Il nuovo donatore Dr.ssa A.O. San Giovanni Addolorata Roma 5 novembre 2014
PERCHE PARLARE DI NUOVO DONATORE?
La guarigione del diacono Giustiniano Beato Angelico
1978 Ciclosporina Trapianto = terapia DONATORI RICEVENTI
Il vecchio donatore (Criteri di Harvard 1968) Assenza dello stato di coscienza e vigilanza Assenza dei riflessi del tronco encefalico Assenza di attività respiratoria spontanea Assenza di attività elettrica cerebrale Assenza del flusso cerebrale
A tutt oggi gli organi non si fabbricano
ma le persone continuano ad ammalarsi
Il trapianto è l unica terapia per patologie non altrimenti curabili. Senza la disponibilità di un organo compatibile il trapianto non è realizzabile.
PAZIENTI in lista d attesa in ITALIA al 31/12/2013 : 8828
Andamento Liste di Attesa 2002-2013*
Flussi Lista di attesa 1/1/2013 31/12/2013 Polmone Pazienti iscritti al 1/1/2013 361 Ingressi in lista nel periodo dal 1/1/2013 al 31/12/2013 215 mortalitàin lista: 10,9 % Tempo medio di attesa 2,0 anni
Flussi Lista di attesa 1/1/2013 31/12/2013 Fegato Pazienti iscritti al 1/1/2013 952 Ingressi in lista nel periodo dal 1/1/2013 al 31/12/2013 lista:1293 mortalitàin 6,6% Tempo medio di attesa 1,9 anni
Flussi Lista di attesa 1/1/2013 31/12/2013 Cuore Pazienti iscritti al 1/1/2013 677 Ingressi in lista nel periodo dal 1/1/2013 al 31/12/2013 332 mortalitàin lista: 6,1% Tempo medio di attesa 2,8 anni
Flussi Lista di attesa 1/1/2013 31/12/2013 Rene Pazienti iscritti al 1/1/2013 6798 Ingressi in lista nel periodo dal 1/1/2013 al 31/12/2013 1902 mortalitàin lista: 1,5 % Tempo medio di attesa 3,1 anni
Il donatore ottimale Volontà alla donazione espressa Giovane Sano (non patologie sistemiche o danno d organo) SITUAZIONE IDEALE Non infezioni in atto Breve permanenza in Terapia intensiva Emodinamica stabile
Incremento delle donazioni Donatore a cuore battente (HBD: heart beating donor) Donatore marginale Donatore vivente Donatore a cuore fermo (NHBD: non heart beating donor)
DONATORE MARGINALE DONATORE MARGINALE Manuela ati
RENE Diabete mellito Ipertensione art Patologia d organo Ipotensione Inotropi Infezioni Età > 60 aa INTESTINO Età > 50 aa ACC Inotropi Na > 160 HCV HBV CUORE Età > 60 aa Patol. Organo Inotropi CR > 8 gg Ipertensione art Vizi valvolari Cirrosi neoplasie POLMONE Età > 55 aa Traumi Rx torace Infezioni PaO2 IOT > 8 gg fumo FEGATO HIV Neoplasie Infezioni MDR HBsAg + HDV M. Prioni Cirrosi Steatosi < 30% Età > 60 aa PANCREAS Età > 50 aa Diabete mellito Alccolismo Chirurgia Obesità Inotropi CR > 7 gg ACC
Il donatore marginale (subottimale) Limiti di età Limiti di patologie 2000
Età intestino < 50 aa pancreas < 50 55 aa polmone < 55 aa cuore < 60 aa rene < 60 aa fegato < 60 aa
Donatore anziano Attenta selezione Stabilità emodinamica Biochimica normale Biopsia pre- trapianto (fegato e rene) % aterosclerosi Tempo d ischemia fredda 8 10 h
Età media dei donatori ANNO ETA % UTILIZZO DONATORI ANZIANI 1990 29,1 0 % 2005 58,2 45% 2010 64,1 75% Prof. Nardo
Il programma ADONHERS Incremento disponibilità organi per il trapianto cuore con organo valutato mediante eco-stress e prelevato da donatori anziani o con più fattori di rischio associati Prof. Giorgio Arpesella, U.O. Trapianto cuore e polmone, Università degli studi di Bologna Tonino Bombardini, MD, PhD, Coordinatore scientifico Progetto CCM 48, 2010 Istituto di Fisiologia Clinica, CNR, Pisa
