Infezioni nosocomiali e ruolo del Microbiologo nel controllo di tali infezioni

Infezioni nosocomiali e ruolo del Microbiologo nel controllo di tali infezioni

Storia outline Cosa sono le infezioni nosocomiali Quali sono i microorganismi che le provocano Come si acquisiscono La situazione in Italia Strategie di controllo

LE INFEZIONI e MALATTIE Può sembrare strano di dover enunciare come primo requisito di un ospedale quello di non arrecare danno al malato Florence Nightingale (1820-1910) NOSOCOMIALI

LE INFEZIONI e MALATTIE NOSOCOMIALI. Ignaz Philipp Semmelweis ebbe la possibilità di giungere ad un'ipotesi, straordinaria per l'epoca: la febbre puerperale è una malattia che viene trasferita da un corpo all'altro a seguito del contatto che i medici e gli studenti presenti in reparto hanno prima con le donne decedute Era una teoria sconvolgente per i tempi. Per dimostrarla il giovane Semmelweis mise in atto una banale disposizione: tutti coloro che entravano nel Padiglione I sarebbero stati obbligati a lavarsi le mani con una soluzione dicloruro di calcio I fatti gli diedero immediatamente ragione. Era il maggio 1847. 1818-1865

Fu la prima a supportare con la statistica il controllo delle infezioni During the Crimean campaign, Florence Nightingale gained the nickname The Lady with the Lamp", deriving from a phrase in a report in The Times

Reports periodici Dovrebbero essere fatti dei reports periodici per i clinici e per il personale addetto al controllo in cui vengono descritti antibiogramma dei patogeni nosocomiali raggruppati per sito anatomico e per reparto ospedaliero e i piu comuni antimicrobici utilizzati

Almeno il 5% dei Pazienti può acquisire una infezione nosocomiale durante l ospedalizzazione (New Engl J Med 2003)

Nosocomial Community-acquired

Nosocomial infections 1. In pazienti ospedalizzati 2. Non presente al momento del ricovero 3. Acquisita in ospedale Per convenzione si considerano nosocomiali quelle infezioni che si sviluppano almeno 48-72 ore dopo il ricovero three midnights rule

Infezioni nosocomiali Per molte infezioni batteriche la comparsa dei sintomi dopo più di 48h dopo il ricovero è evidenza di infezione nosocomiale Per determinare se l infezione è acquisita in ospedale deve essere considerato l appropriato periodo di incubazione del microorganismo che ha provocato l infezione ( es Legionella spp)

Infezioni nosocomiali Le infezioni acquisite in ospedale comprendono anche le infezioni che il personale ospedaliero può contrarre nell assistenza ai malati. L infezione va distinta dalla "colonizzazione", definita come la moltiplicazione a livello locale di microrganismi senza apparenti reazioni tessutali o sintomi clinici. (Circolare Ministero Sanità n. 52/1985 )

Community acquired In pazienti che non presentano il rischio di aver contratto l infezione in ospedale (non c è associazione tra ricovero in ospedale e l insorgenza dell infezione)

INFECTIONS Health-care associated Nosocomial Community-associated Pazienti con recente opsedalizzazione,portatori di cateteri dializzati possono contrarre infezioni HAI

Healthcare Associated infections Recente dimissione Recente ricovero Presenza di CVC Lungodegenti Recente intervento chirurgico Dializzati

Le infezioni ospedaliere sono così distribuite: Infezioni delle vie urinarie Infezioni della ferita chirurgica Infezioni dell app. respiratorio Batteriemie 35-45% 20% 17 % 5-15 % Queste ultime, per quanto a lungo trascurate, rappresentano senza dubbio le forme in assoluto più gravi, in virtù di tassi di letalità del 50%.

