coli isolati. 16 Si ricorda che in Escherichia coli, la resistenza alla ciprofloxacina è predittiva della resistenza anche alla levofloxacina. Pagina 17 di 43
Pagina 18 di 43 Frequenza CEF.3 R 17 K.pneumoniae (%) 18 med chg int 15 2nd half 43,2% 42,1% 59,5% Grafico storico CEF.3 R K.pneumoniae (%) Riduzione dei ceppi R/I di K.pneumoniae nelle aree medica e intensiva; sostanziale allineamento dell area chirurgica a questo quadro epidemiologico. Eccetto che per l area intensiva, siamo in presenza di valori leggermente inferiori alla media italiana, che oscilla tra 54% e 59% (95% CI), secondo il rapporto ECDC-EARS- Net 2014 (il valore medio italiano, peraltro, è circa il doppio di quello europeo). Si ricorda che la resistenza alle cefalosporine di 3 generazione in Klebsiella è indicativa della co-circolazione di ceppi ESBL e CPE 19. Poiché questi ultimi sono oggetto di specifici interventi di sorveglianza, si rinvia alla sezione successiva (alert MULTI RESISTENTI) per un approfondimento. 17 Ceppi non suscettibili al ceftazidime e/o al cefotaxime. 18 Rispetto al totale dei ceppi clinici di Klebsiella pneumoniae isolati; si tratta di ceppi presuntivamente ESBL e/o produttori di carbapenemasi (CPE). 19 In molti casi di tipo KPC. Pagina 18 di 43
Pagina 19 di 43 Frequenza Imipenem-R P.aeruginosa (%) 20 med chg int 15 2nd half 23,5% 25,0% 40,0% Grafico storico Imipenem-R P.aeruginosa (%) La resistenza di Pseudomonas ai carbapenemici è caratterizzata da un andamento fluttuante. Il fenomeno noto anche in letteratura - è causato dalla circolazione simultanea di ceppi eterogenei e dal rapido instaurarsi dell impermeabilità a livello fenotipico. 21 La resistenza interessa maggiormente l area intensiva (40% dei ceppi), mentre è più contenuta nelle medicine e in chirurgia. Per l area intensiva siamo in presenza di valori elevati, considerando che la media italiana, secondo l ultimo report ECDC-EARS-Net (2014), oscilla tra 22% e 28% (95% CI) e che questo valore è circa dieci punti maggiore, a sua volta, di quello europeo. 20 Rispetto al totale dei ceppi clinici di Pseudomonas aeruginosa isolati. Si ricorda che la non-suscettibiltà di Pseudomonas ai carbapenemici è un buon proxy-marker di multi resistenza. 21 Questo fenotipo di resistenza costituisce comunque un buon indicatore della pressione d uso di carbapenemi. Pagina 19 di 43
Pagina 20 di 43 Frequenza Imipenem-R A.baumannii (%) 22 In questo report non sono presentati la tabella e il grafico della frequenza (%) dei ceppi imipenem-r/i di A.baumanni complex, a causa della scarsa numerosità degli isolati nel periodo 2013-2014 e della grande variabilità lungo tutto il periodo di sorveglianza. Questi microrganismi sono recentemente ricomparsi nei reparti ospedalieri, dopo un periodo di eclissi. Si preda di riferirsi alle sezioni successive del report per un analisi specifica dell epidemiologia locale di questi alert organism. 22 Rispetto al totale dei ceppi clinici di Acinetobacter baumannii isolati. Pagina 20 di 43
Pagina 21 di 43 Alert organism-multi RESISTENTI per sito di infezione: area intensiva e sub.i.- 2015 23 (n.assoluto nel 2 semestre 2015 e confronto con il semestre precedente) Basse vie respiratorie Area intensiva e sub-intensiva presunti eventi infettivi da Alert Organism MDR Batteriemie Ferite Infezioni urinarie Totale MRSA 6 1 1 1 9 VRE faecalis 0 0 0 0 0 VRE faecium 0 0 0 1 1 CEF 3 R ESC 7 2 1 12 22 CEF 3 R KLE 9 4 2 4 19 CEF 3 R PRO 1 0 0 1 2 IMI R PSEAE 7 2 2 0 11 IMI R ACIBAU 9 4 2 2 17 totale 39 13 8 21 81 23 In tutti gli eventi infettivi (ICA e non) Pagina 21 di 43
