CIN I : che fare? Paola Garutti Clinica Ostetrica e Ginecologica Azienda Ospedaliera Universitaria Ferrara (Direttore: Prof Alfredo Patella)
Premessa As only a minority of CIN will progress to cervical cancer, and because any kind of invasive treatment is associated with adverse events, good management of CIN is based on a good selection of women who are really in danger of developing cervical cancer and need to be treated, compared with those who are not at risk of cancer and should be protected from over-treatment. Ku Petry 2011
QUESITI di RICERCA When should we treat cervical intraepithelial neoplasia 1? 1. CIN1 should not undergo invasive treatment but for how long? 2. Of course, the few progressing lesions need to be treated and a large number will regress spontaneously, but what should be done with persisting CIN1? 3. Is it cost-efficient to follow these women with intensified screening for many years? 4. What subgroups benefit from invasive treatment and can we apply destructive methods in these women to avoid unnecessary morbidity?
Definizione di CIN 1 Entità clinica-istologica Clinica Neoplasia intraepiteliale cervicale grado 1 sottintende il concetto di evolutività: regressione-persistenza-progressione Istologica Comprende 2 lesioni oggi indistinguibili Displasia lieve Condiloma
Quadro istologico Displasia lieve con coilociti WHO 2003
Incidenza di CIN1 Tra le donne 25-64 anni con Pap test anormale Il 23% ha una CIN 1 15.5% ha una CIN2-3 0.22% ha un AIS 0.63% ha un Ca invasivo Screening RER
Diagnosi di CIN 1 Pap test anormale Colposcopia Biopsia Esame istologico: CIN 1
Definizioni L-SIL = CITOLOGIA CIN 1 = ISTOLOGIA
Pap test e diagnosi definitiva DIAGNOSI DEFINITIVA Neg (+ / istologia) CIN I CIN II-III AIS CA Aden K ASCUS 82 % 13 % 4.7 % 0.2 % 0.2 % AGC 82 % 9 % 7.2 % 0.8 % 1.2 % LSIL 59 % 28 % 12 % 0.2 % 0.0 % HSIL 14 % 16 % 65.1 % 4.6 % 0.3 % CTM 10 % 2 % 41.2 % 41.2 % 5.9 % Screening RER
Caratteristiche 1. Certezza della diagnosi colposcopica? 2. Riproducibilità della diagnosi istologica? 3. Storia naturale?
1- Diagnosi colposcopica Corrispondenza tra Biopsia ed Escissione Biopsia mirata CIN 1 Escissione CIN2-3 23-55% Massad et al.1996, Screening RER
Correlazione biopsia-escissione Biopsia CIN 1 274 donne Escissione con Ansa - 11.7% Negative - 72% CIN 1-10.6% CIN 2-5.8% CIN 3-0 Ca P.Garutti La colposcopia in Italia 2010
2-Riproducibilità della diagnosi istologica di CIN1 Variabilità intra-observer e inter-observer dell esame istologico di biopsie CIN 1 sembra legata alle similitudini con una serie di quadri ad esempio la metaplasia squamosa immatura, l atrofia e la flogosi
a - Variabilità intra-observer e inter-observer dell esame istologico di biopsie CIN 1 studio ALTS 2001 43% diagnosi confermata 41% diagnosi downgraded a normale 13% diagnosi upgraded a CIN2 e 3
b - Variabilità inter-observer dell esame istologico di CIN 1 studio NTCC 2009 K 0.33 ( 95% IC)
3-Storia naturale di CIN 1 Regressione 60-70 % In 6-14 mesi 70-80% Persistenza 15 % Dopo 2 anni un altro 20% Progressione In 2-5 anni 60-80% a CIN 2-3 1,9-13 % età < 25 >90% a Carcinoma invasivo < 1 % European guidelines for quality assurance in carvical cancer screening 2008- Ostor 1993-Melnikov1998,Bansal 2008,Chen 2010, Petry 2011
CIN 1 e HPV La maggior parte delle CIN 1 è l espressione morfologica di una infezione virale benigna che utilizza il sistema cellulare solo per replicarsi e sono destinate a regredire spontaneamente. MartinC Best Pract Res Clin Ob-Gyn 2011
CIN 1 e HPV alto rischio CIN 1 HPV alto rischio positivi Frequenza > 30% Regressione in 4 aa 70% F Sopracordevole-la colposcopia in italia 2006
