WWW.FISIOKINESITERAPIA.BIZ Embolia Polmonare: Diagnosi e Terapia
Paradigma Prevenire è meglio che curare!!!
L'embolia polmonare (EP), cioè la presenza di un trombo a livello dei vasi sanguigni del polmone, è una condizione comune e potenzialmente letale. Rappresenta la più frequente causa di morte nei pazienti ospedalizzati. E' stato calcolato che un paziente ogni 1000 ricoverati in ospedale sviluppa un'embolia polmonare, 65000 pazienti anno in Italia. I pazienti con embolia polmonare non trattata presentano un rischio di morte estremamente elevato. La mortalità globale dei pazienti con embolia polmonare è del 30%. Un appropriato trattamento, iniziato tempestivamente, riduce la mortalità al 2-8%.
L' embolo polmonare è costituito da un coagulo ematico che in oltre il 95% dei casi si stacca da un trombo rosso a superficie liscia di una trombosi venosa profonda (TVP) delle vene al di sopra del ginocchio(poplitee, femorali, iliache) o da un trombo più distale non trattato, estesosi prossimalmente.
Prevenzione del tromboembolismo venoso Chirurgia generale Artroprotesi UFH,5000 UI due volte al dì Enoxaparin, 40mg al dì SC Dalteparin 2500-5000UI al dì SC Enoxaparin 30mg due volte al dì SC Protesi ginocchio Neurochirurgia Trauma Chirurgia toracica BAC non complicato Condizioni mediche con ospedalizzazione Ricovero in Terapia Intensiva Gravidanza ( storia di TVP o EP) Enoxaparin 30mg due volte al dì SC Compressione graduale UFH 5000 UI due volte al dì Enoxaparin 30 mg due volte al dì SC Compressione graduale UFH 5000 UI tre volte al dì Compressione graduale UFH 5000 UI 2-3 volte al dì UHF 5000 UI 2-3 volte al dì Dalteparina 5000 UI /die UHF 5000 UI 2-3 volte al dì Dalteparina 5000 UI al dì SC Enoxaparin 40 mg al dì SC
Rischio moderato di TVP (5-40%) Chirurgia generale in pazienti di età > 40 anni Chirurgia generale in pazienti con: marcata obesità, prolungata immobilizzazione, pregressa trombosi venosa profonda o embolia polmonare, insufficienza cardiaca o respiratoria Chirurgia ginecologica o urologica in assenza di neoplasie Neurochirurgia Rischio elevato di TVP (40-60%) Chirurgia radicale della pelvi Chirurgia dell anca e del ginocchio
Prevalenza di fattori predisponenti a TVP ed Embolia polmonare in pazienti di età superiore a 65 anni. TVP (n = 8.923) Embolia polmonare Neoplasie 19% 17% Scompenso cardiaco 14% 26% BOC 18% 34% Stroke 6% 8% Fratture 4% 6% Infarto miocardico 2% 8% Chirurgia 12% 22%
Fattori di rischio acquisiti per la trombosi venosa profonda e la tromboembolia polmonare: Sesso femminile Età > 40 anni Obesità Fumo Fratture o traumi degli arti inferiori, anca, pelvi Chirurgia (ortopedica, ginecologica, urologica, generale dell' addome) Neoplasie (polmonari, gastrointestinali, pancreatiche, genitourinarie) Gravidanza, postpartum Contraccettivi orali Varici venose degli arti inferiori con insufficienza venosa cronica Immobilizzazioni prolungate Pregressa trombosi venosa profonda con tromboembolia polmonare (TEP) Malattie mieloproliferative: policitemia vera, trombocitemia essenziale Emoglobinuria parossistica notturna Diabete mellito Collagenopatie
Fattori di rischio congeniti per la TVP (trombofilia) e la TEP: Deficit di antitrombina III Deficit di proteina C Deficit di proteina S Resistenza alla proteina C attivata (mutazione del fattore V) Deficit del cofattore eparinico II Omocistinuria Cause di TEP da " tromboemboli " delle sezioni destre del cuore o del sistema cavale superiore: Mixoma dell' atrio destro Infarto acuto del ventricolo destro con trombosi parietale Fibrillazione atriale Cateteri di pace-maker Endocardite batterica acuta della tricuspide Cateteri venosi centrali a lunga permanenza per nutrizione parenterale o chemioterapia
TRATTAMENTO DELLA TROMBOEMBOLIA POLMONARE Maschera facciale con sistema Venturi per erogare alte frazioni inspiratorie di ossigeno. Morfina per alleviare i dolori toracici, la dispnea e la grave apprensione del paziente, 5 mg nel deltoide ripetibili (dose totale 10 mg). Controindicata se la PAS < 100 mmhg. Bicarbonati e.v. nell' acidosi metabolica grave (ph < 7,10). Antibiotici nell' infarto polmonare come profilassi di una possibile infezione della zona necrotica.
