Stresa 25-27 settembre 2014 Topics in clinical nutrition La vitamina D Roberto Lala Endocrinologia,Ospedale Infantile Regina Margherita, Città della Salute e della Scienza, Torino 26 settembre 2014
Iopovitaminosi D Cause Conseguenze Epidemiologia Stato vitaminico nelle patologie complesse Difetto genetico
Rappresentazione schematica della sintesi e del metabolismo della vitamina D.
Rappresentazione schematica del metabolismo perinatale della vitamina D
Vitamina D, sviluppo della placenta, programming fetale e modificazioni epigenetiche.
Fattori di rischio dell ipovitaminosi D
Incidenza globale di ipovitaminosi D definita come livelli di 25OH vitamina D inferiori a 20 ng/ml nelle gravide e nella popolazione generale.
OSTEOPOROSI IN BAMBINI CON PATOLOGIE CRONICHE Non disponibile una definizione consensuale sulla base del valore densitometrico Definita dalla presenza di bassa BMD e di fratture per minimo trauma Epidemiologia difficilmente valutabile
OSTEOPOROSI SECONDARIA Le cause sono numerose e sovente in correlazione l una all altra Non si tratta di fattori che se presenti singolarmente possono portare alla comparsa di osteoporosi Disordini neuromuscolari, malattie croniche, endocrinopatie, cause iatrogene, alimentazione e motilità
OBIETTIVI DELLO STUDIO Attraverso la valutazione dei parametri clinici, biochimici e densitometrici Evidenziare la perdita di massa ossea Evidenziare i fattori eziologici e prognostici in causa Delineare un percorso razionale di prevenzione e trattamento
MATERIALI E METODI 48 pazienti reclutati presso l OIRM, tra gli 8 e i 30 anni, cosi suddivisi TOTALE FEMMINE MASCHI GRUPPO A 15 9 6 GRUPPO B1 19 9 15 GRUPPO B2 15 5 10 DIAGNOSI TOTAL E Fibrosi Cistica 15 Distrofia Muscolare 13 Pat. genetiche 7 Encefalopatie 7 Sind. malformative Poliartopatia complessa 5 1
ANALISI EFFETTUATE Test ematici: Calcio sierico Fosforo sierico Fosfatasi alcalina Paratormone Vitamina D (25OH, 1-25OH) Test su spot urine. Calciuria Creatininuria Rapporto calciuria/creatinuri Densitometria con tecnica DXA: GRUPPO A e GRUPPO B1. femore prossimale e rachide lombare GRUPPO B2: Femore distale laterale
RISULTATI Età FEV1 % BMD Femore BMD Colonna Fratture GRUPPO A 13 a 35.53-1,29-1,01 0/15 GRUPPO B1 16 a 3 m - -2,83-1,78 3/19 Età BMD Regione 1 BMD Regione 2 BMD Regione 3 BMD Medi a Fratture GRUPPO B2 15 a 9 m -2.05-4.53-8.91-6.62 0/15
Z score RISULTATI: GRUPPO A Glucocorticoid BMD BMD Età e Femore Colonna Medie 14 a 9 m SI -1,62-1,32 Medie 10 a 4 m NO 0,03 0,10 2 p 0.02 0.03 1 0-1 -2 10 20 30 40 50 Vit. D R = 0.507 P = 0,05-3 Regressione lineare Vit. D - DXA Femore Prossimale -4
RISULTATI: GRUPPO B1 Età Glucocorticoide BMD BMD Femore Colonna Medie 16 a 1 m SI -3,25-1,97 Medie 15 a 11 m NO -0,50-0.85 p 0,0032 0.26 Età Medie 18 a 3 m 13 a 6 m 13 a 6 m Attività fisica BMD Femore BMD Colonna Allettaticarrozzina -3.71-2.63 Senza limitazioni -1.80-0.93 p 0,005 0,0085 Età Fratture BMD BMD Femore Colonna Medie 16 a 5 m NO -2,35-1,44 Medie 15 a 2 m SI -4.43-2.80 p 0,014 0.10
RISULTATI: GRUPPO B2 GRUPPO B2 Età 15 a 9 m BMD Regione 1 BMD Regione 2 BMD Region e 3 BMD Media Fratture -2.05-4.53-8.91-6.62 0/15 Tutti ampiamente sotto il 3 centile Campione ridotto Non presenti correlazioni significative Zemel BS et al. Revised pediatric reference data for the lateral distal femur measured by Hologic Discovery/Delphi dual-energy X-ray absorptiometry. J Clin Densitom
CONCLUSIONI La valutazione della salute ossea è essenziale nei pazienti pediatrici complessi La finalità è prevenire le fratture patologiche mediante accorgimenti posturali, riabilitativi e dietetici Correggere le eventuali carenze di introduzione di calcio e vitamina D, promuovere l attività motoria sotto carico, incrementare l esposizione ai raggi solari e ridurre l impiego di trattamenti potenzialmente osteopenizzanti Il trattamento farmacologico specifico con bisfosfonati è indicato in caso di fratture o dolore osseo severo