La popolazione microbica cambia 1. In questi ultimi 30 anni lo spettro dei microorganismi nosocomiali si è spostato da Gram negativi a Gram positivi e la Candida spp è emersa come importante problema 2. L incidenza delle infezioni da stafilococchi ed enterococchi è sensibilmente aumentata in parte per l aumento del fenomeno della: resistenza agli agenti antimicrobici uso dispositivi medico-chirurgici immunosoppressione iatrogena

Infezioni nosocomiali Endogene Esogene

Infezioni nosocomiali Endogene: 1. Da popolazione microbica residente della cute, tratto respiratorio, tratto gastro-intestinale (più frequenti) 1. Da Riattivazione di infezioni latenti : Herpes virus (CMV), toxoplasma,tb (meno frequenti)

Infezioni nosocomiali Esogene: 1. Ambiente aria (Aspergillus da costruzione di ospedali) acqua (Legionella) oggetti (Ventilatori e apparecchi per la respirazione, strumentario medico etc ) 2. Personale : staff ospedaliero, visitatori, pazienti (trasmissione da uomo a uomo -comune)

The Inanimate Environment Can Facilitate Transmission X represents VRE culture positive sites ~ Contaminated surfaces increase cross-transmission ~ Abstract: The Risk of Hand and Glove Contamination after Contact with a VRE (+) Patient Environment. Hayden M, ICAAC, 2001, Chicago, IL.

Situazione in Italia Infezioni prese in Ospedale dal 6al 8 % 61% uomini contro il 49% donne Età tra i 50 e i 70 Sud e Isole hanno l impatto piu alto ( 48%), nord ( 30%), centro 22%

I batteri più frequenti nelle infezioni nosocomiali Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa Escherichia coli Enterococcus faecalis Klebsiella pneumoniae Acinetobacter baumannii

Resistenza agli antibiotici Dal 25 al 50% dei principali batteri circolanti nei nostri ospedali hanno una o più resistenze ad antibiotici considerati di prima linea nel combattere setticemie e polmoniti S. aureus: 85-90% resistenti alla penicillina Enterococcus: 78% resistenti ai fluorochinolonici 30% resistenti alla vancomicina Acinetobacter: multiresistente, molto preoccupante la resistenza ai penemici.

Stime In Italia ci sono circa 450.000 infezioni ospedaliere per anno Almeno un settimo cioè 70.000 infezioni per anno sono causate da germi multiresistenti. Stimando che l antibiotico resistenza raddoppia almeno di due settimane il tempo di degenza ed i connessi costi Si è potuto stimare che il costo dell antibiotico resistenza vari da 1 a 2 miliardi di euro per anno

Per questa ragione ogni struttura ospedaliera complessa DEVE avere un programma per monitorare, prevenire e controllare il diffondersi di tali infezioni

Programma per infezioni nosocomiali Un programma efficiente per il controllo delle infezioni nosocomiali prevede: 1. Sorveglianza e prevenzione 2. Continuo addestramento dello staff medico e infermieristico 3. Controllo delle epidemie 4. Protezione degli operatori dalle infezioni 5. Consigli su nuovi prodotti o procedure 6. Adozione e rigorosa implementazione delle regole igieniche ( in primis, lavaggio delle mani)

Comitato di controllo delle infezioni ospedaliere Il comitato deve essere composto da: Medici Infermieri Microbiologi Farmacisti Altri operatori sanitari Deve riunirsi ogni 1-3 mesi valutare le azioni di monitioraggio, e su questa base,formulare strategie e dare direttive

Ruolo del laboratorio di Microbiologia The backbone of infection control

Individuare clusters e outbreacks Il numero necessario di casi per considerare una epidemia dipende dal microorganismo isolato dal paziente dal reparto coinvolto Per esempio mentre numerosi casi di infezioni del tratto urinario di E coli nei reparti a lunga degenza può non costituire epidemia Anche un solo caso di infezione nosocomiale da ferita da Streptococcus di gruppo A o VRSA merita ulteriori investigazioni

Individuare clusters e outbreacks Outbreack di infezioni nosocomiali Si verifica quando un certo numero di pazienti è esposto a una fonte comune o reservoir di agenti patogeni Gli organismi che causano l outbreack dovrebbero tutti derivare da un singolo ceppo L identificazione a livello di specie e l antibiogramma fornisce informazioni circa la catena epidemiologica. Il laboratorio di Microbiologia dovrebbe inoltre controllare se sono geneticamente relati. Il metodo basato sulla tipizzazione del DNA ha rimpiazzato la tipizzazione fenotipica