Diagnosi di morte encefalica Età 55 aa Dipiridamolo 0,84 mg/kg in 6 Dobutamina 40 gamma/kg/min per 3 Cinetica regionale (ischemia inducibile) Riserva contrattile (funzionalità del miocardio)
Coronarie sane Miocardio indenne flusso funzione cardiaca
Patologie SISTEMICHE D ORGANO HIV, HCV, HBV infezioni MDR Neoplasie maligne Diabete mellito ( rene e pancreas), ipertensione art ( rene) Comportamenti a rischio Numero nefroni vitali steatosi > 30% Ipotensione severa Uso di amine vasoattive ACCI
PROTOCOLLO PER L UTILIZZO DI DONATORI POSITIVI PER L ANTIGENE DI SUPERFICIE DEL VIRUS B DELL EPATITE (HBSAG+) NEL TRAPIANTO DI CUORE E/O POLMONE E/O RENE (Revisione del 1 marzo 2005) PROTOCOLLO PER L UTILIZZO DI DONATORI POSITIVI PER GLI ANTICORPI DIRETTI CONTRO L ANTIGENE CORE (HBCA-IGG) DEL VIRUS B DELL EPATITE (HBV) NEL TRAPIANTO DI FEGATO PROTOCOLLO PER L UTILIZZO DI DONATORI HBSAG + IN PAZIENTI IN LISTA PER TRAPIANTO DI FEGATO PROTOCOLLO PER L UTILIZZO DI DONATORI AFFETTI DA MENINGITE BATTERICA, BATTERIEMIE O ALTRE INFEZIONI SISTEMICHE PROTOCOLLO PER L UTILIZZO DI DONATORI POSITIVI PER L ANTIGENE DI DONATORI POSITIVI PER L ANTIGENE DI SUPERFICIE DEL VIRUS B DELL EPATITE (HBSAG+) NEL TRAPIANTO DI CUORE E/O POLMONE
Con la sottoscrizione di questo Consenso Informato accetto di essere trapiantato anche con un organo prelevato da donatore HbsAg positivo. Firma del paziente Data... Firma del medico Data... CONSENSO INFORMATO AL MOMENTO DELLA DISPONIBILITÀ DELL ORGANO E DEL TRAPIANTO: Sono stato informato dal dott... che è oggi disponibile un fegato da donatore HBsAg positivo. Confermo la mia disponibilità ad essere trapiantato con un organo prelevato da donatore positivo per l antigene HBsAg e quindi di partecipare al protocollo di ricerca Utilizzo di donatori HBsAg positivi in pazienti in lista per trapianto di fegato. Firma del paziente..data. Firma del medico Data.
Expanded criteria donors for kidney transplantation Metzgera RA, Delmonicob FL, Fengc S, Portd FK, Wynne JJ, Merion RM Am Journal of Transplantation 2003; 3 (Suppl. 4): 114 125 Età > 60 aa Età > 50 aa + 2 tra: Ipertensione arteriosa Creatininemia > 1,5 Accidenti cerebrovascolari Insufficienza d organo = 69% Sopravvivenza pz > 60 aa a 5 aa: -Tx 81% - Dialisi = 51%
SCORE ISTOLOGICO PER VALUTAZIONE RENI MARGINALI Score glomerulare Score tubulare Score interstiziale Score vascolare 0. Nessun glomerulo sclerotico 1. < 20% glomerulosclerosi 2. 20-50% glomerulosclerosi 3. > 50% glomerulosclerosi 0. Assente 1. < 20% di tubuli interessati 2. 20-50% di tubuli interessati 3. > 50% di tubuli interessati 0. Assente 1. < 20% di parenchima corticale sostituito da tessuto fibroso 2. 20-50% di parenchima corticale sostituito da tessuto fibroso 3. > 50% di parenchima corticale sostituito da tessuto fibroso 0. Assente 1. Aumento dello spessore della parete inferiore al 50% del lume vasale 2. Aumento dello spessore della parete tra il 50-100% del lume vasale 3. Aumento dello spessore della parete superiore al 100% del lume vasale 0 3 trapianto singolo 4 6 doppio trapianto > 7 non idoneo
Prospective age-matching in elderly kidney transplant recipients. A 5 years analysis of the Eurotransplant Senior Program.. Frei U, Noeldeke J, Machold-Fabrizii V, et al. Am J Transplant 2008;8:50-57 1999 2004 D > 60 aa R > 60 aa 5-10 % Rigetto acuto Ridotto t. ischemia fredda Perdita funzionalità organo 29,7 vs 36,2 Sopravvivenza organo Sopravvivenza paziente = D standard
