PATOLOGIE CORRELATE ALL INFERTILITA FEMMINILE ENDOMETRIOSI D.ssa Tiziana Pasqualetto Centro Riproduzione Assistita (CRA) Corso di Aggiornamento Catania 08 Ottobre 2010 1
ENDOMETRIOSI Definizione Si definisce endometriosi la presenza di tessuto istologicamente simile all endometrio al di fuori della cavità uterina, fenomeno che induce una reazione infiammatoria cronica 2
ENDOMETRIOSI Incidenza L incidenza di tale patologia è difficilmente valutabile, poiché la diagnosi esatta è essenzialmente laparoscopica ed istologica. 10 15% delle donne in età fertile 30 40% causa di infertilità 15 20% delle donne con infertilità 3
ENDOMETRIOSI Fattori di Rischio Nullipare (gravidanza effetto protettivo sull endometriosi) Gravidanza dopo i 30 anni Interventi sull apparato genitale (fibromi, polipi, etc) Anamnesi mestruale riproduttiva Aumento della durata del flusso Riduzione della durata del ciclo Anomalie uterine Menarca precoce Fattori ereditari (tendenza genetica o familiare) Fattori ambientali 4
ENDOMETRIOSI Patogenesi Reflusso tubarico di sangue mestruale e impianto di endometrio nei tessuti (fattori favorenti: mestruazioni abbondanti, ipoplasia uterina con stenosi cervicale, retroflessione dell utero, malformazioni, aderenze intrauterine) Disseminazione per via linfatica ed ematica: endometriosi extrapelvica Metaplasia dell epitelio di origine celomatica o mulleriana : Residui mulleriani che evolverebbero in endometrio Disseminazione chirurgica Predisposizione genetica Alterazioni sistema immunitario con formazione di Ab antiendometrio 5
ENDOMETRIOSI ENDOMETRIOSI ESTERNA Endometriosi al di fuori dell utero ENDOMETRIOSI INTERNA Endometriosi nel miometrio uterino nota anche come ADENOMIOSI 6
ENDOMETRIOSI Localizzazioni Endometriosi dell ovaio e del peritoneo pelvico Endometriosi profonda e infiltrante Endometriosi delle salpingi Endometriosi del collo uterino Endometriosi vaginale Endometriosi vulvare Endometriosi intestino Endometriosi vescicale e del tratto urinario Localizzazione extrapelvica 7
ENDOMETRIOSI Anatomia Patologica Lesione isolata o diffusa Piccoli nodi o cisti (rosso, blu, nero) che risentono dello stimolo ormonale e sanguinano in corrispondenza del ciclo mestruale hanno un contenuto ematico periodico aumento di volume a volte rottura e disseminazione. Cavità ripiene di sangue Endometrioma color nero o cioccolato Risposta infiammatoria Reazioni fibro aderenziali con aderenze tra i vari organi. L utero può diventare fisso e retroverso, può aderire al sigma o al tenue Douglas obliterato 8
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ENDOMETRIOSI Sintomatologia Asintomatica 25% casi scoperta casuale (laparoscopia per sterilità o altre cause) Dismenorrea Sterilità Dolori pelvici cronici Dispareunia profonda Defecazione dolorosa (E. setto retto-vaginale e parete rettale) Polliachiuria e disuria, micro-macroematuria (setto vescico-uterino) 11
Possibili Meccanismi di Infertilità nelle Pazienti con Endometriosi Fattori pelvici meccanici Alterazioni del liquido peritoneale Disordini ovulatori Dolore pelvico Anomalie immunologiche Aborto spontaneo Alterazioni dell impianto 12
Fattori Pelvici Meccanici Aderenze che distorcono la struttura pelvica ed interferiscono con il rilascio e la captazione tubarica dell ovocita Torsione delle fimbrie od occlusione Restringimento e costrizione delle tube Ostruzione prossimale delle tube 13
Possibili Meccanismi di Infertilità nelle Pazienti con Endometriosi Fattori pelvici meccanici Alterazioni del liquido peritoneale Disordini ovulatori Dolore pelvico Anomalie immunologiche Aborto spontaneo Alterazioni dell impianto 14
Alterazione del liquido peritoneale Aumento del volume del liquido peritoneale Aumento dei livelli di prostaglandine Aumento del numero di macrofagi Attivazione dei macrofagi Presenza di interleuchina e fattore di necrosi tumorale (inibizione della motilità e funzionalità spermatica) Presenza di Reactive Oxigen Species (ROS) Fertility and Sterility 2009.09.043 Gihan Mansour 15
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Possibili Meccanismi di Infertilità nelle Pazienti con Endometriosi Fattori pelvici meccanici Alterazioni del liquido peritoneale Disordini ovulatori Dolore pelvico Anomalie immunologiche Aborto spontaneo Alterazioni dell impianto 17