Pagina 22 di 43 Nel 2 semestre sono stati rilevati più alert MULTI RESISTENTI che nei sei mesi precedenti (81 vs 73); questa differenza è sostanzialmente riconducibile all outbreak di Acinetobacter. Tra gli alert organism rilevati, quelli più numerosi sono le Enterobacteriaceae MULTI RESISTENTI (in altre parole ESBL e CPE) e Acinetobacter (espanso rapidamente nel 2 semestre dell anno). Le infezioni più spesso associate all isolamento di alert MULTI RESISTENTI sono state quelle delle basse vie respiratorie. Pagina 22 di 43
Pagina 23 di 43 Alert organism-multi RESISTENTI per sito di infezione: area chirurgica- 2015 (n.assoluto nel 2 semestre 2015 e confronto con il semestre precedente) Basse vie respiratorie Area chirurgica presunti eventi infettivi da Alert Organism MDR Batteriemie Ferite Infezioni urinarie Totale MRSA 0 0 4 1 5 VRE faecalis 0 0 0 0 0 VRE faecium 0 0 0 0 0 CEF 3 R ESC 1 0 11 4 16 CEF 3 R KLE 0 2 0 3 5 CEF 3 R PRO 0 0 3 2 5 IMI R PSEAE 0 1 2 0 3 IMI R ACIBAU 0 0 2 0 2 totale 1 3 22 10 36 Pagina 23 di 43
Pagina 24 di 43 Nel 2 semestre gli alert MULTI RESISTENTI rilevati sono stati numericamente paragonabili a quelli dei sei mesi precedenti (36 vs 42). Tra gli alert organism rilevati, quelli più numerosi sono le Enterobacteriaceae MULTI RESISTENTI, soprattutto ESBL. Le infezioni più spesso associate all isolamento di alert MULTI RESISTENTI sono state quelle della ferita. Pagina 24 di 43
Pagina 25 di 43 Alert organism-multi RESISTENTI per sito di infezione: area medica e riabilit.- 2015 (n.assoluto nel 2 semestre 2015 e confronto con il semestre precedente) Basse vie respiratorie Area medica e riabilitativa presunti eventi infettivi da Alert Organism MDR Batteriemie Ferite Infezioni urinarie Totale MRSA 3 7 2 3 15 VRE faecalis 0 0 0 0 0 VRE faecium 0 0 0 0 0 CEF 3 R ESC 0 3 3 24 30 CEF 3 R KLE 0 3 0 10 13 CEF 3 R PRO 1 0 0 6 7 IMI R PSEAE 1 1 0 4 6 IMI R ACIBAU 1 1 0 2 4 totale 6 15 5 49 75 Pagina 25 di 43
Pagina 26 di 43 Nel 2 semestre sono stati rilevati meno alert MULTI RESISTENTI che nei sei mesi precedenti (75 vs 97). Tra gli alert organism rilevati, quelli più numerosi sono le Enterobacteriaceae MULTI RESISTENTI (in altre parole ESBL e CPE) e MRSA. Le infezioni associate in modo caratteristico con gli alert MULTI RESISTENTI sono state quelle delle vie urinarie. Pagina 26 di 43
Pagina 27 di 43 Alert organism-multi RESISTENTI per sito di infezione: GLOBALE OSPEDALE 24-2015 (n.assoluto nel 2 semestre 2015 e confronto con il semestre precedente) Basse vie respiratorie Globale 3 aree cliniche presunti eventi infettivi da Alert Organism MDR Batteriemie Ferite Infezioni urinarie Totale MRSA 9 8 7 5 29 VRE faecalis 0 0 0 0 0 VRE faecium 0 0 0 1 1 CEF 3 R ESC 8 5 15 40 68 CEF 3 R KLE 9 9 2 17 37 CEF 3 R PRO 2 0 3 9 14 IMI R PSEAE 8 4 4 4 20 IMI R ACIBAU 11 5 4 4 24 totale 47 31 35 80 193 24 Somma delle precedenti tre tabelle Pagina 27 di 43
Pagina 28 di 43 Complessivamente, nel 2 semestre sono stati rilevati meno alert MULTI RESISTENTI che nei sei mesi precedenti (192 vs 212). Tra gli alert organism rilevati, quelli più numerosi sono le Enterobacteriaceae MULTI RESISTENTI (in diminuzione), MRSA (in diminuzione) e Acinetobacter (in aumento). Le infezioni associate in modo caratteristico con gli alert MULTI RESISTENTI sono state quelle delle vie urinarie. Pagina 28 di 43