TRATTAMENTO DELLA TROMBOEMBOLIA POLMONARE Eparina sodica, somministrata precocemente nel sospetto di TEP in attesa della conferma diagnostica per prevenire l' estensione dei trombi e proteggere il paziente dalle recidive di embolia, 5.000 U.I. (forma submassiva) o 10.000 U.I. (forma massiva) e.v. in bolo seguite rispettivamente dall' infusione e.v. di 1.000-1500 U.I./ora. Controllare l'aptt 6 ore dopo il bolo ed ogni 6 ore portandolo su valori di 1.5-2.5 volte il basale. Alla conferma diagnostica, dopo 24 ore di infusione eparinica, si embrica il Warfarin, 10 mg per os per 2-4 giorni, aggiustare la dose fino a che l' INR sia stabilmente su valori di 2-3 e sospendere l'eparina. Il trattamento con dicumarolici va continuato per 3-6 mesi per ridurre significativamente il rischio di recidiva tromboembolica. Se viene posta indicazione al trattamento trombolitico questo potrà essere iniziato dopo sospensione dell' infusione eparinica appena l' aptt sia rientrato nel range di normalità.
Controindicazioni/precauzioni per la terapia eparinica Ipersensibilità all eparina Emorragia in atto Severa trombocitopenia Aneurismi dissecanti Emofilia Presenza di catetere epidurale Endocardite batterica Ipertensione arteriosa non controllata
Passaggio agli AO terapia eparinica sospensione dopo 24 h 4-5 gg Haemostasis 1998 Warfarin INR 2.0 5-10 mg terapia anticoagulante orale
Inizio della TAO Non consigliate elevate dosi da carico (20-40 mg di warfarin) Possono provocare necrosi cutanee soprattutto in pazienti con deficit di proteina C e S Si inizia in generale con 5 (meglio) - 10 mg di warfarin o 2 (meglio) 4 mg di acenocumarolo Guida alla terapia con anticoagulanti orali Raccomandazioni FCSA 2002
Trombolisi (embolectomia medica), indicazioni: 1. Diagnosi certa 2. Pazienti con TEP massiva e compromissione emodinamica (ipotensione arteriosa sistemica persistente, shock circolatorio) 3. Pazienti con TVP estesa dell' asse venoso femoro-iliaco.
Randomized Clinical Trials Comparing Thrombolysis and Heparina Therapy Study Pat. Treat. Death(%) Recurrent PE(%) UPET(1970) 78 Heparin 8.9% 19% 82 Urokinse 7.3% 12% PIOPED(1990) 4 Heparin 0 NA 9 rtpa 11.1% Levine(1990) 25 Heparin 0 0 33 rtpa 3% 0 PAIMS(1992) 16 Heparin 6.3% 18.8% 20 rtpa 10% 5% Goldhaber(1993) 55 Heparin 3.6% 9.1% 46 rtpa 0 0
A)Urokinasi per via sistemica: 4.400 U.I./Kg e.v. in 10 minuti seguite da 4.400 U.I./Kg/ora per 12-24 ore. B) Urokinasi per infusione locale attraverso il catetere usato per l'angiografia polmonare: 300.000-1.000.000 U.I. in 5 minuti-2 ore; contestualmente al trattamento fibrinolitico locale è possibile la frammentazione meccanica del trombo col catetere angiografico. La ricanalizzazione meccanica transcatetere ha scarsa efficacia negli emboli non recenti (> 72 ore) che vanno incontro ad organizzazione fibrotica.