Disordini Ovulatori Anovulazione (17-30 % dei casi) Iperprolattinemia Rottura prematura del follicolo Difetto della fase luteinica Mancata rottura di follicoli luteinizzati 18
Possibili Meccanismi di Infertilità nelle Pazienti con Endometriosi Fattori pelvici meccanici Alterazioni del liquido peritoneale Disordini ovulatori Dolore pelvico Anomalie immunologiche Aborto spontaneo Alterazioni dell impianto 19
Dolore Pelvico Riduzione della frequenza dei rapporti 20
Possibili Meccanismi di Infertilità nelle Pazienti con Endometriosi Fattori pelvici meccanici Alterazioni del liquido peritoneale Disordini ovulatori Dolore pelvico Anomalie immunologiche Aborto spontaneo Alterazioni dell impianto 21
Anomalie Immunologiche Anomalie della risposta immunitaria cellulomediata Anomalie della risposta immunitaria umorale 22
Possibili Meccanismi di Infertilità nelle Pazienti con Endometriosi Fattori pelvici meccanici Alterazioni del liquido peritoneale Disordini ovulatori Dolore pelvico Anomalie immunologiche Aborto spontaneo Alterazioni dell impianto 23
Aborto Spontaneo Anomalie della fertilizzazione Anomalie delle prime fasi dello sviluppo embrionario Anomalie dell impianto 24
Possibili Meccanismi di Infertilità nelle Pazienti con Endometriosi Fattori pelvici meccanici Alterazioni del liquido peritoneale Disordini ovulatori Dolore pelvico Anomalie immunologiche Aborto spontaneo Alterazioni dell impianto 25
Impianto Deficit di integrina av3, conduce ad una possibile riduzione dell impianto embrionale nelle pazienti con endometriosi in stato avanzato 26
Diagnosi Anamnesi Sintomi e segni Riscontri fisici Indagini strumentali 27
Diagnosi INDAGINI Ecografia Transvaginale Color doppler RMN Test immunologici Laparoscopia 28
Diagnosi Ecografia Transvaginale Volume, localizzazione e contenuto della lesione (cisti endometriosiche: formazione sferica ipoecogena, contenuto corpuscolato, fini echi interni, parete sottile) Accuratezza 88 % Specificità 90% 29
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Diagnosi INDAGINI Ecografia Transvaginale Color doppler: scarsa neovascolarizzazione del setto RMN: lesioni iperintense int1 ed ipointense in T2 Test immunologici (dosaggio del CA 125) Laparoscopia Utile per la diagnosi di certezza 31
Classificazione AFS (American Fertility Society) Ispezione della pelvi con il laparoscopio. Focolai su peritoneo, ovaie. Aderenze su ovaie e tube. Obliterazione del Douglas. Quattro stadi definiti dal punteggio attribuito alle lesioni osservate intraoperatoriamente 32
Classificazione AFS (American Fertility Society) Stadio I (minima) 1-5: E peritoneale o ovarica minima Stadio II (lieve) 6-15: E peritoneale o ovarica superficiale Stadio III (moderata) 16-40: endometrioma unilaterale>3cm Stadio IV (grave) >40: endomatriomi bilaterali o obliterazione completa del cul di sacco del Douglas 33
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Terapia MEDICA CHIRURGICA COMBINATA 38
TERAPIA MEDICA Analgesia ( antinfiammatori non steroidei) Ottenere ipoestrogenismo atrofia dell endometrio amenorrea (analoghi del GNRH, progestinici, danazolo, estroprogestinici). 39
TERAPIA CHIRURGICA LAPAROSCOPICA Alleviare i sintomi Obiettivi LAPAROTOMICA Ripristinare la fertilità (lisi aderenze mobilizzare gli annessi) Rimuovere gli impianti endometriosici Coagulare focolai peritoneali ed ovarici Ritardare la recidiva della malattia 40
TERAPIA COMBINATA Trattamento Medico Chirurgico Trattamento Medico Pre operatorio Trattamento Medico Post operatoria 41
Approccio Terapeutico MEDICO CHIRURGICO persistenza della sterilità 30-70 % TECNICHE DI RIPRODUZIONE (IVF) 42
Gestione clinica Età della paziente Durata della sterilità Fattore maschile Sintomatologia Stadio di endometriosi 43
Management Endometriosi pelvica E. lieve E. moderata-severa No Tratt. LPS Diag. (Tr. Chir.) LPS Op. FIVET/ICSI AIH Attesa Attesa FIVET/ICSI FIVET/ICSI 44
ENDOMETRIOSI ed IVF 1999 2010 (Settembre) CRA N 540 cicli IVF N 356 casi controllo (fattore maschile) N 184 casi di Endometriosi (diagnosi laparoscopica) 45
ENDOMETRIOSI ed IVF 1999 2010 (Settembre) CRA Endometriosi Ctr (Fatt. Maschile) N Cicli 184 356 Età Media 33.1 32.4 N U.I./ciclo 3.333,3 2.345,1 N gg/ciclo 11,07 10,8 E2 (pg/ml) 2.008,2 2.389,04 N ov. rec. 6.8 8.7 46
ENDOMETRIOSI ed IVF 1999 2010 (Settembre) CRA Endometriosi Ctr (Fatt. Maschile) N Cicli 184 356 % Fert. 75% 65.4% Embr. G1-G2 64% 66.1 Ab. Cl. 41.6% 15% Grav. Cl. 49% 34.6% 47