Percorso assistenziale Farmacologico nel Disturbo da Uso di Alcol Dott. Emilio De Pasquale Direttore f.f. U.O.C. Ser.T. A.S.P. Vibo Valentia
INTRODUZIONE E stato stimato che in Europa, 2,4 milioni di alcoldipendenti di età tra 18 e 64 anni possono essere classificati come ad alto rischio, VH DRL (Rehm, 2016). L aspettativa di vita di questa popolazione è ridotta di 21-35 anni in confronto alla popolazione generale. Circa 90.000 decessi ogni anno sono riferibili a questa popolazione, che è anche causa in Europa di oltre 1 milione di casi di violenza, incidenti, omicidi, ecc. (Rehm, 2016). Il trattamento di questa popolazione con farmaci efficaci e per un periodo sufficientemente lungo, rappresenta una esigenza medica primaria.
Linee guida e durata del trattamento 1/2 L Agenzia Europea del Farmaco (EMA) nella sua linea guida Guideline on the development of medicinal products for the treatment of alcohol dependence (EMA, 2010) raccomanda un trattamento farmacologicoattivodialmeno3 6 mesi, seguito da un ulteriore periodo di osservazione per arrivare almeno a 12 mesi, preferibilmente a 15.
Linee guida e durata del trattamento 2/2.Questo è ribadito nell ancor più recente linea guida FDA (2015) dove si afferma che: il consumo d alcol in un periodo breve, quali ad esempio 12 settimane di trattamento, può non essere stabile o rappresentativo del comportamento futuro nell alcolismo, la durata dell astinenza per considerare la condizione come stabilizzata e mantenuta in remissione, è normalmente fissata a 12 mesi
Trattamento Farmacologico 1) INTOSSICAZIONE ACUTA ALCOLICA; 2) SINDROME DA ASTINENZA DA ALCOL (SAA); 3) DISTURBO DA USO DI ALCOL;
Trattamento dell Intossicazione acuta da Alcol (Condizione transitoria, secondaria all assunzione di notevoli quantitativi di Alcol) 1/2 Monitorare funzioni vitali; Somministrazione di liquidi (1500 ml di sol. glucosata e salina); Somministrazione di complessi vitaminici (B + C); Lavanda gastrica e carbone vegetale attivato; Farmaci che riducono l alcolemia (Metadoxinae Adenosilmetionina). ( Solose alcolemia > a 1 g./l)
Trattamento dell Intossicazione acuta da Alcol.Inoltre 2/2 Elettroliti; Glicemia; Alcolemia; Monitoraggio di : Parametri vitali (P.A., F.C., Temperatura corporea)
Trattamento della Sindrome di Astinenza da Alcol (S.A.A.) 1/2 Idratazione (1500-2000 cc di liquidi); Vitamine B e C (B1, B6, B12, C prevenzione Sindrome di Wernike); Benzodiazepine (Prevenzione crisi convulsive); Betabloccanti (..se ipertensione e tachicardia); Anticonvulsivanti (Carbamazepina); Sodio Oxibato 50 100 mg/kg./die
Trattamento della Sindrome di Astinenza da Alcol (S.A.A.) 2/2 La S.A.A. può portare a morte per: IPERTERMIA e COLLASSO CARDIOCIRCOLATORIO (Monitoraggio di P.A., F.C., Temperatura, Glicemia, Elettroliti); Si usa la Scala CIWA-AR (Il trattamento farmacologico è necessario se superiore a 10 punti);
FARMACI NEL DISTURBO DA USO DI ALCOL 1/2 FARMACI APPROVATI: DISULFIRAM; SODIO OXIBATO; ACAMPROSATO; NALTREXONE; NALMEFENE.
FARMACI NEL DISTURBO DA USO DI ALCOL 2/2 ALTRI FARMACI NON APPROVATI: BACLOFENE; TOPIRAMATO; GABAPENTIN; ACIDO VALPROICO.