C) rt-pa per via sistemica (maggiore rapidità d' azione trombolitica): 100 mg e.v. in 2 ore (10 mg e.v. in bolo in 2 minuti seguiti da 50 mg nella prima ora e 40 mg nella seconda ora). L'efficacia della trombolisi è massima a 48 ore dall' evento acuto ma è ancora utile fino a 7-10 giorni di distanza. Entro 5-6 ore dall'inizio del trattamento trombolitico ed ogni 6 ore si controllano: PT, aptt, TT, fibrinogeno, (FDP), (plasminogeno), (Hb/Ht/piastrine/ABO/Rh), PA, FC, presenza di ematuria o sanguinamento dai cateteri o dai punti di iniezione. Se la trombolisi è corretta ed efficace, l' aptt ed il TT devono attestarsi su un valore doppio del rispettivo valore basale, il fibrinogeno deve scendere di circa il 75% dai valori iniziali e comunque non al di sotto di 80-110 mg/dl. Al termine del trattamento trombolitico dopo valutazione dei parametri coagulativi, segue l'eparina sodica in infusione e.v. al dosaggio di 1.000 U.I./ora, poi embricata col warfarin.
Controindicazioni alla Trombolisi ASSOLUTE Emorragia interna in atto Storia di emorragia intracranica Neoplasia cerebrale Diatesi emorragca RELATIVE Interventi chirurgici < 10 giorni Trauma importante < 15 giorni Ipertensione grave non controllata (>180/110) TAP<50% - Piastrine < 100.000 Gravidanza Retinopatia diabetica Endocardite batterica
Embolia Polmonare: Valutazione efficacia della Trombolisi rispetto ad Eparina (dalla letteratura) Rapido miglioramento del quadro clinico dopo trombolisi Funzione Ventricolare destra Riduzione DTD VD (P<0.005) Migliore cinesi parietale a 24 h (39% TL 17% E) Perfusione polmonare 14% TL 1.5% E Riduzione della PAP media ( 6 h dopo r-tpa) Ridotte drasticamente recidive ( a favore di r-tpa: p < 0.006)
Terapie alternative In caso di controindicazioni assolute alla trombolisi Embolectomia chirurgica (previo documentazione del trombo con angiografia polmonare ecografiatee), praticata raramente, con alto rischio di mortalità operatoria(20-50%) Embolectomia meccanica con catetere in arteria polmonare:eseguibile per via percutanea con dispositivi che funzionano mediante : aspirazione;frammentazione;reolisi con rimozione se non esistono controindicazione,questa metodica può essere utilizzata in associazione alla trombolisi per aumentarne l efficacia
Interruzione della vena cava inferiore Con questo termine si intendono quelle procedure strumentali che consentono il posizionamento di filtri cavali per via percutanea di tipo permanente o temporaneo.
Indicazioni: 1.controindicazioni all uso di anticoagulanti 2.fallimento di terapia anticoagulante 3.profilassi nei pazienti ad alto rischio 4.documentazione clinica di TVP con trombo flottante in atto in pazienti candidati ad intervento chirurgico non differibile Controindicazioni: 1.grave coagulopatia con predisposizione all emorragia 2.trombo ostruente la via di inserimento disponibile 3.rifiuto da parte del paziente Attualmente sono disponibili numerosi nuovi modelli ( Bird s Nest, Vena-Tech, Simon nitinol ) innovativi per la presenza di introduttori a guaina molto piccola con facilità di inserimento, accresciuta efficienza filtrante e possibilità di agevole rimozione.
