BCM: un nuovo approccio alla personalizzazione del trattamento. Dott. Gianpaolo Amici, U.O. Nefrologia e Dialisi, Ospedale Regionale, Azienda ULSS 9 Treviso. Le malattie cardiovascolari costituiscono sempre la maggior causa di ospedalizzazione e morte nei pazienti in dialisi cronica in tutto il mondo mentre nel trapianto renale questo problema si sta grandemente riducendo. In questo ambito gioca sempre il ruolo di protagonista lo stato di idratazione del paziente dializzato che condiziona la pressione arteriosa, l attivazione del sistema renina-aldosterone, l ipertrofia ventricolare sinistra, la progressione dell arteriosclerosi e quindi la sopravvivenza e le complicanze cliniche dei pazienti. La conoscenza dello stato di idratazione nei pazienti in dialisi viene generalmente affidata a valutazioni cliniche con degli evidenti limiti di accuratezza e sensibilitå e le piç accurate misure strumentali o analitiche non sono sempre facili da ottenere. Il tema della malattia cardiovascolare in dialisi associato all idratazione, ipertrofia ventricolare sinistra, pressione arteriosa É oggetto di numerosissime pubblicazioni, in PubMed una ricerca semplice di [cardiovascular disease AND dialysis] ricava circa 18000 citazioni di pubblicazioni scientifiche, restringendo il campo perñ a [cardiovascular disease AND dialysis AND overhydration] si ottengono solo 44 citazioni a testimoniare la difficoltå di misurazione oggettiva dello stato di idratazione negli studi clinici. Il BCM (Body Composition Monitor, Fresenius) si propone di fornire informazioni indispensabili per la gestione clinica del paziente proprio nell ambito della composizione corporea e dell idratazione. L apparecchio si basa sull analisi spettrale dei valori di impedenza ottenuti con multiple frequenze di corrente (da 5 a 1000 khz) applica il modello di Cole-Cole per individuare la massa cellulare e la massa di fluido totale e il modello di Chamney per valutare lo stato di idratazione e nutrizione del paziente (Figura 1). La misurazione viene eseguita con modalitå tetrapolare e con tempi di esecuzione veramente brevi, ma la differenza sostanziale sta nella grande quantitå e qualitå dei dati forniti (BMI kg/mq, OH L, ECV L, ICV L, TBW L, FFM kg, FM kg, LTI kg/mq, FTI kg/mq). Le validazioni sono state eseguite con metodi di riferimento per le singole misure (deuterio trizio, bromuro di sodio e potassio, dexa). Il software di gestione permette inoltre il monitoraggio dei pazienti nel tempo con utili grafici di composizione corporea ma anche con grafici innovativi quali la relazione tra pressione arteriosa e idratazione (Figura 2). Gli studi di applicazione clinica hanno fornito risultati molto promettenti nei sani ma soprattutto nei dializzati sia in emodialisi che in dialisi peritoneale. La letteratura sul BCM É in rapida crescita e vi sono alcuni studi interessanti. Per esempio Devolder (2010) riporta un confronto tra l idratazione determinata con BCM in una popolazione di emodializzati e pazienti in dialisi peritoneale riportando una idratazione in dialisi peritoneale simile all idratazione pre-dialisi negli emodializzati. Questo studio esemplifica l utilizzo del BCM nella clinica quotidiana, sottolinea utilitå per definire lo stato di idratazione ottimale dei pazienti sia in emodialisi che in dialisi peritoneale. Anche in nostro gruppo ha presentato i dati di misurazione BCM in dialisi peritoneale al Congresso Nazionale di Bari 2010 riportando un interessante confronto con la BIVA e rilevando un rapporto inverso tra iperidratazione e funzione renale residua. Al contrario si É anche rilevato un rapporto diretto tra iperidratazione e massa del ventricolo sinistro. Il BCM si conferma quindi uno strumento di facile utilizzo sul campo, utile nella pratica quotidiana, di uso rapido e fornisce dati quantitativi utili per la gestione del paziente. La valutazione dell idratazione permette di adattare la sottrazione di acqua con la terapia dialitica evitando i pericoli dell eccessiva disidratazione e nel contempo identificando l iperidratazione non evidente clinicamente. I dati di composizione corporea possono inoltre guidare la dieta per cercare di evitare l accumulo di grasso e la perdita di massa magra, entrambi problemi comuni nella popolazione dialitica. Bibliografia Kraemer M, et al. Detection limits of methods to assess fluid status changes in dialisis patients. Kidney Int 2006; 69: 1609-20.
Chamney PW, et al. A whole body model to distinguish excess fluid from the hydration of major body tissues. Am J Clin Nutr 2007; 85: 80-9. Chamney PW, et al. A new technique for establishing dry weight in hemodialysis patients via whole body bioimpedance. Kidney Int 2002; 61: 2250-8. Kotanko P, et al. Current state of bioimpedance technologies in dialysis. Nephrol Dial Transplant 2008; 23: 808-12. Moissl UM, et al. Body fluid volume determination via body composition spectroscopy in health and disease. Physiol Meas. 2006 Sep;27(9):921-33. Wizemann V, et al. Whole-body spectroscopy (BCM) in the assessment of normovolemia in hemodialysis patients. Contrib Nephrol. 2008;161:115-8. Wabel P, et al. Towards improved cardiovascular management: the necessity of combining blood pressure and fluid overload. Nephrol Dial Transplant. 2008 Sep;23(9):2965-71. Wizemann V, et al. The mortality risk of overhydration in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant. 2009 May;24(5):1574-9. Wabel P, et al. Importance of whole-body bioimpedance spectroscopy for the management of fluid balance. Blood Purif. 2009;27(1):75-80. Crepaldi C, et al. Application of body composition monitoring to peritoneal dialysis patients. Contrib Nephrol. 2009;163:1-6. Machek P, et al. Guided optimization of fluid status in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant. 2010 Feb;25(2):538-44. Devolder I, et al. Body composition hydration and related parameters in hemodialysis versus peritoneal dialysis patients. Perit Dial Int 2010; 30: 208 14.
Figura 1
Figura 2
Domande a risposta multipla per ECM 1) La bioimpedenza applicata ai pazienti in dialisi che cosa permette di valutare? a) La massa corporea del paziente. (risposta errata) b) La pressione arteriosa e la funzionalitå cardiaca. (risposta errata) c) Lo stato di idratazione e nutrizione. (risposta giusta) 2) La bioimpedenza spettroscopica FMC-BCM come esegue l analisi della composizione corporea? a) Esegue un analisi di bioimpedenza con multiple frequenze di corrente. (risposta giusta) b) Utilizza l assorbimento dell energia fotonica. (risposta errata) c) Integra la bioimpedenza con dati ematochimici. (risposta errata) 3) Il grafo R/Xc di Piccoli da cosa É costituito? a) Un grafico per il calcolo dell angolo di fase. (risposta errata) b) Un grafico con il vettore di impedenza e con le ellissi di tolleranza. (risposta giusta) c) Un grafico a barre con le percentuali dei compartimenti. (risposta errata)