Pagina 29 di 43 Alert-MULTI RESISTENTI : casi prevalenti/mese 25 & sorveglianza attiva CPE. Principali multiresistenti GRAM POSITIVI: MRSA e VRE MRSA: rilevazione di circa 5 casi /mese (valore medio nella 2 metà del 2015). Il dato indica una circolazione di questi microrganismi ridotta rispetto alla I parte dell anno. VRE: sostanzialmente assente. 25 Dal 2006 ad oggi, in tutti gli eventi infettivi (ICA e non); numeri assoluti; rappresentazione grafica mediante modello in media mobile su due periodi. Pagina 29 di 43
Pagina 30 di 43 Principali multiresistenti GRAM NEGATIVI: Enterobacteriaceae R alle cefalosporine 3 26 Circolazione di Enterobacteriaceae multiresistenti in lieve crescita rispetto al semestre precedente: in media 17 casi/mese nel 2 semestre (considerando cumulativamente E.coli, Klebsiella e Proteus ESBL); si tratta peraltro di una situazione favorevole rispetto al quinquennio precedente. 26 Ceppi di Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae e Proteus mirabilis con fenotipo ESBL, oppure produttori di cefalosporinasi a alto livello (AMPc), oppure produttori di carbapenemaasi (CPE). Pagina 30 di 43
Pagina 31 di 43 La circolazione mensile di Enterobacteriaceae CPE 27 negli episodi clinici 28 si è ridotta nel corso 2 semestre 2015 (vedi grafico seguente 29 ). Dal 2009 (anno della comparsa), gli enterobatteri produttori di carbapenemasi principalmente Klebsiella pneumoniae KPC hanno interessato principalmente le aree medica e intensiva (vedi grafico a seguire 30 ). In area medica è presente il maggior numero di casi (45% del totale); a seguire l area intensiva (42% dei casi)- Tra questi episodi ricorrono frequentemente le infezioni delle vie urinarie (49% dei casi) e le batteriemie (26%). Nel 2015 le infezioni delle vie urinarie sostenute da CPE 27 Carbapenem Producing Enterobacteriaceae 28 Batteriemie, infezioni basse vie respiratorie, infezioni delle vie urinarie, infezioni della ferita. 29 Media mobile su due periodi 30 Numero assoluto dei casi per area, per anno. Pagina 31 di 43
Pagina 32 di 43 sono sostanzialmente invariate; sono diminuite le batteriemie e sono aumentate le infezioni delle basse vie respiratorie; vedi grafico a seguire con l andamento del numero assoluto dei casi per sito di prelievo. Il grafico seguente mostra l andamento dei casi clinici da CPE in area intensiva e subintensiva rispetto al numero dei tamponi rettali di sorveglianza effettuati (sempre nella stessa area). 31 La sorveglianza attiva delle colonizzazioni da CPE è stata applicata con buona aderenza nell area critica del presidio S. Filippo Neri in accordo alle linee guida per il contenimento di queste forme di multi resistenza. Allo stato attuale (e a differenza di quanto rilevato nei primi 2-3 anni di adesione a questa prassi) non si evidenzia una correlazione inversa statisticamente significativa tra il numero di tamponi effettuati e i casi clinici da CPE (in ICU o nell intero ospedale). 31 Dalla 2 metà del 2011, ben prima dell obbligo ministeriale, esiste al SFN una sorveglianza delle colonizzazioni intestinali in area critica, che prevede l esecuzione del tampone rettale e l isolamento del paziente in caso di positività. Pagina 32 di 43