V.D. nato il 18/12/2011 a 36 settimane PN 2750 g A 2 ½ mesi diagnosi di dermatite atopica Esclusione dalla dieta di alcuni alimenti tra cui latte vaccino, dieta particolare con apporto di calcio non adeguato all età» Primo ricovero a marzo 2013 per focolaio broncopolmonare durante il quale viene fatta diagnosi di rachitismo carenziale ( terapia con calcio gluconato e colecalciferolo)» Secondo ricovero ad aprile 2013 c/o stesso ospedale per lateroflessione del capo e dispnea Rx con ipodiafania polmonare ossigenodipendenza progressiva trasferimento al reparto di Pneumologia dell OIRM
TC polmonare con grave deformità dello scheletro toracico con «rosario» rachitico, fenomeni disventilativi, riduzione della densità ossea, sproporzione osteo-cartilaginea-metafisaria, deformazione somatica vertebrale» Insufficienza respiratoria secondaria a rachitismo carenziale da esclusione del latte vaccino dalla dieta» Ossigeno tramite ventilazione meccanica + Cefexime + Betametasone
» Esclusa la sindrome di Jeune (rx bacino senza tipico sperone acetabolare)» Diffusa alterazione strutturale ossea a carico degli arti inferiori con reazione periostale nel III medio diafisario di entrambi i femori, da possibili esiti post-traumatici; si associa grossolana deformazione delle metafisi, allargate e sfrangiate, in possibile accordo con un quadro radiologico di rachitismo. Lo spazio fisario è incrementato con aspetto parzialmente "evanescente" di entrambi i peroni da diffusa osteoporosi.
Ipocalcemia 4.21-4.38 meq/l (vn 4.5-5.6) Ipofosfatemia 1.3-3.9 mg/dl (vn 4-6.5) Iperfosfatasemia 2620 3510 U/L ( vn 120 350) Iperparatiroidismo 1081-1387 pg/ml ( vn 7 83) 25-OH vitamina D 62.7 ng/ml ( vn 9 37) 1-25-OH vitamina D 65.8 pg/ml (vn 19.9 67)» Calcio gluconato per via orale ( 450 mg/die)» Calcitriolo per via endovenosa ( 0.15 mcg/die)» Aggiunto in terapia fosforo ( Reducto Spezial, cpr da 602 mg, ½ cpr x 4/die)» Eco tiroide-paratiroide nella norma» Persistono valori elevati di PTH e ipofosforemia, calcemia nei limiti bassi di norma» Iperparatiroidismo verosimilmente secondario
» Calcio gluconato per via orale ( fino a 1.25 g/die)» Calcitriolo per via orale ( fino a 0.5 mcg/die)» Sospensione del Reductospezial dopo circa 2 mesi Cinacalcet calciomimetico che aumenta la sensibilità del recettore al calcio extracellulare, riducendo direttamente il PTH Off-label in pediatria Non studi sulla sicurezza-efficienza (ipocalcemia) ; dose iniziale di 3.5 mg/die fino ad un dosaggio massimo di 10 mg/die» Esami genetici per la ricerca di mutazioni causanti iperparatiroidismo» Transizione nell esone 7 c.1166g>a (p.r389h) a livello del gene CYP27B1 che codifica per la 25-OH vitamina D 1-alfa idrossilasi renale» Rachitismo vitamina D dipendente di tipo 1 ( trasmissione AR)
Sospensione della terapia con Cinacalcet e calcio gluconato (dopo 6 mesi) Svezzamento dalla ossigenazione con ventilazione meccanica in regime di ricovero Calcemia, fosforemia, PTH e metaboliti vitamina D rientrati nella norma» Attualmente assume CALCITRIOLO (Rocaltrol) 2 cpr da 0.25 mcg/die
Conclusioni L ipovitaminosi D è diffusa a livello globale La ridotta vitaminizzazione D aumenta il rischio di tumori, danni perinatali, malattie autoimmuni, asma, diabete Indicatore di buona vitaminizzazione è un livello di 25OHD ematico tra 20 e 30 ng/ml Nelle patologie pediatriche complesse l ipovitaminosi D è frequente, va ricercata e trattata Esistono rare forme genetiche che determinano ridotta funzione della vitamina D