Considerazioni l aspetto morfologico della CIN 1 e la positività di HPV DNA test non danno indicazioni sulla evolutività della lesione La CIN 1 è una lesione a bassissimo rischio di progressione, ovvero non è una vera lesione precancerosa Anche le CIN 1 persistenti sono destinate a regredire spontaneamente Frequente soprattutto in donne giovani È facile creare over-treatment e follow-up troppo intensivi Possibile rischio di non trattare CIN di alto grado non riconosciute
Basso rischio progressione < 1% di ca Rischio di CIN 2+ misconosciuto
CIN 1 : CONFRONTO TRA DUE STRATEGIE ATTESA TRATTAMENTO Vantaggi Trattare solo le persistenti e le HCIN Svantaggi Ansia di attesa Non compliance Vantaggi Trattamento immediato CIN 2-3 misconosciute Svantaggi Over-treatment Sanguinamento Infezioni pelviche Stenosi cervicale Rischi su fertilità e Outcome ostetrico futuro Elit L 2011Cancer
Elit L. RCT Expectant Management Versus Immediate treatment for low Grade Cervical Intraepithelial Neoplasia. Cancer 2011 Trattamento immediato CIN 1 Osservazione 209 178 (25% negativi) 18% HCIN 205 A 18 mesi 3 HCIN (1.8%) Rischio di progressione simile Regressione spontanea alta Scarsa compliance A 18 mesi 9 HCIN (4.4%)
CIN 1: che fare? Qualità e monitoraggio Linee guida e Protocolli Ricerca
CIN 1 Linee guida Commissione europea 2008 Società americana di colposcopia 2006-9 Società italiana di colposcopia 2006 Protocolli Screening RER 2008
CIN 1 : Linee guida europee 2008 Colposcopia soddisfacente Follow-up citologico 12 e 24 mesi HPV test a 12 mesi Trattamento Colposcopia non soddisfacente Trattamento con escissione Se persiste trattamento NO! : see and treat, terapia distruttiva, isterectomia, terapie mediche locali
CIN 1 : Linee guida americane 2006-9 ASC-US, ASC-H, LSIL Follow-up citologico 6 e 12 mesi Se persiste a 24 mesi =trattamento HPV test a 12 mesi Trattamento se GSC non visibile, CIN 1 endocervicale, pregresso CIN HSIL, AGC-NOS Escissione diagnostica se GSC non visibile Follow-up citologia+colposcopia a 6 e 12 mesi (GSC visibile, endocervice negativa). Escissione se HSIL AGC persistente No see and treat, no terapia distruttiva se gsc non visibile, no isterectomia, no terapie mediche
CIN 1 : Linee guida SICPCV 2006 Colposcopia soddisfacente Follow-up donne < 35 anni A 12 e 24 mesi Trattamento > 35 anni Colposcopia insoddisfacente Trattamento escissionale
Follow-up Protocollo screening RER CIN 1 25-64 anni Citologia (+ - colposcopia) a 6 e 12 mesi trattamento se CIN1 persiste a 12 mesi Trattamento Poco appropriato se GSC visibile Escissionale preferito Fw post-terapia: dopo 12 mesi controllo citologico (+- colposcopia) e poi screening RER 2008
Adolescenti (< =21 aa) ASCCP 2009
Dopo 6 mesi
CONCLUSIONI CIN 1 Atteggiamento di attesa Diagnosi corretta Garanzia di Follow up
Quando il trattamento chirurgico? Variabili di cui il clinico può tenere conto nella gestione del singolo caso: Età maggiore (35-50?) Immuno-competenza Fumo Estensione lesione e sede endocervicale (GSC non visibile) Lesione istologica persistente > 2 anni Citologia iniziale significativa Non certezza della diagnosi istologica Manca la garanzia di adesione al FW Manca un sistema di richiamo adeguato SCELTA DELLA PAZIENTE P.Cattani- La colposcopia in Italia 2010
Prospettive future per CIN 1 Biomarkers per standardizzare la diagnosi istologica e ottenere una migliore riproducibilità Biomarkers e HPV genotipo classificare le lesioni in base al rischio di progressione Mirare ad un trattamento individualizzato Chen 2010, Martin 2011
Grazie per l attenzione!