Respiro è Vita: il 2009 Anno per la Salute del Respiro La Riabilitazione Respiratoria : Implicazioni nella cronicità della malattia Bruno BALBI Fondazione Salvatore Maugeri, Clinica del Lavoro e della Riabilitazione, IRCCS, Istituto Scientifico di Veruno (Novara) - ITALIA
ATS/ERS 2006 La (RR) è un intervento multidisciplinare e globale basato su evidenze scientifiche rivolto a pazienti con malattie respiratorie croniche che sono sintomatici e con ridotte attività della vita quotidiane.
Muscle Wasting Lung Disease COPD Airflow limitation Over-inflation Dynamic hyperinflation V/Q mismatch Breathlessness Exercise Limitation Impaired Mood Fatigue Health Impairment Exacerbations Cough
1998:158 chronic inactivity and muscle deconditioning are important factors in the loss of muscle mass and strength
Progressive reduction in the level of physical activity is a hallmark of patients with chronic pulmonary disease.
DISEASE DISABILITY INACTIVITY DECONDITIONING
TRATTAMENTO DELLA BPCO Obiettivi Prevenire la progressione della malattia Migliorare i sintomi Migliorare la tolleranza allo sforzo Migliorare lo stato di salute Prevenire e curare le riacutizzazioni Prevenire e trattare le complicanze Ridurre la mortalità Minimizzare gli effetti collaterali della terapia Sono raggiungibili solo con la terapia farmacologica?
Management of Stable COPD Non-Pharmacologic Treatments Non-pharmacological treatments of COPD have been evolving rapidly in the last decade as an essential part of the treatment of COPD. These measures have a role both in the early and advanced stages of COPD. Non-pharmacological therapy is an essential complement to the pharmacological therapy of COPD.
STABLE COPD Non pharmacological therapies Rehabilitation Long-term oxygen therapy Surgery ( Long-term mechanical ventilation )
L iter del paziente in Selezione e Valutazione Trattamento riabilitativo Valutazione indici di risultato Follow-up
L iter del paziente in Selezione
BPCO: INDICAZIONI ALLA RR Il trattamento riabilitativo strutturato è in grado di determinare il miglioramento della capacità di esercizio fisico, dispnea e QoL (A) indipendentemente dal livello di ostruzione delle vie aeree (B). Linee guida GOLD Non è chiaro se la RR sia efficace, e quanto, nei pazienti con BPCO ed IRC.
Indicatori di risultato di un Intervento Riabilitativo intensivo in pazienti affetti da patologie polmonari (Ricerca Finalizzata 2004-2006 Min. della sal PR7) N Pazienti 1047 720 Pz. PaO2 > 60mmHg 327 Pz. PaO2 < 60 mmhg BPCO Misure di Outcome IRC St. George Respiratory Questionnaire Valutazione Clinica Emogasanalisi Funzione Respiratoria Test del cammino Dispnea (BDI-TDI) MIP-MEP Maugeri Foundation Respiratory Failure Questionnaire (MRF-28)
Respiratory Medicine 2007 Maggiore Compromissione dei BPCO + IRC rispetto ai BPCO
PULMONARY REHABILITATION FSM Study Mean duration: 24 ± 4 days Exercise training Educational support Pharmacological therapy optimization
LA RIABILITAZIONE RESPIRATORIA E EFFICACE NEI PAZIENTI CON BPCO ED IRC ALMENO QUANTO LO E NEI PAZIENTI CON BPCO
EXCLUSION CRITERIA Lack of motivation and compliance Disruptive behaviour Unstable angina Recent myocardial infarction Current cigarette smokers (?)
CRITERI DI ESCLUSIONE età grado di ostruzione stato nutrizionale Non sono parametri da prendere in considerazione per valutare l eventuale esclusione da un programma riabilitativo
L iter del paziente in Selezione e Valutazione
SEGNALI EFFERENTI DISPNEA SEGNALI AFFERENTI CORTECCIA MOTORIA Chemorecettori Fame d aria SFORZO TRONCO ENCEFALICO CORTECCIA SENSITIVA SFORZO? Vie aeree superiori Senso di costrizione toracica Muscoli respiratori Gabbia toracica
SCALE DI DISPNEA Medical Research Council VAS Borg BDI / TDI
Dispnea La dispnea può essere misurata con la Medical Research Council Dyspnoea scale: 0 1 2 3 4 Dispnea per intensi sforzi. Dispnea durante il cammino in salita. Dispnea durante il cammino in piano Cammino più lento rispetto ai coetanei per insorgenza di dispnea Stop per dispnea dopo cammino in piano per cento metri o per pochi minuti. Dispnea per sforzi lievi ( uscire di casa, vestirsi, svestirsi). ERS/ATS COPD Guidelines
VAS (Visual Analogic Scale) È rappresentata da una linea, generalmente di 100 cm di lunghezza, alle cui estremità sono indicate delle sensazioni antitetiche descritte sinteticamente Si parte così da un punto di assenza di dispnea fino ad arrivare alla peggiore dispnea immaginabile attraverso intermedi progressivi peggioramenti Assenza di dispnea Sensazione di soffocamento
Scala di Borg Descrizione Nulla Estremamente lieve (appena apprezzabile) Molto lieve Lieve Moderato Un pò forte Forte Grado 0 0,5 1 2 3 4 5 6 Molto forte 7 8 9 Estremamente forte Massimo 10
CAPACITA ALL ESERCIZIO FISICO Test del cammino dei 6 minuti Test da sforzo cardio-polmonare
Performance in 6-min walking testing can be described by four statistical independent and clinical interpretable factors: endurance capacity, heart rate pattern, perceived symptoms, and impairment of oxygen transport. Assessment of change in performance is improved by using selected variables representing these factors instead of merely walking distance.