Eseguire sorveglianza su pazienti, personale sanitario e ambiente L operatore addetto dovrebbe analizzare campioni da personale ospedaliero campioni ambientali ( SUPERFICI, ARIA, ACQUA) Questi campionamenti si possono di routine secondo linee guida (Linee guida per la definizione degli standard di sicurezza e di igiene ambientale dei reparti operatori Linee guida WHO) e si devono fare quando c è sospetto che la trasmissione può essere associata al personale o all ambiente contaminato

Eseguire sorveglianza su pazienti, personale sanitario e ambiente Controlli sul personale devono includere Controllo delle mani Controllo delle narici (rappresentano un reservoir per S. aureus incluso MRSA) Il ritrovamento del microorganismo non prova definitivamente che viene trasmesso attraverso questa via. Inoltre il controllo indiscriminato del personale va evitato: la routine scoraggia l adesione ai programmi di sorveglianza Il controllo del personale si fa solo quando c è necessità

Eseguire sorveglianza su pazienti, personale sanitario e ambiente C è consenso (CDC )di un controllo di routine dell acqua per Legionella spp per prevenire la legionellosi nei reparti ad alto rischio

1. idoneità del campione biologico 2. affiancare i sistemi automatizzati con altri sistemi 3. reports periodici 4. tenere un data-base aggiornato su microrganismi sentinella 5. individuare cluster e outbreacks 6. eseguire sorveglianza su pazienti, personale sanitario e ambiente 7. collezione dei microrganismi sentinella e studi molecolari per analisi genomica

Idoneità del campione biologico Molti dei microorganismi causa di infezioni nosocomiali ( es Stafilococchi coagulasi negativi) colonizzano la cute e le mucose e possono facilmente contaminare il campione se non è raccolto in modo corretto Di conseguenza il microbiologo deve analizzare con cura la qualità del campione e fare rispettare criteri stringenti affinchè il campione venga accettato e processato

CAMPIONE BUONO = RISULTATO UTILE the right one collected at the right time, transported in the right way, to the right laboratory World Health Organization, http://www.who.int/en

Bisogna tenere conto che: Sistemi automatizzati I microorganismi che danno infezioni nosocomiali possono essere quelli più comuni come Stafylococcus spp o Enterobacteriaceae e possono essere facilmente identificabili con sistemi automatizzati mentre microorganismi Gram negativi sono piu difficilmente identificabili (da sistemi automatizzati) e quindi cluster o outbreaks di questi microorganismi non comuni possono non essere facilmente individuati virus, micobatteri, funghi possono causare infezioni nosocomiali e puo essere difficile considerarli come causa di tali infezioni ma sono comuni in certi reparti ( pazienti emopatici)

Sistemi automatizzati Inoltre bisogna tenere conto che: nuove resistenze continuano ad emergere e il microbiologo deve avere accanto a sistemi automatizzati anche altri metodi 1. Per esempio:errori da test automatizzati di sensibilità agli antibiotici (AST)possono essere dovuti a microorganismi che mostrano eteroresistenze o resistenze inducibili o nuove resistenze 2. è stato dimostrato che la resistenza dello Stafilococco ad oxacillina è stata sottostimata e che non è stata adeguatamente trovata la produzione di extended spectrum of beta lactamase da certe Enterobacteraiceae 3. è stato accertato che i sistemi automatici non sono del tutto adeguati per identificare VRSA (vancomicina resistent S. aureus )

Individuare clusters e outbreacks Gli organismi cha fanno parte di cluster possono essere ulteriormente indagati per capire se Sono geneticamente relati (questo potrebbe suggerire che passano da paziente a paziente o che provengono da esposizione una comune fonte)

Sistemi automatizzati Le resistenze piu importanti per quanto riguarda i patogeni nosocomiali sono 1. produzione di ESBL da Enterobacteriaceae 2. Resistenza ai glicopeptidi di Enterococchi (VRE) e Stafilococchi (VISA, VRSA) 3. Meticillino resistenza di S. aureus (MRSA) e CoNS

Sistemi automatizzati Di Questo problema si deve tenere conto nel settare i sistemi automatizzati e inoltre devono essere applicati metodi alternativi per cercare o confermare la presenza di tali patogeni Nel sito CDC ci sono alcune raccomandazioni per questo problema.

