Di nuovo a scuola
Caso n 1 Uomo di 52 anni con anamnesi di cardiomiopatia ischemica e nefropatia cronica si presenta al Pronto Soccorso con nausea, vomito che persistono da parecchi giorni. Lamenta anche una visione alterata per i colori. ECG è:
.. significativo per una tachicardia ventricolare bidirezionale
.. significativo per una tachicardia ventricolare bidirezionale
Duscussione La tachicardia ventricolare bidirezionale è una tachiaritmia che dovrebbe sempre far sospettare la presenza di intossicazione digitalica. Post-potenziali tardivi sono stati implicati nella genesi della TV causata da intossicazione digitalica e in alcuni pazienti senza cardiopatia strutturale. Le aritmie mediate da post-potenziali tardivi sono diverse da quelle indotte da postpotenziali precoci e sembrano determinate da una accumulo ed oscillazioni anormali delle concentrazioni del calcio citosolico
Anomalie della generazione dell impulso PPT Postpotenziali +30 mv PS -90 Subsoglia PPT di soglia
Anomalie della generazione dell impulso Post-potenziali precoci e tardivi Post-potenziali precoci Post-potenziali tardivi Post-potenziali tardivi
Discussione In pazienti con cardiopatia strutturale, la maggior parte delle aritmie ventricolari sintomatiche sono mediate dal meccanismo del rientro e sono di solito stabili (il tempo di conduzione è fisso nel circuito). Invece, l automaticità dimostra un riscaldamento, con accelerazione progressiva nei primi secondi della tachicardia.
Torsioni di punta coppia Lungocorto Continua
Discussione Le torsioni di punta sono scatenate da postpotenziali precoci (ischemia, ipocaliemia, tossicità da farmaci antiritmici) in una situazione di ripolarizzazione tardiva e aumento della dispersione della refrattarietà. Tali aritmie sono bradicardia-dipendenti e tipicamente sono rapide e polimorfe. In questi casi la frequenza rallenta prima della scomparsa spontanea.
Caso n 2 Un uno di 58 anni con anamnesi di ipertensione si presenta al suo medico di famiglia. L ECG di base è significativo di bigeminismo ventricolare. Il paziente è asintomatico.
Quale dei seguenti passi è il più appropriato nell iter diagnostico di questo paziente? Test da sforzo Ecocardiogramma Cateterismo cardiaco Signal-averaged ECG
Discussione Il significato prognostico dei battiti ectopici ventricolari dipende dalla severità della disfunzione ventricolare sinistra. In assenza di cardiopatia strutturale, l ectopia ventricolare asintomatica è benigna, senza documentato rischio di morte improvvisa, anche in presenza di TV. In pazienti con cardiopatia strutturale, tuttavia, l attività ectopica, si accompagna con un maggior rischio di morte improvvisa. Poiché il significato dellìectopia ventricolare dipende dal grado della funzione ventricolare, un test di imaging cardiaco dovrebbe essere parte iniziale della valutazione.
Discussione L ecocardiografia 2D è il test più versatile; fornisce informazioni sulle anomalie della cinetica parietale regionale, sulle lesioni valvolari e sulla frazione di ejezione (FEVS). Anche la ventricolografia scintigrafica da precise informazioni sulla FE e può essere rilevante in pazienti con cardiopatia già ben caratterizzata. L ECG Signal-averaged può essere utile per valutare il rischio in pazienti con cardiopatia nota ed ectopia ventricolare. Non è necessario valutare l ischemia miocardica con test da sforzo o cateterismo cardiaco.
PROMISE (Prospective Randomized Milrinone Survival Evaluation) Aritmie ventricolari nello sompenso cardiaco 1080 patients with HF 54% ischemic cardiomyopathy NYHA class III-IV baseline ambulatory ECGs
PROMISE
Caso n 3 Un uomo di 56 anni, diabetico, iperteso, dislipidemico e con cardiomiopatia ischemica. Classe II New York Heart Association. FEVS (ecocardiogramma recente) del 20%. Alla coronarografia malattia coronarica non critica. ECG eseguito in ambulatorio per visita dal MMG dimostra ritmo sinusale e frequenti battiti prematuri ventricolari.
Quale delle seguenti affermazioni sulla strategia per ridurre il rischio di morte improvvisa in questo paziente è vera? 1. L amiodarone è l unico antiaritmico dimostrato in grado di ridurre un miglioramento della sopravivenza 2. I defibrillatori impiantabili (AICD) dovrebbero essere considerati esclusivamente per pazienti con ridotta FEVS, TV non sostenuta e TV non sostenuta, e TV inducibile non sopprimibile all test elettrofisiologico. 3. Sebbene i beta bloccanti in genere non sopprimano l ectopia di base, chiaramente riducono il rischio di aritmie ventricolari maligne. 4. Gli antiaritmici della classe IC (es. sotalolo) aumentano il rischio di morte cardiaca improvvisa (potenziale effetto proaritmico).
Discussione Il trattamento delle aritmie ventricolari nei pazienti con scompenso cardiaco cronico è particolamente complesso. La presenza di frazione di ejezione ridotta e di ectopia ventricolare aumenta significativamente il rischio di morte improvvisa. Nessuna terapia antiaritmica si è dimostrata efficace nel migliorare la sopravvivenza in questi pazienti. Il miglioramento richiede la terapia con AICD; la soppressione dell ectopia ventricolare con farmaci antiaritmici antiaritmici non previene aritmie minacciose future.