Early experience with dual kidney transplantation in adults using expanded donor criteria Remuzzi G, Grinyò J, Ruggenenti P et al J Am Soc Neprhol 1999;10:2591-8 Funzionalità Complicanze chirurgiche = SKD standard Rigetto Long term outcome of renal transplantation from older donors OUTCOME = VASCULOPATIA Remuzzi G, Cravedi P, Perna A, et al. N Engl J Med.2006;354:343-52
PROTOCOLLO SULLO SCAMBIO DI FEGATI PER TRAPIANTI URGENTI E RESTITUZIONI. (Centro Nazionale Trapianti - 23 gennaio 2006) Caratteristiche dei donatori marginali (Rossi): fegati di donatori positivi per infezioni virali (HBV-HCV) fegati con elevato grado di steatosi fegati di donatori con sospetta diagnosi di neoplasia fegati con fattori di rischio per malattie trasmissibili fegati da donatori anziani fegati di donatori con Na > 160
1998 2003 D 80 aa vs D < 40 aa Rigetto 48,2% vs 14,3% Ridotta sopravvivenza del pz
Extended criteria in lung transplantation: impact on organ allocation Botha P, Trivedi D,Weir CT et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2006;131:1154-60 201 Trapianti 41,3 % donatori marginali Complicanze D marginale D standard Disfunzione primaria 43,9% 27,4 % Morte organo 15,7% 5,1 % Morte paziente 17% 2,7 %
"Lung Transplantation from donors outside standard acceptability criteria-are they really marginal?". Transplant Int 2014 Jul 29 Zych B, Saez DG, Sabashnikov A et al. PaO 2 con FiO 2 100%
DONATORE VIVENTE DONATORE VIVENTE
Donatore vivente La donazione da vivente deve avere carattere aggiuntivo e non sostituivo della donazione da cadavere
Legislazione donatore vivente Legge del 26/06/1967 n. 458 Parere CNB Il problema bioetico del trapianto di rene da vivente non consanguineo 1997 Legge del 16/12/1999 n. 483 Linee guida CNT del 10/08/2001 Conferenza Stato Regioni del 31/01/2002 CNT Protocollo trapianto di rene da vivente in modalita incrociata del 20/11/2006 Decreto ministero salute del 16/04/2010 n. 116 Parere CNB la donazione da vivo del rene a persone sconosciute del 23/04/2010 Parere CSS del 4/05/2010 Legge del 19/09/2012 n.167 R R F/R R R C O DV S S DV
Legge del 26 giugno 1967 n.458 Eccezione art.5 codice civile Gli atti di disposizione del proprio corpo sono vietati quando cagionino una diminuzione permanente dell integrità fisica Potenziali donatori: genitori figli maggiorenni fratelli estranei (se non consanguinei o non idonei)
Criteri d idoneità Maggiore età Capacità d intendere e di volere Limiti del trapianto Conseguenze per il donatore Caratteri della donazione (libera, spontanea, gratuita, revocabile) stato di necessità
01/01/2001 REGISTRO NAZIONALE PER I TRAPIANTI DA DONATORE VIVENTE
Vantaggi Miglior compatibilità Ridotti tempi d attesa Scelta del timing chirurgico ideale per il ricevente Non alterazioni da conservazione dell organo MIGLIOR RIUSCITA
NAZIONE DONAZIONI DA VIVENTE FRANCIA 4,8% GERMANIA 20,2 % INGHILTERRA / IRLANDA 22,5 % SVIZZERA 35 % USA 40 % ITALIA 10 %
Cosa si può donare
Cosa si potrà donare (Legge del 19 settembre 2012 n.167)