Pulmonary function tests cannot predict exercise-induced hypoxemia in chronic obstructive pulmonary disease. AL Ries et al. CHEST 1988; 93:454-459
QUESTIONARI DI QUALITA DELLA VITA E stato dimostrato che tali strumenti sono sensibili tanto quanto se non di più dei parametri classici di fisiopatologia nel predire la prognosi di pazienti con BPCO. Esistono molti strumenti; possiamo suddividerli in generici e specifici per malattia. In campo respiratorio il questionario più utilizzato è il S.George Respiratory Questionnaire. Il Maugeri Respiratory Failure Questionnaire- 28 (ora 26) items (MRF-28 (26) è il q. specifico per la IRC.
L iter del paziente in Selezione e Valutazione Trattamento riabilitativo
Componenti della RR Riallenamento allo sforzo muscoli scheletrici Training mm. respiratori Educazionale Disostruzione bronchiale Valutazione e trattamento della iponutrizione/cachessia/obesità Ossigenoterapia: impostazione/durante training Ventiloterapia: impostazione/durante training Ottimizzazione terapia/somministraz somministraz./aderenza Supporto psicologico al paziente, care-giver giver.
THE WAY TO EXERCISE COPD LOWER LIMB EXERCISE (cyclo, treadmill, walking) UPPER LIMB EXERCISE (arm-ergometer) RESPIRATORY MUSCLES Protocols: Endurance training Strength training Assessment: Intensity Duration Frequency
Training a COPD Example on how to gradually increase both intensity and duration of sessions Intensity (% W max) Duration (min) 100 80 60 40 20 30 20 10 0 0 Training weeks 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
LOCATION OF PULMONARY REHABILITATION PROGRAMS Inpatient Unstable or very severe disease, transportation problems Day-Hospital Mild-to-moderate disease, active life (social / occupational), no transportation problems Home-based Maintenance and follow-up, recurrent exacerbations, end-stage patients Modified from AIPO (Italian Pulmonologists Association) guidelines, 2001
Programmi riabilitativi Un programma di riabilitazione deve prevedere un numero di sessioni minime efficaci (per( quanto noto ad oggi non inferiore a 12) ) (B); tuttavia maggiore è la durata del trattamento più questo risulterà efficace (Evidenza B)
Risk Factors for COPD Nutrition Infections Socio-economic status Aging Populations
TRAINING AND NUTRITIONAL SUPPLEMENTATION IN VERY ELDERLY (n=100 age 87.1 ± 0.6 years) Mean (±SE) Changes in Muscle Strength after Exercise, Nutritional Supplementation, Neither, or Both Fiatarone M. et al. NEJM 1994;330(25):1769-1775)
A comprehensive inpatient pulmonary rehabilitation program is beneficial in selected patients 80 years of age or older.
L iter del paziente in Selezione e Valutazione Trattamento riabilitativo Valutazione indici di risultato
Wider outcome measures for pulmonary rehabilitation Patient centred (individual) Programme (quality control) Public health (societal) Symptoms Process Survival Activities of daily living Exercise performance Health status Satisfaction Safety Health economics
Walking distance Journal General Internal Medicine 2003; 18 : 213-221
Dyspnea Journal General Internal Medicine 2003; 18 : 213-221
Modified from Griffiths TL et al, The Lancet, 2000 PULMONARY REHABILITATION AND HEALTH STATUS (QoL) Difference between control and rehabilitation groups adjusted for baseline. Data as mean (95% CI) Patients n=182 (Rehab=93, Control=89) Age 68 (8) years FEV1 39 (16) % predicted Rehabilitation program 2 h /day 3 half days/week 6 weeks Change in SGRQ score 0-1 -2-3 -4-5 -6-7 -8-9 -10-11 -12 After 6 weeks p<0.0001 After 1 year Threshold of Clinical Significance p<0.01
ATS/ERS 2006 La (RR) è un intervento multidisciplinare e globale basato su evidenze scientifiche rivolto a pazienti con malattie respiratorie croniche che sono sintomatici e con ridotte attività della vita quotidiane. La RR va integrata nel trattamento individualizzato allo scopo di ridurre i sintomi, ottimizzare lo stato funzionale, aumentare la partecipazione e ridurre i i costi sanitari stabilizzando migliorando le manifestazioni delle malattie
5. Raccomandazione: La riabilitazione polmonare è cost effective nei pazienti con BPCO. Raccomandazione di grado: 2 C L indice QALY prende in considerazione quantità e qualità della vita generata dagli interventi di cura.. Essa è il prodotto della aspettativa di vita ed una misura dei rimanenti anni di vita. Control PRP Cost ( )( QALY * 1826 (3295) 0.351 (0.08) 1674 (1588) 0.381 (0.01) * Δ QALY 0.03, * p = 0.03 Griffiths TL et al, Thorax 2001; 56: 779-784 784
L iter del paziente in Selezione e Valutazione Trattamento riabilitativo Valutazione indici di risultato Follow-up
Nonostante una riduzione dell effetto della RR, NON vi erano riduzioni degli indici di capacità di esercizio, dispnea e QoL. Le riacutizzazioni e le Ospedalizzazioni erano ridotte dopo RR.