Pagina 33 di 43 MULTI RESISTENTI GRAM NEGATIVI: non fermentanti IMI-R 32 IMI R Pseudomonas aeruginosa: circolazione di circa 3 casi / mese; trend stabile rispetto al semestre precedente; in diminuzione rispetto all ultimo quinquennio. IMI R Acinetobacter baumannii: circolazione di 4 casi / mese nel 2 semestre 2015. Il dato conferma una rilevante ripresa della circolazione di questi microrganismi. 32 Imipenem resistenti o intermedi. Pagina 33 di 43
Pagina 34 di 43 Key Alert Condition: Batteriemie da MRSA 33. Sorveglianza attiva MRSA SORVEGLIANZA ANNUALE (n.assoluto; isolati unici per anno) batteriemie da MRSA med chg int totale 2002 5 3 17 25 2003 8 4 16 28 2004 10 5 14 29 2005 10 7 17 34 2006 8 2 15 25 2007 9 2 2 13 2008 6 1 3 10 2009 9 0 4 13 2010 8 2 1 11 2011 7 1 5 13 2012 11 2 4 17 2013 12 4 6 22 2014 12 2 4 18 2015 20 3 5 28 Numero di batteriemie da MRSA in incremento nel 2105 (28 casi/anno, molti dei quali rilevati nella prima metà dell anno). Si tratta, peraltro, di un trend iniziato nel 2012. Un analisi preliminare di 21 batteriemie da MRSA rilevate nel P.O. S. Filippo Neri nel 1 semestre 2015, ha consentito di individuare che i pazienti in gioco sono mediamente anziani (76 anni di età mediana); la batteriemia è insorta piuttosto tardi dopo il ricovero (14 giorni, mediana del tempo di insorgenza); 2/3 dei casi possono essere considerati ad insorgenza ospedaliera; in almeno ¼ dei casi il paziente presentava un CVC impiantato. 33 Nella sorveglianza delle batteriemie da MRSA, si è tenuto conto delle positività microbiologiche (casi unici/paziente) da emocolture e dispositivi vascolari. I dati sono espressi come n assoluto. Pagina 34 di 43
Pagina 35 di 43 Sorveglianza attiva della colonizzazione da Staph.aureus/MRSA SORVEGLIANZA ANNUALE (n.assoluto; tamponi nasali prelevati, per area, per ricerca S.aureus) tamponi nasali richiesti per S.aureus / MRSA med chg int totale 2002 7 1 1 9 2003 5 1 1 7 2004 12 2 1 15 2005 7 0 0 7 2006 98 294 52 444 2007 39 284 138 461 2008 6 472 99 577 2009 16 235 96 347 2010 22 226 77 325 2011 34 349 80 463 2012 16 349 65 430 2013 19 306 77 402 2014 3 168 45 216 2015 7 0 23 30 Il campionamento (n. di tamponi nasali effettuati) già in diminuzione nel triennio 2012-14 è stato drasticamente ridotto nel 2015 in concomitanza con la chiusura dell attività cardiochirurgica nel presidio San Filippo Neri. È utile ricordare che nel recente passato la ricerca di S.aureus / MRSA, finalizzata alla decontaminazione nasale (strategia search & destroy ), aveva fornito risultati favorevoli non solo per l ex dipartimento di Cardioscienze, ma per l intero setting ospedaliero. Il grafico a seguire mostra come, in questi anni, il numero di S. aureus colonizzanti individuati sia stato proporzionale all entità del campionamento (tamponi nasali effettuati). Analogo fenomeno si è riscontrato per MRSA. Pagina 35 di 43
Pagina 36 di 43 L entità del campionamento nasale presenta, inoltre, una buona correlazione inversa con le batteriemie da MRSA rilevate (vedi grafico seguente). È possibile che l abbandono della strategia search & destroy abbia avuto un ruolo nella recrudescenza di batteriemie da MRSA del 2015. Pagina 36 di 43