ATTIVITA TRAPIANTO DI FEGATO DA VIVENTE DAL 1 GENNAIO 2001 AL 1 GIUGNO 2013 (Tot. 297) CONSANGUINEO % Figlio/a 52,5 Fratello/sorella 14,5 Madre 7,7 Padre 6,7 Fratello/sorella non germano 3,0 Altro 1,3 Gemello/a 0,7 86,5% NON CONSANGUINEO % Moglie/marito 8,8 Conoscente 2,0 Tx domino 1,0 Affine 1,0 Convivente 0,7 13,5%
% DONAZIONI ETA RICEVENTE
Sopravvivenza organo ( a 1 anno) 79.9 % Sopravvivenza paziente (a 1 anno) 85.2 %
VALUTAZIONE ATTIVITA TRAPIANTO DI RENE DA VIVENTE DAL 1 GENNAIO 2001 AL 1 GIUGNO 2013 (Tot. 1877) CONSANGUINEO % Madre 34,2 Fratello/sorella 15,7 Padre 13,6 Fratello/sorella non germano 2,6 Altro 1,6 Figlio/a 0,6 Gemello/a 0,4 68,7 % NON CONSANGUINEO % Moglie/marito 27,8 Affine 1,4 Convivente 0,7 Crossover 0,7 Conoscente 0,6 nd 0,1 31,3 %
% DONAZIONI ETA RICEVENTE
Donatore vivente consanguineo/emotivamente legato 1967 1997 Donazione cross over 2006 Donazione samaritana 2010
Donazione crossover è la modalità di trapianto messa in atto tra coppie di consanguinei o di soggetti emozionalmente relati i cui donatori e riceventi, tra loro sconosciuti ma biologicamente compatibili, s incrociano qualora ciascuna coppia risulti incompatibile biologicamente per le procedure standard di trapianto tra viventi 20.11.2006
Febbraio 2010 Due cittadini veneti ed uno piemontese mettono a disposizione un loro rene per riceventi ignoti, gratuitamente, in quanto sostenitori del valore della solidarietà umana. DONAZIONE SAMARITANA
Donazione samaritana donatore che per spirito di liberalità e gratuità offre un proprio organo in mancanza di un ricevente identificato
Parere Presidenza del Consiglio dei Ministri 23/04/2010 CNB Movente solidaristico Stesso rischio per donatore samaritano e donatore consanguineo (Consenso informato) Tutela dell anonimato, gratuità, trasparenza, equità, sicurezza e qualità della donazione Commissione terza Registro riservato
Parere Presidenza del Consiglio dei Ministri 04/05/2010 CNB Primi 10 pazienti in un programma nazionale CNT con aggiornamento annuo Donazione samaritana preferenziale per cross over Precedenza alla provenienza regionale
DONATORE A CUORE FERMO DONATORE A CUORE FERMO
Classificazione di Maastricht 1994 CLASSE NHBD STATO I Deceduti all arrivo in ospedale II Rianimati senza successo Europa III ACC atteso dopo stop terapie USA IV ACC in soggetto in ME Giappone Non controllati Controllati V ACC non atteso in T.I. Spagna VI ACC in ECMO Pavia
Criteri di ammissibilità ACC in presenza di testimoni (ora dell arresto) No responder a RCP ACLS (< 120 min) Inizio della RCP < 6 15 min Età 15 50 aa ( 51 65 aa da valutare) Arrivo in ospedale < 90 min dall ACC Peso > 40 Kg Familiari disponibili Non controindicazioni assolute alla donazione
Manuela NHBD Pati PROGRAMMA ALBA Pavia 2007 A.O. San Camillo 2012
NHBD Soggetto in ACCI < 15 min Manovre RCP senza esito Certificato di morte con criteri cardiorespiratori (ECG 20 min) Incannulazione chirurgica di arterie e vene femorali (dopo diagnosi di morte) ECMO (dopo il consenso)
Cosa si può donare Reni Fegato Polmoni
DONATORE STRANIERO DONATORE STRANIERO
Il donatore straniero
Sistema ABO Genotipo Fenotipo Presenza anticorpi naturali OO O Anti-A, -B AA o AO A Anti-B BB o BO B Anti-A AB AB Assenti Sistema Maggiore di Istocompatibilità (Human Leukocyte Antigen HLA) Geni del HLA di classe I e II Mismatch Europa >> America
Cultura Lingua Religione Integrazione Posizione sociale
Rischio infettivo Limes 02/09
GRAZIE PER L ATTENZIONE