Riabilitazione (1) Il trattamento riabilitativo strutturato è in grado di determinare miglioramento di capacita di esercizio fisico, dispnea e QoL (A) indipendentemente dal livello di ostruzione delle vie aeree (B). Risultati positivi sono riscontrati in programmi in regime di degenza, di day-hospital e domiciliare (A). L opzione migliore può dipendere da fattori legati al paziente. L effetto positivo ottenuto in seguito a Riabilitazione si osserva in funzione della durata e del numero di sedute e tende a mantenersi almeno entro 1 anno dal termine del programma (B). Ogni ulteriore beneficio in seguito a ripetizione annuale di Riabilitazione si traduce in un possibile vantaggio in termini di ricoveri e riacutizzazioni (C). BPCO stabilizzata Terapie Non Farmacologiche
BPCO stabilizzata Terapie Non Farmacologiche Riabilitazione (2) Quando indicato il trial di allenamento agli arti superiori può produrre un miglioramento funzionale selettivo (B) L effetto positivo dell allenamento dei muscoli respiratori appare limitato a pazienti con più compromessa forza inspiratoria ma puo essere prolungato nel tempo (B) Il ruolo della componente educativa del paziente può riflettere positivi effetti sul management del paziente (B-C)
Summary 1. I benefici delle LLT e ULT sono confermati e rafforzati 2. Dispnea e QoL migliorano dopo PR 3. Miglioramento dell utilizzo delle risorse sanitarie e dei risultati psicosociali 4. Il mantenere le strategie, associando training di rafforzamento muscolare ed educazionale,, determina benefici 5. La supplementazione di ossigeno è utile nel recupero dei pazienti ipossiemici 6. La NPPV potrebbe utile in selezionati pazienti con patologia avanzata 7. La PR potrebbe essere utile nei pazienti non BPCO 8. Le evidenze non supportano l uso l routinario di IMT, farmaci anabolizzanti e/o integrazione nutrizionale Pulmonary Rehabilitation Joint ACCP/AACVPR Evidence-Based Clinical Practice Guidelines 2007 Grade 1 A 1 A 2 B 1A 2C 1C 2C 2 B 1 B 1B 2C
Dipartimento di Pneumologia Riabilitativa Fondazione Maugeri IRCCS Analisi dei DRG 60 50 * % 40 30 20 10 0 1998-2000 2001-2003 * p<0.05 rispetto al 1998-2000 * IRC DRG '87 DRG '88 BPCO Aumento della gravità e delle Co-morbilità dei pazienti in RR
RR: UN AGGIORNAMENTO ALL ATTUALIE ATTUALIE SITUAZIONE SANITARIA Negli ultimi anni si sono manifestate numerosi cambiamenti nella epidemiologia e presentazione clinica della BPCO e delle malattie respiratorie in genere. In particolare sono andate aumentando l etl età media dei pazienti, la gravità dello score clinico della malattia di base, il numero, l importanza l e la gravità delle comorbilità. Di fronte a tali cambiamenti la RR si pone come un approccio sistemico, un intervento globale e multidisciplinare, centrato sul paziente, cioè come un modello di Riabilitazione di Alta Specializzazione.
: cos e? La RR è prescritta dalle Linee Guida Nazionali ed Internazionali sulla BPCO come parte integrante del trattamento dei pazienti con BPCO. Se effettuata con le modalità descritte le Linee Guida sulla RR, essa è efficace secondo i criteri di Evidence Base Medicine La è una cosa seria!
FONDAZIONE SALVATORE MAUGERI, Clinica del Lavoro e della Riabilitazione, I.R.C.C.S.,., Istituto Scientifico di Veruno Via per Revislate, 13 28010 Veruno (NO) Italia Bruno BALBI bruno.balbi@fsm.it