DISULFIRAM MECCANISMO D AZIONE: Inibitore dell enzima Aldeide-deidrogenasi; causa accumulo di Acetaldeide metabolita dell alcol con conseguente Sindrome da Acetaldeide (Rashcutaneo, tachicardia, ipertensione, nausea, vomito, cefalea, diarrea, difficoltà respiratorie, anomalie ECG ); La Sindrome dura da 30 min. ad alcune ore. 1/3
DISULFIRAM INDICAZIONI: E un farmaco DETERRENTE da utilizzare in pazienti motivati alla completa astinenza dall Alcol ( in grado di comprendere adeguatamente. Consenso informato); CONTROINDICAZIONI: Cirrosi epatica, Cardiopatia ischemica cronica, Gravidanza, uso di alcuni farmaci (Anticoagulanti ); 2/3
DISULFIRAM DOSAGGI: 3/3 800-1200 mg./die per i primi 3 gg; successivamente 400 200 mg./die per 6 mesi e anche oltre; COMPRESSE ; Forma farmaceutica:
SODIO OXIBATO Meccanismo d azione: 1/6 Agonista per recettore GABA (azione gabaergica) dà effetti positivi sul craving interferendo sull azione della Dopamina, della Serotonina, dell Acetilcolina e degli Oppioidi;
SODIO OXIBATO 2/6 INDICAZIONI: Farmaco anticraving e antiastinenziale; CONTROINDICAZIONI: Polidipendenza e gravi malattie psichiatriche
SODIO OXIBATO 3/6 DOSAGGI: 50 100 mg./kg./die per os ogni 4-6 ore (per 7 10 giorni nella Sindrome d Astinenza, per 3 12 mesi nel trattamento anticraving) ; Soluzione orale; FORMA FARMACEUTICA:
SODIO OXIBATO Sicurezza del trattamento 4/6 Come evidenziato dal recente rapporto emesso dalla commissione EMA che valuta la sicurezza dei farmaci (PRAC, 2016-2017), nessun caso di decesso e nessun grave problema di sicurezza è emerso dopo oltre 20 anni di uso di sodio oxibato, in cui sono stati trattati circa 260.000 soggetti in Italia e circa 3000 soggetti sono stati esposti in studi clinici.
SODIO OXIBATO 5/6 Basandosi sui dati disponibili, relativi a 3493 pazienti inclusi in studi clinici e 260.000 pazienti del database di Farmacovigilanza (quindi anche per lungo termine), il rischio di abuso, misuso, overdose e dipendenza rimane molto basso, quando il farmaco è usato alle dosi terapeuticamente corrette e sotto stretta sorveglianza medica.
SODIO OXIBATO 6/6 Il rischio di dipendenza/astinenza con l uso di sodio oxibato farmaceutico è stato ampiamente valutato e rimane basso quando il sodio oxibato è usato a dosi terapeutiche e sotto stretta supervisione medica. Questo è stato supportato dal PRAC, che conclude dicendo che non c è alcun serious safety concern regarding Alcover in Italy and Austria and also regarding Xyrem in EU (EMA, 2016). Casi di dipendenza pubblicati in letteratura, si riferiscono a GHB illecito ( street GHB ), incluso suoi precursori (GBL e 1.4 BD), non caratterizzabili in termini di sintesi chimica, metodo di produzione (purezza, altri ingredienti@..), in quanto ottenuto da preparazioni domestiche con solventi e sostanze non identificate e a concentrazioni di GHB mai note! La dipendenza fisica è stata riportata in letteratura con l uso di GHB illegale a dosi molto elevate in confronto alle dosi terapeutiche - tra 18g e 250g/die (Wang et al., 2009), - tra 10g e 312g/day (Kamalet al., 2016), - 16.9g/die (De Jongetal., 2012). Dosi quindi molto più ampie rispetto a quelle impiegate per la dipendenza da alcol (3.75 5.25 g/die) e anche rispetto a quelle impiegate nel trattamento della narcolessia (da 4.5g a 9g in somministrazioni notturne).
ACAMPROSATO MECCANISMO D AZIONE: 1/3 Antagonista dei recettori dell Aspartato e del Glutammato;struttura analoga agli aminoacidi neuromediatori(gaba) Farmaco anticraving;
ACAMPROSATO INDICAZIONI: 2/3 Farmaco anticraving che non dà tolleranza né dipendenza; privo di gravi effetti collaterali, da utilizzare nei pazienti in terapia metadonica (Polidipendenza); CONTROINDICAZIONI: Insufficienza renale severa (Creatinina sierica > 120 micromol/l);
ACAMPROSATO 3/3 DOSAGGI: 1 2 g./die in tre somministrazioni per 12 mesi; Compresse (333 mg.); FORMA FARMACEUTICA:
NALTREXONE 1/3 MECCANISMO D AZIONE: Antagonista Recettori Mu e K degli Oppioidi; Riduce in modo indiretto il craving diminuendo il rilascio di Dopamina.
NALTREXONE 2/3 Farmaco anticraving; INDICAZIONI: CONTROINDICAZIONI: Cirrosi epatica (grave insuff. Epatica).
NALTREXONE 3/3 DOSAGGIO: 50 100 mg./die per os per 3 6 mesi 380 mg. i.m. (lento rilascio) ogni 30 giorni per 6 mesi. Compresse; Soluzione I.M. FORMA FARMACEUTICA:
NALMEFENE 1/3 MECCANISMO D AZIONE: Antagonista Recettori Mu e Delta degli Oppioidi e agonista parziale dei recettori K; Riduce il craving in pz con alto consumo di bevande alcoliche e non motivate alla completa astinenza.
NALMEFENE 2/3 Farmaco anticraving; INDICAZIONI: S.A.A. CONTROINDICAZIONI:
NALMEFENE 3/3 DOSAGGIO: 18 mg./die per os al bisogno per 6 mesi Compresse; FORMA FARMACEUTICA: