Placenta previa La placenta è generalmente inserita nella parte superiore, anteriore o posteriore dell utero. Nel caso di placenta previa l inserimento della placenta è anomalo inserendosi a livello del segmento uterino inferiore, lambendo l orifizio uterino esterno. A seconda della sede di inserzione la placenta previa può essere: - Parziale o incompleta: raggiunge l orifizio uterino esterno senza scavalcarlo, lo ricopre solo parzialmente. - Centrale o totale: la superficie della placenta ricopre tutto l orifizio uterino esterno; è il caso più grave, incompatibile con parto vaginale. - Marginale: il margine placentare si estende al limite dell orifizio uterino interno, lambendolo - Laterale: la superficie placentare raggiunge il segmento uterino inferiore, ma non raggiunge l orifizio uterino interno. La placenta che al termine della gravidanza ha una distanza > 2 cm dall orifizio uterino interno (OUI) non impedisce il parto vaginale, mentre la placenta che raggiunge l OUI impedisce sempre il parto. Tra 0 e 2 cm il parto è a volte ostacolato (placenta previa marginale). Complessivamente la distanza è minore di 2cm nello 0.6% delle gravidanze, con parto cesareo che si effettua nello 0,3% dei casi. Eziopatogenesi L incidenza di placenta previa è maggiore nelle multipare e nelle gravidanze in età avanzata: ciò sembrerebbe concordare con l ipotesi patogenetica che vede come causa della placenta previa una riduzione dell irrorazione della decidua; infatti sembrerebbe che con l avanzare dell età e con la rapida successione delle gravidanze, vengano a determinarsi a livello dell endometrio delle cicatrici dense e ipovascolarizzate che interferiscono con l adeguata vascolarizzazione della decidua. La riduzione della vascolarizzazione per unità di superficie richiederebbe dunque una superficie più ampia, che arrivi fino al segmento uterino inferiore, per assicurarsi lo scambio materno-fetale. Clinica Prima del parto il segno più caratteristico di placenta previa è la presenza di metrorragia, senza dolore, che si manifesta generalmente all esordio del 3 trimestre; l emorragia è improvvisa e raramente grave. Solitamente la perdita di sangue è modesta e spesso si arresta spontaneamente per poi ricomparire eventualmente più tardi, inaspettatamente. L emorragia compare all inizio del 3 trimestre proprio quando il segmento uterino inferiore sta iniziando a formarsi per distensione dell istmo e dilatazione dell orifizio uterino interno; la superficie placentare che è qui impiantata comincia a distaccarsi, non essendo dotata di elementi contrattili o elastici, con conseguente emorragia.
In alcuni casi la sintomatologia può comparire solo intrapartum, all inizio del travaglio di parto o all esordio della fase dilatante; durante le contrazioni uterine si avrebbe infatti spostamento della placenta verso l orifizio uterino interno, con progressivo distacco. Diagnosi La presenza di emorragia, non accompagnata da dolore, nel terzo trimestre di gravidanza, deve fare sempre sorgere il sospetto di placenta previa, se non si ha a disposizione un precedente esame ecografico che chiarisca la posizione della placenta. La diagnosi di certezza è posta attraverso ecografia, che mostra la posizione della placenta. La diagnosi differenziale va posta con il distacco intempestivo di placenta normalmente inserita; in questo caso però si ha profonda dolorabilità a livello uterino, con contrazioni miometriali e talvolta assenza del battito fetale. Altre diagnosi differenziali sono con la presenza di varici nel collo dell utero o nella vagina e con la presenza di neoplasia. In ogni caso normalmente la diagnosi è posta in un indagine pre-clinica che mostra la presenza di inserzione placentare bassa; le placente che sono basse fino agli esami routinari della 20 settimana possono però risalire, spostate passivamente dalla risalita della parete dell utero. Solo una parte dunque delle placente trovate basse alle indagini di routine, darà luogo ad una vera placenta previa. In corso di travaglio la diagnosi potrebbe essere fatta anche con esplorazione vaginale, ma questa è generalmente sconsigliata potendo provocare violenta emorragia. Problematiche cliniche La problematica clinica principale risiede nel fatto che un importante metrorragia pone a rischio di vita la madre e dunque richiederebbe taglio cesareo in urgenza: se l emorragia insorge durante il travaglio ciò non costituisce un problema. Il problema sussiste quando l emorragia severa si ha prima del raggiungimento della maturità fetale; in questo caso è opportuno praticare taglio cesareo indipendentemente dall età gestazionale anche se vi è sospetto di immaturità fetale. La prematurità rappresenta dunque la causa principale di mortalità perinatale nelle gravidanze con placenta previa. Se la metrorragia non è importante, prima delle 34 settimane di gestazione, si può adottare una terapia conservativa, consistente nell ospedalizzazione con attenta sorveglianza della paziente: bisogna in questo caso cercare di evitare sempre la visita ginecologica. In presenza di metrorragia non imponente durante il travaglio di parto e la placenta previa è laterale o marginale, si può tentare di praticare una rottura delle membrane, che favorisca il deflusso del liquido amniotico e l impegno della testa fetale, la quale, esercitando una compressione sulla placenta, può arrestare l emorragia.
Un altra problematica è costituita dal fatto che molte pazienti che hanno subito taglio cesareo per precedente placenta previa mostrano una placenta accreta, cioè una placenta che al momento del secondamento si distacca con difficoltà perché i villi si sono troppo infiltrati nell utero. In particolare il fenomeno può avere diversa gravità definendosi: - Placenta accreta: villi che superano la decidua e arrivano a contatto con il miometrio - Placenta increta: villi che si spingono dentro il miometrio - Placenta percreta: villi che arrivano al peritoneo In questo caso normalmente non vi è una sintomatologia specifica, ma, dopo la nascita del feto, non avviene secondamento spontaneo e, procedendo al secondamento manuale o strumentale, non si trova un piano di clivaggio; tutti i tentativi di distaccare la placenta in questo caso provocheranno emorragia, lacerazione della placenta. Se la perdita ematica persiste e l utero non si contrae efficacemente con farmaci utero tonici, bisogna passare ad interventi di isterectomia, prima che la gravida vada in shock ipovolemico con eventuale sua morte (7% dei casi). Se si riesce a fare diagnosi di placenta accreta prima del parto (ecografia), viene programmato taglio cesareo al termine del quale si esegue isterectomia: se la paziente vuole conservare l utero in corso di taglio cesareo, si può ricorrere ad emostasi delle zone sanguinanti, senza completare il secondamento e lasciando in cavità i frammenti placentare, attendendo l espulsione o l autolisi spontanea; il rischio è di infezione e shock settico. Distacco intempestivo di placenta normalmente inserita (abruptio placentae) Normalmente il distacco della placenta si verifica dopo l espulsione del feto, durante il secondamento. Qualora una placenta normalmente inserita si distacchi parzialmente o totalmente dalla sua sede prima che abbia avuto luogo il parto si parla di distacco intempestivo di placenta: esso può avvenire nel 3 trimestre di gravidanza (distacco prematuro), o durante il travaglio di parto (distacco precoce). L incidenza globale del distacco intempestivo di placenta è attorno allo 0,5-1% delle gravidanze, comparendo nell 80% dei casi prima del travaglio. Questa situazione può presentarsi con tre differenti gradi di gravità (1-lieve, 2- moderato, 3-severo), ma nell 85% dei casi è di grado 1 o 2 (40-45% ciascuno), mentre solo nel 15% dei casi, fortunatamente è di grado severo. Da un punto di vista eziopatogenetico a tutt oggi non si conosce con chiarezza la causa del distacco intempestivo di placenta. Sono stati invocati numerosi fattori di rischio tra cui i più importanti sono: - Ipertensione, pre-eclampsia: l ipertensione arteriosa ed in particolare le brusche variazioni di pressione sembrerebbero fare superare i limiti di distensibilità ed elasticità vasale, con rottura di vasi, emorragia della decidua basale e conseguente formazione di un ematoma. - Trombofilia: anche in questo caso sembrerebbe contribuire all insorgenza di un emorragia a livello utero-placentare - Eventi traumatici - Ritardo di crescita intrauterino - Decompressione dell utero in caso di evacuazione rapida di un polidroamnios
In tutti i casi si ha che il distacco di placenta inizia con un emorragia nel contesto della decidua basale, con formazione di un ematoma: l ematoma crea una cupola ripiena di emazie e fibrina che determina compressione e dunque distruzione del parenchima placentare adiacente. Si distinguono due tipi di lesione: - Ematoma deciduale del fondo: non vi è comunicazione con la camera intervillosa; l emorragia anche se di una certa rilevanza può dunque rimanere trattenuta all interno dell utero, senza metrorragia. Un altra situazione in cui vi può non essere metrorragia è nel distacco intempestivo di placenta in corso di travaglio se la testa fetale, impegnata profondamente, ne previene la fuoriuscita. Infine raramente l ematoma provoca rottura delle membrane con inondamento delle cavità amniotiche e senza che vi sia metrorragia - Ematoma deciduale laterale o marginale: vi è comunicazione attraverso la vena utero-placentare terminale e si ha scollamento al polo inferiore della placenta con metrorragia Le lesioni riscontrabili a livello vascolare sono variabili: frequentemente si osservano arterie uteroplacentari dilatate, trombizzate o addirittura rotte, con comunicazione diretta con l ematoma. Le lesioni riscontrabili a livello dell utero sono dovute a microtrombosi disseminate, per penetrazione in circolo di materiale tromboplastinico proveniente dal distacco. Nei casi più gravi si può avere un quadro massivo si infarcimento trombotico ed emorragico uterina, con espansione sanguigna che dissocia le fibre del miometrio e si porta fino a sotto il peritoneo viscerale: si parla in questo caso di apoplessia uteroplacentare di Couvelaire e questa situazione rispecchia la presenza di una CID, visibile anche a livello di altri organi. Il quadro clinico dipende dall entità del distacco con grading a 3 stadi (lieve, moderato, grave) ed è caratterizzato principalmente da: - Metrorragia dolorosa: la metrorragia è manifesta per lo più nei casi di distacco marginale o di emorragia abbondante; il sangue che fuoriesce è generalmente scuro e l entità della metrorragia, se presente, aumenta con il crescere del grado. Il dolore è quasi sempre presente e vivo, in particolare se l emorragia rimane occulta, la dolorabilità dell utero diviene estrema, dato che il sangue sotto pressione si insinua tra le fibre miometriali dissociandole. - Contrazioni uterine: aumentano con il crescere del grado della patologia, fino a diventare tetaniche nel caso di distacco severo. Ne consegue il dolore e l aumento di consistenza dell utero, che può sembrare ligneo - Compromissione fetale: essa non è presente nei casi lievi. Nei casi moderati si ha sofferenza fetale, fino alla morte fetale, con assenza del battito cardiaco fetale, nei casi gravi - Shock: presente nei casi più gravi e correlato principalmente all ipovolemia dovuta alla perdita ematica. - Alterazioni della coagulazione: una ipofibrinogenemia, accompagnata dalla comparsa in circolo di fattori di degradazione del fibrinogeno, con riduzione dei fattori della coagulazione si ha nel 30% dei casi (moderati e gravi), fino ad una netta CID, con interessamento anche renale e polmonare, nei casi più gravi. Queste alterazioni della coagulazione sembrerebbero derivare dall immissione in circolo di prodotti con attività tromboplastinica La diagnosi è di tipo clinico, poiché l ecografia può essere negativa nel 50% dei casi, con valore diagnostico molto limitato. È necessaria diagnosi differenziale con la presenza di placenta previa (emorragia sempre esterna, no dolore, no contrazioni uterine), rottura dell utero (emorragia+shock+morte del feto). In caso di metrorragia con contrazioni uterine, soprattutto se la placenta non è previa vi deve sempre essere alto indice di sospetto.
Spesso il distacco intempestivo di placenta si presenta come un emergenza chirurgica, che richiede espletamento immediato del parto con taglio cesareo nel 90% dei casi, anche se il feto è già morto; vi deve essere stretto monitoraggio delle condizioni della madre per la possibile comparsa di emorragia o di CID, con somministrazione eventuale di liquidi, di eparina e plasma fresco. Se vi è apoplessia utero-placentare di Couvelaire, questo costituisce quasi sempre un indicazione all isterectomia. Solamente se si tratta di forma non ingravescenti e il feto non ha ancora raggiunto la maturità sufficiente è lecito attendere, sotto stretto monitoraggio delle condizioni materne, quanto fetali. N.B. non bisogna mai sottovalutare le perdite di sangue nel terzo trimestre di gravidanza, perché possono essere il preludio di situazioni gravi. È importante evitare le visite ginecologiche alla donna ed è importante fare diagnosi differenziale attraverso la clinica (presenza o meno di dolore e contrazioni) e l ecografia, che non è troppo specifica per il distacco.