Le pressioni nella circolazione extracorporea in emodialisi

Le pressioni nella circolazione extracorporea in emodialisi Francesco Ragusa (Milano) Tecnico di Emodialisi Qualificato Esperto iscritto col n 5 nel Registro Nazionale dei Tecnici di Emodialisi Qualificati

Quando attiviamo una circolazione extracorporea, utilizzando una pompa peristaltica che aspira sangue da un accesso vascolare e attraverso una linea ematica porta il sangue a un filtro (dializzatore) caratterizzato strutturalmente da due comparti (ematico e dialisato) e andiamo infine a restituire il sangue al paziente, generiamo nei vari settori delle pressioni. Parleremo oggi delle principali pressioni presenti nei comparti del circuito extracorporeo appena descritto.

Schema dei flussi in emodialisi Dializzatore Anti-coagulante Pompa sangue Liquido di dialisi fresco Sangue al paziente Liquido di dialisi usato Sangue dal paziente

Linea sangue arteriosa Filtro rilevazione pressione arteriosa Spezzone pompa peristaltica Camera espansione Linea arteriosa Connettore ago arterioso Clamp Prelievo e infusione Infusione eparina Connettore filtro

Linea sangue venosa Connettore filtro Filtro rilevazione pressione venosa Clamp Linea venosa Punto prelievo Punto infusione Camera venosa Connettore ago venoso

L azione di una pompa peristaltica si ottiene mediante una pressione esercitata da rulli che ruotano e "strozzano" un tubo flessibile provocando l'avanzamento del fluido. Il tubo deve resistere allo schiacciamento il più a lungo possibile deformandosi in maniera elastica. Proprio l'elasticità consente al tubo di riacquisire le dimensioni originali e quindi garantire la capacità di aspirazione.

Pompa sangue

Misurazione della pressione arteriosa La misurazione della pressione arteriosa viene effettuata prima che il sangue passi nella pompa arteriosa; la pressione arteriosa è (per lo più) negativa.

PRESSIONE ARTERIOSA DEL CIRCUITO EXTRACORPOREO: Il valore della pressione negativa d aspirazione del sangue è legato a: Portata della FAV o del CVC Calibro degli aghi Posizione dell ago arterioso Flusso del sangue impostato Lunghezza e diametro delle linee del circuito Occlusione ottimale dei rulli della pompa sangue

Pressione arteriosa molto negativa (oltre -250 mmhg) Clamp chiusa nel tratto pre pompa sangue Strozzatura lungo la linea arteriosa prima della pompa sangue Grave ipotensione del paziente Scarsa portata della FAV o del CVC Mal posizionamento ago arterioso (o CVC) In presenza di questi casi una pressione arteriosa troppo negativa potrebbe danneggiare l accesso vascolare a causa, per esempio, del collabimento delle pareti della Fav Velocità di rotazione eccessiva della pompa sangue

Pressione arteriosa poco negativa o che tende a 0 Rottura lungo la linea arteriosa pre pompa sangue Rimozione accidentale ago arterioso (CVC) Clamp chiusa sul raccordo di rilevazione pressione arteriosa Filtro del rilevatore pressione arteriosa bagnato (fisiologica o sangue)

Allarme pressione arteriosa QUANDO IL VALORE MISURATO DI PRESSIONE ARTERIOSA ESCE DAI RANGE DI ALLARME IMPOSTATI, SI HA L ARRESTO DELLA POMPA SANGUE

APS (sensore di pressione arteriosa) SENSORE CHE RILEVA MECCANICAMENTE IL COLLABIMENTO DELLO SPEZZONE POMPA IN CASO DI ALLARME DI APS SI HA IN CASO DI ALLARME DI APS SI HA L ARRESTO DELLA POMPA SANGUE

POMPA SANGUE E PRESSIONE DI ASPIRAZIONE Rilevazione della pressione di aspirazione Con APS (polmoncino salvafistola) ALLARME E ARRESTO POMPA SANGUE

POMPA SANGUE E PRESSIONE DI ASPIRAZIONE Misurazione della pressione di aspirazione con trasduttore di pressione allarme e arresto della pompa sangue possibilità di elaborare il flusso ematico reale Trasduttore Lettura Qb reale Pressione arteriosa mm Hg 300 200 100 0-100 - 200-300 Trasduttore Pressione arteriosa Lettura Qb reale mm Hg 300 200 100 0-100 - 200-300

PRESSIONE PRE FILTRO La monitorizzazione della pressione pre filtro diventa in ago doppio un valido aiuto perché indica la condizione operativa del filtro Non necessariamente una pressione pre filtro elevata è indice di dializzatore coagulato La differenza di pressione sangue tra ingresso e uscita filtro può raggiungere i 200 mmhg e oltre

PRESSIONE PRE FILTRO modalità ago singolo In modalità ago singolo la pressione pre filtro indica la pressione accumulata nella camera di espansione conseguentemente alla rotazione della pompa arteriosa

TMP Il concetto di transmembrana: somma algebrica delle pressioni idrostatiche interne al compartimento ematico del dializzatore e le pressioni idrostatiche interne al compartimento bagno del dializzatore