Pagina 37 di 43 Key Alert Condition: infezioni da Clostridium difficile tossigenico 34 SORVEGLIANZA ANNUALE (n.assoluto; casi unici) pazienti positivi per Clostridium difficile med chg int totale 2002 2 1 0 3 2003 2 0 2 4 2004 4 0 2 6 2005 4 0 1 5 2006 11 1 2 14 2007 10 1 1 12 2008 7 1 1 9 2009 9 0 5 14 2010 43 7 7 57 2011 27 10 9 46 2012 49 9 10 70 2013 50 1 8 61 2014 74 11 13 100 2015 39 6 12 57 I dati 2015 mostrano una significativa diminuzione dei casi di C.difficile tossigenico rispetto all anno precedente. Questo dato, se confermato nel futuro, porrebbe fine al trend di crescita dei casi sul lungo periodo, registrato in ospedale. La maggiore localizzazione dei C.difficile.tox+ è in area medica, che raccoglie il 73% dei casi totali (vedi grafico a seguire). 34 Nella sorveglianza delle infezioni da Clostridium difficile tossigenico si è tenuto conto delle positività (casi unici per paziente), di C.difficile - produttore di tossina A e/o B o del gene della tossina B - nelle feci. Pagina 37 di 43
Pagina 38 di 43 Circa 1% dei C.diff rilevati presenta un genotipo ipervirulento (ceppi NAP-1 ). Pagina 38 di 43
Pagina 39 di 43 Key Alert Condition: batteriemie associate a linea centrale 35 (CLABSI) SORVEGLIANZA ANNUALE N. casi, per area, per anno (tabella e grafico) CLABSI (secondo criteri di laboratorio) med chg int totale 2002 15 2 92 109 2003 5 9 94 108 2004 12 8 109 129 2005 12 11 87 110 2006 10 6 65 81 2007 15 15 49 79 2008 16 22 70 108 2009 18 20 59 97 2010 18 17 44 79 2011 24 11 54 89 2012 18 22 54 94 2013 23 10 58 91 2014 21 8 40 69 2015 18 9 49 76 Ripartizione dei casi per area (grafico cumulativo 2002-2015) 35 CVC principalmente. Pagina 39 di 43
Pagina 40 di 43 Tipologia dei microrganismi implicati in episodi di CLABSI, per anno (grafico) Nel 2015 il numero di CLABSI è leggermente aumentato, rispetto al 2014. Il trend complessivo 2002-15 è comunque da considerare in discesa. Considerando l intero periodo 2002-15, il 70% delle batteriemie da catetere si registra in area intensiva. Il peso dell area intensiva nella genesi delle CLABSI, invero, è stabilmente diminuito attorno al 60% nell utlimo decennio. Storicamente, gli agenti causali sono Gram positivi nel 53% dei casi, Gram negativi nel 35%, lieviti nel 12%. A partire dal 2009, i Gram negativi sono diventati sempre più frequenti in questo tipo di infezioni, superando nel 2015 il rapporto con i Gram positivi. Tra i Gram positivi, gli stafilococchi continuano a risultare i microrganismi più frequenti. Storicamente, il 76% degli stafilococchi implicati sono CoNS (stafilococchi coagulasi negativi). Nel tempo, il peso dei CoNS è progressivamente diminuito. Nel 2015 la rilevanza dei CoNS quali agenti di CLABSI è stata di poco superiore a quella di S.aureus. Pagina 40 di 43
Pagina 41 di 43 Infezioni micetiche sistemiche 36 SORVEGLIANZA ANNUALE (n.assoluto; isolati unici) infez. Micetiche SOLO sangue med chg int totale 2002 3 17 26 46 2003 5 5 26 36 2004 7 5 13 25 2005 15 4 24 43 2006 9 7 10 26 2007 7 12 12 31 2008 15 11 19 45 2009 6 9 18 33 2010 4 9 13 26 2011 13 7 14 34 2012 7 0 10 17 2013 7 6 8 21 2014 7 6 7 20 2015 7 1 12 20 Il numero dei casi 2015 è in linea con il biennio precedente; il trend 2002-15 è in discesa. L andamento risente delle eventuali criticità in area intensiva (presenza di pazienti post-chirurgici complicati, molteplici fattori di rischio e co-morbilità, prolungamento delle degenze). 36 Sono state valutate le sole positività su sangue (fungemie casi unici paziente). Le infezioni documentate sono unicamente da lieviti (no ifomiceti), ICA e non. Pagina 41 di 43
