GESTIONE IN DEA DEL PAZIENTE CON DOLORE ADDOMINALE Torino, 20 febbraio 2010 Azienda Ospedaliera Ordine Mauriziano Le certezze e i dubbi del medico d urgenza Luisa Arnaldi SC Medicina d Urgenza Ospedale Mauriziano Franco Aprà SC Medicina d Urgenza Ospedale San Giovanni Bosco
Il dolore addominale è un sintomo di frequente osservazione nel Dipartimento di Emergenza rappresenta, a seconda delle casistiche, dal 5 al 10% delle motivazioni di accesso al P.S. J L Kendall 2009
CHE COSA SA (o dovrebbe sapere) IL MEDICO D URGENZA? l addome è la tomba del chirurgo!!!
Il dolore addominale è più difficile da diagnosticare rispetto al dolore toracico poiché comprende molte più cause Nell anziano la morbidità e la mortalità sono simili al dolore toracico (10%) MA noi, erroneamente, lo temiamo di meno!!!!
Il dolore addominale può risultare essere di natura indeterminata nel 25% dimessi nel 35-41% ricoverati Powers RD 1995 L 80% dei pazienti dimessi con diagnosi di natura indeterminata, entro 2 settimane, diventeranno asintomatici o peggioreranno nettamente Irvin Br 1989
IL FATTORE TEMPO POCO TEMPO per riconoscere e trattare le cause potenzialmente letali di dolore addominale Rottura di AAA Ischemia mesenterica Perforazione Foci settici ABBIAMO e dobbiamo PRENDERE TEMPO per cercare le altre cause di dolore addominale al fine di non mandare a casa dei falsi negativi
NON ESISTE UNA TROPONINA NEL DOLORE ADDOMINALE Clinica ed esami di laboratorio, presi singolarmente, hanno scarsa sensibilità e specificità ma quando utilizzati in associazione: score di ALVARADO unisce i dati clinici con quelli anamnestici e di laboratorio per dare una probabilità di appendicite McKay 2004 clinical score in cui venivano considerate variabili cliniche, leucocitosi e dati ecografici Tzanakis 2005
Ruolo delle tecniche di imaging ECOGRAFIA l ETG al letto del paziente ci può aiutare ma ha dei limiti. MA, se negativa o non dirimente, non si riesce a evitare la TC - idronefrosi - morfologia aortica - liquido in sedi/quantità anomale - aria libera Dobbiamo richiedere un ETG più avanzata prima dell esame TC quindi, alla fine, nella maggior parte dei casi è opportuno richiedere la TC
Ruolo delle tecniche di imaging TC ha indubbi e comprovati vantaggi MA Riduce le patologie severe che altrimenti andrebbero perse Lameris 2009 non è sempre diagnostica può essere fonte di problemi per il paziente costi rischio anafilassi nefropatia da mdc rischio da esposizione a radiazioni RMN quale promettente alternativa
UN CAMICE, DUE TESTE IL CHIRURGO IL MEDICO D URGENZA due diverse popolazioni due diversi obiettivi (FP vs FN) ne deriva un approccio diverso che condiziona la stessa riproducibilità dei segni semeiologici
Quale potrebbe essere una soluzione Creazione di percorsi diagnostici intraospedalieri, in accordo con colleghi chirurghi e radiologi, sulla base delle risorse disponibili pochi ecografisti tanti ecografisti Maggiore ricorso alla TC Utilizzare l ETG per scremare (con minore ricorso alla TC)
MEDICO CHE PASSA ANTIBIOTICO CHE TROVI L uso degli antibiotici non sfugge ai problemi precedenti e, in particolare, rimangono aperte alcune questioni: quale evidenza per iniziare subito la terapia antibiotica (come consigliato soprattutto negli anziani)? cambia davvero procrastinarne la prima somministrazione? quali antibiotici dobbiamo dare per evitare che, come nel caso esaminato, a ogni medico corrisponda un diverso antibiotico? in alcuni casi selezionati, l antibiotico terapia può rappresentare una valida alternativa all intervento chirurgico?
VA FATTA UN ANALGESIA? SI infatti è un atto etico vi è grande concordanza in Letteratura riguardo l importanza e l utilità dell analgesia è stata dimostrata facilitare l accuratezza della diagnosi, permettendo: una migliore localizzazione dell obiettività clinica una migliore visita riducendo lo stress del paziente (McHale PM, Eur J Med 2001)
MA blocco culturale di medici e pazienti Consumo dei farmaci oppiacei in Europa (% sul totale di spesa farmaceutica) potenziali perplessità sulla sicurezza di utilizzo della morfina in anziani con pluri-patologie utilizzo solo in certe popolazioni selezionate?
Presentazione atipica del dolore addominale priva di dati clinici importanti (febbre, leucocitosi, etc) in particolare, in alcune categorie di pazienti: bambini di età < 3 anni anziani donne in gravidanza immunocompromessi
SOGGETTI ANZIANI rottura di un AAA ischemia mesenterica infarto miocardio tumore colico a rischio di patologie più gravi diagnosi difficile frequenti le complicanze e le comorbidità importanti frequente presentazione atipica (senza febbre, leucocitosi o elevazione dei valori di PCR) spesso il dolore è meno severo rispetto all atteso divengono pertanto assai importanti, nella gestione del dolore addominale nel soggetto anziano, la rivalutazione clinica e l osservazione
QUALE CERTEZZA HA IL MEDICO D URGENZA?
GRAZIE PER L ATTENZIONE