TMP Prendendo ad esempio un solo capillare, si vede che al suo interno è presente una pressione che spinge il sangue contro la parete del capillare Qb In Qb Out

TMP Al suo esterno (in HD ed HDF) scorre il liquido di dialisi, la cui pressione può essere rivolta in senso uguale a quella del sangue oppure in senso opposto

TMP: la formula TMP = Pbi + Pbo _ Pdi + Pdo _ πi + πo 2 2 2 Pbi = pressione del sangue in ingresso al filtro Pbo = pressione del sangue in uscita dal filtro Pdi = pressione del liquido di dialisi in ingresso al filtro Pdo = pressione del liquido di dialisi in uscita dal filtro πι = pressione oncotica del sangue in ingresso al filtro πο = pressione oncotica del sangue in uscita dal filtro

TMP la formula tralasciando le medie diventa TMP = Pb (Pd) -π tralasciando la pressione oncotica delle proteine plasmatiche TMP = Pb (Pd) TMP = 100 - (- 100) TMP = 100 + 100 TMP = 200 TMP = 100 - (+ 150) TMP = 100 150 TMP = - 50 La TMP indica la differenza di pressione tra i due lati della membrana di dialisi, quindi tra il lato del sangue e il lato liquido di dialisi

TMP Nella prima parte del filtro (vettori con senso uguale) le pressioni si sommano, mentre nella parte finale (vettori con senso opposto) le pressioni si oppongono e la TMP diminuisce o addirittura cambia segno TMP > 0 TMP < 0 (BF)

Esempio n 1 Filtro per HD con Kuf basso (4,5 ml/h*mmhg) perdita oraria 900 g/h: P sangue = 100 P dialisato = -100 TMP = 100 - (- 100) = 200 mmhg 450 ml/h 450 ml/h 900 ml/h

Esempio n 2 Filtro per HD con Kuf basso (4,5 ml/h*mmhg) perdita oraria 1600 g/h: P sangue = 100 P dialisato = -255,5 TMP = 100 - (- 255,5) = 355,5 mmhg 450 ml/h 1150 ml/h 1600 ml/h

Esempio n 3 Filtro per HDF con elevato Kuf (60 ml/h*mmhg) perdita oraria 300 g/h: P sangue = (150 + 50)/2 = 100 P dialisato = (110 + 80)/2 = 95 TMP = (150 + 50)/2 - (110 + 80)/2 = 5 mmhg 6000 ml/h 5700 ml/h 300 ml/h

PBin 150 x 60 = 9000 Pdout 80 x 60 = 4800 9000 4800 = 4200 PBout 50 x 60 = 3000 Pdin 110 x 60 = 6600 3000 6600 = - 3600

IL FENOMENO DELLA BACKFILTRATION Uscita bagno di dialisi Filtro ad alta permeabilità Ingresso bagno di dialisi Ingresso sangue Uscita sangue Lato sangue Membrana Lato dialisato TMP > 0 Ultrafiltrazione normale (dal sangue al dialisato) TMP = 0 TMP < 0 Ultrafiltrazione inversa (dal dialisato al sangue) Pressione ematica Pressione dialisato

MECCANISMO DELLA BACKFILTRATION Sangue in (pressione ++) UF (perdita peso) Dialisato out (pressione -) = filtraz. diretta - backfiltration Dialisato in (pressione +) Zona filtrazione diretta (UF, cioè perdita peso) Zona filtrazione inversa (backfiltration, cioè incremento peso) Sangue out (pressione +)

6000 ml/h 300 ml/h 30000 ml/h 5700 ml/h 30000 ml/h 6000 ml/h 5700 ml/h 24300 ml/h 30300 ml/h 30000 ml/h Con filtro per HDF (Kuf 60 ml/h*mmhg) Pb media = 100 mmhg perdita oraria desiderata = 300 g/h

Misurazione della pressione venosa

Allarme pressione venosa QUANDO IL VALORE MISURATO DI PRESSIONE VENOSA ESCE DAI RANGE DI ALLARME IMPOSTATI, SI HA L ARRESTO DELLA POMPA SANGUE

Pressione positiva di rientro del sangue Il suo valore è legato a: Flusso del sangue Resistenza offerta dall accesso venoso Calibro degli aghi Posizione dell ago venoso Viscosità del sangue

Pressione venosa molto positiva: Morsetto chiuso lungo la coda dell ago o della linea venosa Strozzatura lungo la linea venosa a valle del gocciolatore venoso Mal posizionamento dell ago venoso o CVC Gocciolatore venoso parzialmente o completamente coagulato Fuoriuscita dell ago venoso con stravaso

Pressione venosa poco positiva o tendente a 0 Rottura lungo la linea venosa Rimozione accidentale dell ago venoso o del CVC ATTENZIONE: se l ago fuoriuscito resta malauguratamente conficcato nel materasso o altro, potrebbe non intervenire l allarme di minima pressione venosa non essendoci variazione apprezzabile di tale parametro Diluizione del sangue con soluzione fisiologica Dializzatore coagulato Ma anche problemi in aspirazione Clamp chiusa o strozzatura nel tratto pre pompa Scarsa portata della FAV o del CVC Mal posizionamento ago arterioso o CVC Occlusione non ottimale dei rulli della pompa sangue