Discussione Pazienti trattati efficacemente con farmaci della classe IC (es.flecainide e propafenone) nello studio CAST (Cardiac Arrhythmia Suppression Trial) avevavo un rischio di morte improvvisa maggiore rispetto al placebo (potenziale proaritmico) L amiodarone sembra avere effetti neutri su mortalità globale e non cardiaca o o CHF-STAT European Myocardial Infarct Amiodarone Trial (EMIAT), su 1.486 IM con FE 40%. Tuttavia, la riduzione del 35% del rischio di morte aritmica nel gruppo amiodarone supporta l uso dell amiodarone in pazienti in cui la terapia antiaritmica sia indicata. L unica indicazione all uso dell amiodarone nei pazienti con scompenso cronico sembra essere la soppressione dei sintomi da extrasistolia frequente e TV nonn sostenuta
SWORD Survival curves for patients on d- sotalol versus placebo
CHF-STAT (Congestive Heart Failure Survival Trial of Antiarrhythmic Therapy) Survival curves on overall mortality for patients on amiodarone versus placebo Circulation 1996;93:2128 2134
CHF-STAT (Congestive Heart Failure Survival Trial of Antiarrhythmic Therapy) Survival without death or hospitalization in patients with nonischemic cardiomyopathy on amiodarone versus placebo Circulation 1996;93:2128 2134
EMIAT (The European Myocardial Infarct Amiodarone Trial) Identification of post AMI patients with potential benefit from prophylactic treatment with amiodarone (n=1486) Eur Heart J 1998; 19: 85 95
CHF-STAT (Congestive Heart Failure Survival Trial of Antiarrhythmic Therapy) Change in ejection fraction (EF) from baseline to 6, 12, and 24 months in patients on amiodarone versus placebo Circulation 1996;93:2128 2134
CHF-STAT (Congestive Heart Failure Survival Trial of Antiarrhythmic Therapy) Time to withdrawal because of intolerable side effects of amiodarone compared with placebo Circulation 1996;93:2128 2134
Discussione Pazienti trattati efficacemente con farmaci della classe IC (es.flecainide e propafenone) nello studio CAST (Cardiac Arrhythmia Suppression Trial) avevavo un rischio di morte improvvisa maggiore rispetto al placebo (potenziale proaritmico) L amiodarone sembra avere effetti neutri su mortalità globale e non cardiaca o o CHF-STAT European Myocardial Infarct Amiodarone Trial (EMIAT), su 1.486 IM con FE 40%. Tuttavia, la riduzione del 35% del rischio di morte aritmica nel gruppo amiodarone supporta l uso dell amiodarone in pazienti in cui la terapia antiaritmica sia indicata. L unica indicazione all uso dell amiodarone nei pazienti con scompenso cronico sembra essere la soppressione dei sintomi da extrasistolia frequente e TV nonn sostenuta
Caso n 4 Un uomo di 68 anni si presenta al Pronto Soccorso dopo un episodio sincopale comparso mentre stava facendo la spesa al supermercato. Secono i familiari, è caduto frontalmente procurandosi un importante trauma facciale. Vengono riferite numerose contrazioni cloniche, senza incontinenza vescicale o intestinale. Secondo il paziente non vi sono stati sintomi o palpitazioni premonitori. L episodio è durato circa 1 minuto, con successiva ripresa spontanea della coscienza. Non vi erano precedenti anamnestici di sincope o palpitazioni.
Per questo paziente quale delle seguenti affermazioni sulla sincope e aritmie ventricolari è vera? 1. Un risultato negativo all ECG signalaveraged in genere preclude test più invasivi 2. I movimenti tonico-clonici possono essere presenti nella sincope mediata da TV in conseguenza della ipoperfusione cerebrale 3. La confusione al recupero suggerisce un evento aritmico piuttosto che un episodio epilettico 4. L assenza di una frequenza rapida durante l episodio esclude la diagnosidi TV
Discussione L insorgenza della sincope mediata da TV è in genere improvvisa, con un breve prodromo di vertigine o senza sintomi premonitori. L assenza di una tachicardia non esclude la diagnosi, poiché solo il 60% dei pazienti con TV sostenuta documentata lamenta tale sintomo. La durata dello stato di incoscienza è breve (raramente supera parecchi minuti). A causa dell insorgenza repentina, lesioni traumatiche sono frequenti. Movimenti spontanei durante la sincope spesso causano confusioni ed errori diagnostici. La ipoperfusione cerebrale di ogni origine, inclusa la TV, può produrre uno o più contrazioni cloniche degli arti.
Discussione Tuttavia gli episodi sincopali differiscono dall attività epilettica per molti aspetti: o I movimenti negli episodi sincopali non sono reciprocanti (tonico-clonici) e durano molto meno e l incontinenza è rara Le informazioni sulle condizioni del paziente dopo il risveglio sono utili. I pazienti tipicamente recuperano rapidamente da una sincope mediata da TV. Una confusione postictale che permanga più di 5 min suggerisce epilessia piuttosto che causa aritmica. Malessere, nausea e debolezza residua persistente sono caratteristici di svenimento da sindrome vasodepressiva piuttosto che aritmica. L ECG signal-averaged ha un ruolo limitato ma è importante nella valutazione dei pazienti con sincope ed aritmie ventricolari (accuratezza predittiva positiva scarsa, negativa elevata).
Frequenza di aritmie ventricolari in pazienti con miocardiopatia ischemica ed AICD J Am Coll Cardiol 2004;43:2293 9
Frequenza di aritmie ventricolari in pazienti con miocardiopatia ischemica ed AICD N di episodi Uomini Donne J Am Coll Cardiol 2004;43:2293 9