DISCUSSIONE Pagina 42 di 43 EVENTI INFETTIVI CORRELATI ALL ASSISTENZA - ICA (e microrganismi associati). Nel 2015, a seguito dell integrazione della ex ASL Roma-E e dell ex AO San Filippo Neri, è stato possibile implementare una sorveglianza di laboratorio integrata dei vari presidii aziendali. Tuttavia, in questa sede coerentemente con la metodologia dei precedenti report - vengono discussi solo i dati del e della collegata C.d.C, Salus Infirmorum. In queste strutture il numero assoluto dei principali eventi ICA (n.355), nel 2 semestre 2015, è stato in linea con quanto rilevato nel 1 semestre nello stesso setting (n.343). La quota maggiore delle ICA, come nel recente passato, è attribuibile alle infezioni urinarie associate a catetere vescicale. La frazione più rilevante di questi eventi si registra in area medica. Schematicamente, si evidenzia il dettaglio di questi eventi. 1. Le infezioni urinarie da catetere vescicale sono numericamente al 1 posto: oltre 150 episodi/semestre, pari alla metà circa dei quattro principali tipi di ICA. Questo dato è in linea con quanto rilevato nel 1 semestre ed in lieve flessione rispetto al 2013-14. 2. Le infezioni della ferita rappresentano il 2 tipo di ICA osservate in ospedale: circa 80 episodi /semestre, pari al 23% del totale. L entità di questi eventi è costantemente in diminuzione da un biennio. 3. Le infezioni respiratorie sono, tra le quattro ICA più tipiche, il 3 tipo per frequenza. Rappresentano il 18% del totale, con oltre 60 episodi /semestre. La numerosità di questi eventi è in linea con il passato recente. 4. Le batteriemie da linea centrale (CLABSI) rappresentano l 11% per frequenza tra le quattro tipologie di ICA. Si osservano nell ordine di meno di 40 episodi per semestre, principalmente in area intensiva. La numerosità di questi eventi rimane costante nel tempo. A questo computo andrebbero sommate le infezioni intestinali da Clostridium difficile tossigenico (CDI, vedi oltre), in diminuzione nel 2015. La flora microbica ospedaliera si è ulteriormente spostata verso i Gram negativi, che rappresentano ora il 61% delle specie microbiche isolate. Il rapporto Gram-negativi / Gram-positivi nel 2015 è stato 2,6. La mole dei Gram negativi ha origine nelle infezioni delle vie urinarie. La resistenza agli antibiotici (% dei ceppi R/I, per specie) riguarda principalmente i Gram negativi. Tra i Gram positivi, la multi resistenza interessa soprattutto Staphylococcus aureus. Nel dettaglio, si rileva un elevata frequenza di E.coli ESBL nelle aree chirurgica e intensiva, dove in 15 anni di sorveglianza la circolazione di ceppi resistenti è quintuplicata. La frequenza di ESBL in area medica è meno elevata, ancorché stabile dal 2010 a oggi. Siamo in presenza per le aree chirurgica e intensiva - di valori elevati rispetto alla media italiana. I dati indicano anche l assestamento della resistenza di E.coli alla ciprofloxacina attorno al 50% nelle aree medica e chirurgica; in area intensiva si osserva un lieve incremento. Si rileva una riduzione dei ceppi R/I di K.pneumoniae nelle aree medica e intensiva e un sostanziale allineamento dell area chirurgica a questi valori. Eccetto che per l area intensiva, siamo alla presenza di valori leggermente inferiori alla media italiana. La resistenza di Pseudomonas ai carbapenemici interessa tipicamente l area intensiva (40% dei ceppi), mentre è più contenuta nelle medicine e in chirurgia. Per l area intensiva siamo in presenza di valori elevati rispetto alla media italiana. Pagina 42 di 43