Profilassi delle recidive
Studio PREVENT PREVENT investigators - NEJM Agosto 2003. Valutazione dell efficacia del Warfarin a basso dosaggio nella profilassi della TVP e dell EP Warfarin x 6.5 mesi (INR 2-3) Warfarin(INR:2-3) Warfarin(INR:1.5-2) TEV ricorrente 369 Basso dosaggio 16(1.9%/year) 369 Dosaggio convenzionale 6(0.7%/year) Emorragie maggiori Morti 9(1.1%/year) 16(1.9%/year) 8(0.9%/year) 8(0.9%/year Evidenza di maggior efficacia del trattamento convenzionale (INR:2-5)
Warfarin Optimal Duration Italian Trial G. Agnelli,P.Prandoni et al.- Annals of Internal Medicine July 2003
Recurrences of Thromboembolic Events accordig to Treatment Group Event Discontinuation of OAT(n:161) Continuation of OAT(n:165) Deep venous thrombosis Pulmonary embolism Fatal Non fatal Deep venous thrombosis and pulmonary embolism Total Idiopathic recurrences 7(3) 7 0 7(4) 4(4) 18(11) 15(11) 7(6) 5 2(1) 3(2) 3(2) 15(11) 13(9) In parentheses patients with idophatic pulmonary embolism
Adverse Outcomes according to Treatment Group Outcome Discontinuation of OAT (161) Continuation of OAT (165) n(%) Recurrent venous thromboembolism Death Major bleeding At least one adverse events 18(11.2%) 7(4.2%) 1 24(14.9%) 15(9.1%) 12(7.5%) 3 27(16.5%)
Adverse Outcomes according to initial Event and treatment group Idiopathic PE Transient Risk Factors for PE Anticoagulant Withdrawal Extended treatment Total Anticoagulant Withdrawal Extended treatment Total n n(%) n n(%) Venous 11 11 22(12.1%) 7 4 11(7.6%) thromboembolism Death 7 8 15(8.3%) 0 4 4(2.8%) Major bleeding 1 2 3 0 1 1 At least one adverse event 17 19 36(19.9%) 7 8 15(10.3%)
METHRO II 1876 pazienti - Trattamento per 8-11 giorni Melagatran SC Dalteparina p H376/95 OS Totale TEV 15.1% 28.2% <0.0001 TVP/EP 2.5% 6.5% <0.023 Totale TEV 11.9% 25.5% <0.0001 Artroprotesi Totale TEV 22% 33.7% 0.0014 Protesi ginocchio Incidenza di eventi emorragici non statisticamente significativa tra i due gruppi TEV: tromboembolismo venoso TVP:Trombosi venosa profonda- EP:Embolia polmonare Bengt Eriksson International Congress on Thrombosis Porto 2000
Studio THRIVE Treatment THRombin Inhibitor in Venous thromboembolism 2.489 pazienti con TVP in fase acuta ( 37% con EP) Ximelagatran(Exanta) 36mg bis/die per 6 mesi vs Enoxaparina 1 mg/die s.c. per 5 gg seguita da Warfarin (INR:2-3) per 6 mesi Ximelagatran Enoxaparina/Warfarin TVP ricorrente 26 24 Sanguinamenti maggiori Mortalità per Tutte le cause 14 28 25 42 XIX Congress of International Society on Thrombosis and Haemostasis 2003
CONCLUSIONI L Embolia Polmonare è gravata da una alta mortalità La gravità del quadro clinico è determinante nella scelta dell approccio terapeutico La terapia trombolitica quando non controindicata rappresenta il golden standard dei quadri di EP massiva Dove esiste una controindicazione alla trombolisi è possibile intervenire con metodiche più aggressive Particolare attenzione va posta alla profilassi delle recidive Ancora oggi la TAO con INR 2-3, per almeno 6 mesi rappresenta il golden standard nella prevenzione delle recidive di EP