Terapia acuta e di lunga durata della tromboembolia venosa

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1 Terapia acuta e di lunga durata della tromboembolia venosa Gualtiero Palareti U.O. di Angiologia e Malattie della Coagulazione Marino Golinelli Policlinico S. Orsola-Malpighi Bologna

2 Farmaci anticoagulanti ad azione immediata QUANDO Appena fatta la diagnosi di TVP/EP Anche in attesa di diagnosi se alta probabilità clinica Dopo aver escluso controindicazioni assolute agli anticoagulanti

3 Controindicazioni assolute agli anticoagulanti Grave emorragia in atto Recente intervento neurochirurgico o recente emorragia del SNC Grave diatesi emorragica congenita o acquisita Necessità di urgente chirurgia o manovra invasiva

4 Indicazioni dei filtri cavali (7 ACCP) Raccomandazione contro l uso routinario di filtri in aggiunta alla T. anticoagulante (grado 1A ACCP) Indicazioni considerate assolute - Controindicazioni alla T. anticoagulante con TEV recente (grado 2C ACCP) - Complicanze della T. anticoagulante in paz con TEV recente (grado 2C ACCP) - Recidiva di TEV in T. anticoagulante ben condotta (grado 2C ACCP) Raccomandata la ripresa appena possibile della T. anticoagulante

5 Altre indicazioni ai filtri cavali Ipertensione polmonare con recidive croniche di EP Embolectomia o endoarteriectomia per ipertensione polmonare Labile compenso cardio-respiratorio in presenza di TVP prossimale e pregresse EP Profilassi perioperatoria in paz ad altissimo rischio (?)

6 Farmaci anticoagulanti ad azione immediata QUALI EBPM (1 scelta) Fondaparinux ENF se: - IR (< 30ml clearence creatinina) - previste prossime manovre invasive o chir. - possibile trombolisi Lepirudina o Argatroban (se HIT)

7 Limiti dell ENF nella terapia della TVP Possibili errori e laborioso controllo di lab. Infusione e.v. continua meglio di s.c. 60% di paz. iper- o ipo-scoagulati dopo 24 h (Anman, Circulation 1996) 4% di emorragie maggiori durante infusione (Zidane, Arch Intern Med 2000)

8 ENF o EBPM 16 rassegne sistematiche di studi randomizzati (4 per EP) EBPM= Non differenze per recidive Meno emorragie > sopravvivenza (in 9 su 10 studi) Uguale efficacia per EP < HIT < Costi e migliore costo/efficacia

9 Terapia della TVP EBPM s.c., 100 UI / kg / 12 ore per almeno 5 giorni In alternativa (paziente da monitorare, ins. renale) ENF e.v (bolo 5000 UI seguito da infusione continua per mantenere APTT ) Sospendere ENF o EBPM dopo almeno 2 gg con INR > 2.0 (range terapeutico = )

10 Condizioni a maggior rischio emorragico durante terapia eparinica della TEV età > 60 anni (specie femmine) Insuff. renale severe patologie intercorrenti di altra natura recenti interventi chirurgici o traumi; alcoolismo storia di ulcera peptica e/o di emorragia gastro-digestiva o genitourinaria affezioni predisponenti ad emorragie conta piastrinica basale < 150x10 9 /L

11 La TEV ha tendenza a recidivare

12 Recurrence after DVT and PE. A population based cohort study. Olmsted County, Minnesota, Missouri inhabitants Heit JA et al. Arch Intern Med 2000.

13 Agnelli et al., NEJM 2001

14 Prandoni et al., Haematologica 2007

15 Rischio di recidiva dipende da (1): Caratteristiche e trattamento efficace del primo episodio - Distanza da inizio episodio - Idiopatico/secondario - Prossimale/Distale isolata - EP o sola TVP - Almeno 3 m. TAO

16 Rischio di recidiva dipende da (2): Caratteristiche intrinseche del paziente - Maschi > Femmine - Tumore (mal. flogistiche croniche) - Trombofilia (congenita o acquisita) - Persistenza di residuo trombotico - D-dimeri alterati dopo sospensione TAO

17 Efficacia/Rischi della TAO Alta efficacia TAO se INR > 2,0 (riduzione del rischio 90%) Emorragie maggiori durante TAO = 1-2% fatali 0,25% (ISCOAT, Lancet 1996)