Sentinella L operatore deve chiamare subito il personale addetto (ICPs) quando ci sono colture positive per 1. N. meningitidis 2. L. pneumofila 3. Micobatteri 4. Salmonella spp 5. Shigella spp 6. MRSA 7. VRSA 8. VRE

Individuare clusters e outbreacks Il personale del laboratorio dovrebbe incontrarsi periodicamente con lo staff addetto al controllo delle infezioni ospedaliere per stabilire le strategie da seguire e in particolare se 1. ci sono outbreack o cluster da segnalare 2. sono necessari ulteriori studi come la tipizzazione molecolare 3. sono necessari controlli degli ambienti

collezione dei microrganismi sentinella e studi molecolari per analisi genomica il personale del laboratori e addetto al controllo dovrebbe decidere quali ceppi devono essere conservati e quanto tempo devono essere conservati: questo in relazione alla loro importanza epidemiologica Si suggerisce che vengano conservati tutti gli 1. isolati da campioni sterili come sangue e liquido cerebro spinale 2. i ceppi antibiotico resistenti ( MRSA, VRE ESBL e Enterococchi produttori di beta lattamasi da tutti i siti) 3. Patogeni importanti come M. tuberculosis Dovrebbero essere conservati per un periodo che va dai 3 ai 5 anni

collezione dei microrganismi sentinella e studi molecolari per analisi genomica Il metodo genotipico( molecular typing ) è importante ed utilizzato per i seguenti obiettivi 1. Individuare la sorgente di infezione 2. Determinare la modalità di trasmissione 3. Valutare l efficacia delle misure preventive 4. Monitorare la trasmissione del patogeno in reparti ad alto rischio dove il passaggio del patogeno da paziente a paziente è considerato molto pericoloso 5. Monitorare i tassi di resistenza agli antibiotici

Ruolo del laboratorio di Microbiologia nel Conclusione controllo delle infezioni Il laboratorio di microbiologia clinica è un componente essenziale di qualsiasi programma di controllo Lo sviluppo e l applicazione di nuove tecnologie nel laboratorio può migliorare il controllo delle infezioni

Infezioni del tratto urinario Patogeno Escherichia coli 17,5 % sul totale delle infezioni C. albicans 15,8 Enterococcus spp 13,8 P.aeruginosa 11,0 K.pneumoniae 6,2 Clin Infect Dis 2004

Infezioni polmonari Patogeno % sul totale delle infezioni S. aureus 18,1 P. aeruginosa 17,0 Enterobacter spp 11,0 K. pneumoniae 7,2 H. influenzae 4,4 Clin Infect Dis 2004

P. aeruginosa: COLONIZZAZIONE Regola: colonizzazione precede l infezione. Bassa in soggetti sani (8%) Elevata in pazienti ospedalizzati (60%) Elevatissima in immunodepresso (80%) Serbatoio: ospedale!

Infezioni del tratto respiratorio in VAP Patogeno P.aeruginosa 31,7 S.aureus MRSA( 11,8) and MSSA(3,1) % sul totale delle infezioni 14,9 A. baumanii 11,8 H. Influenzae 8,4 S.pneumoniae 7,7 Clin Infect Dis 2004

Patogeno Infezioni da ferita % di isolati sul totale S. aureus 17 Enterococchi 13 CoNS 12 E. coli 10 P. aeruginosa 8 Enterobacter 8 P. mirabilis 4 K. pneumoniae 3 Streptococchi 3 delle infezioni Clin Infect Dis 2004

Batteriemie Patogeno % sul totale delle infezioni Stafilococcus spp coagulase negative ( CoNS) 35,9 S. aureus 16,8 Candida spp 10,1 Enterococcus spp 9,8 P.aeruginosa 4,7 Clin Infect Dis 2004

Poiché i pazienti con malattie gravi sono i più esposti a tali infezioni è difficile stimare la quantità di decessi che sono direttamente relati a questo tipo di infezioni. Ci sono comunque dati attendibili riferiti alla mortalità che tengono conto di numerose variabili

Mortalità attribuibile a infezioni nosocomiali ( batteriemie) Patogeno Mortalità ( %) Stafilococcus spp coagulase negative ( CoNS) Enterococcus spp vanco susc Enterococcus spp VRE 14 31 37 Candida spp 38-49 (Clin lab Med 2001)