Pagina 43 di 43 Si è rilevata fenomeno nuovo rispetto al recente passato - una recrudescenza di resistenza ai carbapenemici in Acinetobacter, in area intensiva. Per MRSA si è osservata una lieve riduzione della frequenza nel 2 semestre dell anno (ad eccezione dell area medica), dopo un 1 semestre fuori controllo. Siamo comunque alla presenza di valori elevati rispetto alla media italiana. Con un altro approccio, la sorveglianza degli alert organism multiresistenti può essere così riassunta: BIO-BURDEN totale: riduzione del carico totale degli alert MULTI RESISTENTI, rispetto al semestre precedente (192 vs 212); le infezioni associate in modo caratteristico con gli alert MULTI RESISTENTI sono quelle delle vie urinarie. GRAM POSITIVI: o diminuzione di MRSA (dopo l outbreak del precedente semestre); o sostanziale assenza dei ceppi VRE. GRAM NEGATIVI: o lieve diminuzione dei casi di infezione associati a microrganismi ESBL (sia Escherichia coli, sia Klebsiella, sia Proteus); o diminuzione delle CPE (in genere, Klebsiella pneumoniae KPC); o recrudescenza della circolazione di Acinetobacter baumannii (peculiare in area intensiva). o circolazione stabile di Pseudomonas aeruginosa MULTI RESISTENTE. I risultati delle altre sorveglianze sono così sintetizzabili. MRSA BATTERIEMIE e sorveglianza attiva MRSA: numero di batteriemie da MRSA in incremento nel 2105. L aumento è attribuibile ai casi rilevati nella prima metà dell anno. Si tratta, peraltro, di un trend iniziato nel 2012. Un analisi preliminare di 21 batteriemie da MRSA rilevate nel P.O. S. Filippo Neri nel 1 semestre 2015, ha consentito di individuare che i pazienti in gioco sono mediamente anziani (76 anni di età mediana); la batteriemia è insorta piuttosto tardi dopo il ricovero (14 giorni, mediana del tempo di insorgenza); 2/3 dei casi possono essere considerati ad insorgenza ospedaliera; in almeno ¼ dei casi il paziente presentava un CVC impiantato. Parallelamente, la sorveglianza attiva di MRSA - già in diminuzione nel triennio 2012-14 è stata drasticamente ridotta nel 2015, in concomitanza con la chiusura dell attività cardiochirurgica nel presidio San Filippo Neri. È possibile che ciò abbia giocato un ruolo nel favorire la recrudescenza di MRSA (nel recente passato la ricerca di S.aureus / MRSA - cosiddetta strategia search & destroy - aveva fornito risultati favorevoli per l intero setting ospedaliero). INFEZIONI DA CLOSTRIDIUM DIFFICILE TOSSIGENICO (CDI): i dati 2015 indicano una significativa diminuzione dei casi di C.difficile tossigenico rispetto all anno precedente. La maggiore localizzazione resta sempre in area medica. Questo dato, se confermato nel futuro, potrebbe porsi come la fine di un lungo trend di crescita dei casi, registrato in ospedale (e un successo delle politiche di controllo adottate). SORVEGLIANZA DELLE FUNGEMIE: il numero dei casi 2015 è in linea con il biennio precedente; il trend 2002-15 è in discesa. ------------------------------------------------------------------------------------------- Fine report Pagina 43 di 43