18 Punti fermi del trattamento

19 TAO 3 mesi se = Raccomandazione (1) TVP distale isolata (idiopatica o secondaria) TEV secondaria a causa rimossa (recidive ~ 4%)

20 Raccomandazione (2) TAO indefinita se = Una TEV secondaria a causa permanente (cancro, sindrome afl) Due o piu eventi

21 Incerta la durata ottimale dell anticoagulazione dopo 1 evento idiopatico

22 Cosa dicono le piu recenti linee-guida

23 ACCP guidelines For patients with unprovoked PE, we recommend VKA for at least 3 months (Grade 1A). We recommend that after 3 months of VKA, all patients should be evaluated for the riskbenefit ratio of longterm therapy (Grade 1C). For patients with a first unprovoked episode of a PE, and in whom risk factors for bleeding are absent and for whom good anticoagulant monitoring is achievable, we recommend longterm treatment (Grade 1A).

24 Raccomandazione (3): TVP e/o EP idiopatica TAO (2-3 INR) per almeno 3 mesi POI Considerare tutti per un trattamento indefinito (da rivalutare periodicamente) - Rischio emorragico individuale - Valutare le preferenze individuali

25 J Thromb Haemost 2007; 5 (12)

26 Possibile strategia per la decisione circa la durata della TAO in paz con EP Identificare soggetti a basso o alto rischio Valutazione clinica Trombofilia (non soddisfacente) Residuo trombotico (non dimostrato per EP) D-dimero

27 Presenza di residuo trombotico e rischio di recidiva

28 Residual vein thrombosis (RVT) and risk of recurrences Piovella et al., Haematologica 2002 Significant association between RVT in follow up (3, 6, 12 months) and recurrences or new thrombosis Prandoni et al., Ann Intern Med recurrences 41 in pts with RVT 17 in pts without RVT Cox proportional hazard model: 2.9 (95%CI ; p=0.001)

29 Residual Venous Thrombosis as a Predictive Factor of Recurrent Venous Thromboembolism Prandoni, Annals Intern Med, recidive N Trombofilia Idiopatica Secondaria CUS NORM TV RESIDUA

30 D-dimeri e durata dell anticoagulazione Chi ha D-dimeri alterati dopo il termine della TAO ha piu rischio di recidiva

31 Cumulative probability of recurrence hazard ratio= 2.45 ( ; p< 0.01) (Palareti et al. T&H 2002)

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33 Summary Pooled analysis of ~1,900 patients with 1 st unprovoked VTE and ~4,500 patient-yrs follow-up Annual risk for recurrent VTE in patients with -ve D-dimer = 3.5% ( ) +ve D-dimer = 8.9% ( )

34 11% 4.4% (Palareti et al., NEJM 2006;335:1780-9)

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36 STUDIO SPONTANEO (No profit) : DULCIS (D-dimer and ULtrasonography in Combination Italian Study) OTTIMIZZAZIONE DELLA DURATA DELLA TERAPIA ANTICOAGULANTE DOPO TROMBOEMBOLIA VENOSA Collaborativo, multicentrico, per il management del trattamento anticoagulante in pazienti con tromboembolie venose Executive Committee Gualtiero Palareti (Bologna), Vittorio Pengo (Padova), Paolo Prandoni (Padova) (per contatti: gualtiero.palareti@unibo.it)

37 Studio DULCIS Studio di coorte e di management: Coorte di pazienti: Con TVP prossimale arti inf e/o EP Idiopatiche o con fattori di rischio favorenti Che abbiano fatto un trattamento anticoagulante per almeno 3 m e non più di 12 m

38 Criteri per il management (I) (prosecuzione/ripresa/cessazione TAO) Screening e misure di sicurezza Screening di tutti i paz cpn TEV trattati per 3-12 m Criteri di esclusione; trattamento breve o indefinito Per i rimanenti applicare misure di sicurezza: - Tutti = CUS, se residuo trombotico >4 mm = ulteriori 6 m poi seguire il percorso dei D-d - EP = ecocardio, se persistente > PA polmonare proseguire TAO indefinitamente

39 Criteri per il management (II) (prosecuzione/ripresa/cessazione TAO) D-d con metodi commerciali e cut-off specifici D-d durante TAO: se > cut-off prosegue TAO D-d dopo 15 o 30 o 60 o 90 gg da sospensione TAO = se > cut-off riprende TAO