Corso di Formazione Specifica in Medicina Generale LA GESTIONE DEL MALATO IPERTESO Valutazione diagnostica Dott. Arrigo Menozzi MMG
VALUTAZIONE DIAGNOSTICA Le procedure diagnostiche sono finalizzate a: 1.Definire i valori pressori 2.Identificare le cause secondarie di ipertensione 3.Valutare il rischio cardiovascolare globale attraverso la ricerca di fattori di rischio aggiuntivi, danno d organo e presenza di patologie o condizioni cliniche associate
PROCEDURE DIAGNOSTICHE Anamnesi Ripetute misurazioni pressorie Esame obiettivo Valutazioni strumentali e di laboratorio Determinazione del profilo di rischio CV
ANAMNESI FAMILIARE E CLINICA Durata dell ipertensione e i precedenti valori pressori I sintomi soggettivi di una causa secondaria di ipertensione Informazione sull assunzione di farmaci o sostanze che possono aumentare i valori pressori Abitudini di vita Storia clinica Fattori personali, familiari e ambientali che potrebbero influenzare i valori di pressione arteriosa
Linee guida per la raccolta dell anamnesi familiare e clinica 1. Durata dell ipertensione e valori pressori rilevati in precedenza 2. Elementi suggestivi della presenza di un ipertensione secondaria: a) Storia familiare di nefropatia (rene policistico) b) Malattia renale, infezioni delle vie urinarie, ematuria, abuso di analgesici (malattia del parenchima renale) c) Assunzione di contraccettivi orali, liquerizia, carbonexone, spray nasali, cocaina, anfetamine, steroidi, FANS, eritropoietina, ciclosporina d) Episodi di sudorazione, cefalea, stato d ansia palpitazioni (feocromocitoma) e) Episodi di astenia muscolare e tetania (iperaldosteronismo)
Linee guida per la raccolta dell anamnesi familiare e clinica 1. Fattori di rischio: a) Storia familiare e personale di ipertensione arteriosa e di malattie cardiovascolari b) Storia familiare e personale di dislipidemia c) Storia familiare e personale di diabete mellito d) Abitudine al fumo e) Abitudini dietetiche f) Obesità, sedentarietà g) Russamento, sindrome delle apnee ostruttive (raccogliere informazioni anche dal partner) h) Personalità
Linee guida per la raccolta dell anamnesi familiare e clinica 1. Sintomi di danni d organo: a) Encefalo ed occhi: cefalea, vertigini, visione alterata, TIA, deficit motori o sensoriali b) Cuore: palpitazioni, dolore toracico, dispnea, edemi declivi c) Rene: sete, poliuria, nicturia, ematuria d) Arterie periferiche: estremità fredde, claudicatio intermittens 2. Terapia antipertensiva precedente: a) Farmaco/i usati, efficacia ed effetti indesiderati 3. Caratteristiche personali, familiari ed ambientali
Esame fisico per la valutazione della presenza di ipertensione secondaria, di danno d organo e di obesità viscerale 1. Segni suggestivi di ipertensione secondaria e di danno d organo a) Sindrome di Cushing b) Segni cutanei di neurofibromatosi (feocromocitoma) c) Reni aumentati di volume e palpabili (rene policistico) d) Auscultazione di soffi addominali (ipertensione nefrovascolare) e) Auscultazione di soffi precordiali o toracici (coartazione aortica o malattie dell aorta) f) Polsi femorali d ampiezza ridotta o di ritardata comparsa, ridotta pressione femorale (coartazione aortica, malattia dell aorta)
Esame fisico per la valutazione della presenza di ipertensione secondaria, di danno d organo e di obesità viscerale 1. Segni di danno d organo a) Encefalo: soffi carotidei, alterazioni periferiche della sensibilità e della motilità b) Retina: alterazioni del fondo oculare c) Cuore: localizzazione e caratteristiche dell itto cardiaco, aritmie, ritmo di galoppo, rantoli polmonari, riscontro di edemi periferici d) Arterie periferiche: assenza, riduzione o asimmetria dei polsi, estremità fredde, presenza di lesioni ischemiche cutanee 2. Presenza di obesità viscerale a) Peso corporeo b) Aumento della circonferenza addominale (in ortostatismo): M>102cm; F>88cm c) Sovrappeso 25 kg/m 2 ; obesità 30 kg/m 2
While waiting for confirmation of a diagnosis of hypertension, carry out investigations for target organ damage (such as left ventricular hypertrophy, chronic kidney disease and hypertensive retinopathy) and a formal assessment of cardiovascular risk using a cardiovascular risk assessment tool. If hypertension is not diagnosed but there is evidence of target organ damage such as left ventricular hypertrophy, albuminuria or proteinuria, consider carrying out investigations for alternative causes of the target organ damage NICE clinical guidelines 2011
Test di routine a) Glicemia a digiuno b) Colesterolemia totale c) Colesterolo LDL d) Colesterolo HDL e) Trigliceridemia a digiuno f) Potassiemia g) Uricemia h) Creatinemia plasmatica Esami di laboratorio i) Creatinina clearance (formula di Cockroft-Gault) o calcolo del filtrato glomerulare (formula MDRD) j) Emoglobina ed ematocrito k) Analisi delle urine (completato da uno stick test per la microalbuminuria e da un analisi del sedimento urinario) l) ECG
Esami di laboratorio Test raccomandati a) Ecocardiogramma b) Valutazione ultrasonografica carotidea c) Misurazione quantitativa dell albuminuria in presenza di stick positivo d) Indice pressorio arti inferiori/superiori e) Esame del fundus oculare f) Curva da carico di glucosio (se la glicemia a digiuno è >102mg/dl) g) Misurazione della pressione arteriosa a domicilio e monitoraggio delle 24 ore h) Misurazione della velocità dell onda di polso (se disponibile) Valutazioni più approfondite (compito dello specialista) a) In caso di ipertensione complicata sono necessari ulteriori esami per la ricerca di danno cerebrale, cardiaco, renale e vascolare b) Nel sospetto di ipertensione secondaria è consigliato il dosaggio di renina, aldosterone, ormoni corticosteroidei, catecolamine plasmatiche e/o urinarie; arteriografia; ecografia renale e surrenalica, TAC, risonanza magnetica cerebrale
TEST ERGOMETRICO Parametri ergometrici da considerare nella valutazione di un test ergometrico.: 1) la durata dell esercizio, 2) il tempo alla soglia ischemica, e il tempo all angina, 3) il doppio prodotto alla soglia ischemica (bpm x mmhg), 4) il comportamento della pressione arteriosa, 5) la durata delle alterazioni ischemiche o del dolore in fase di recupero, 6) l entità massima del sottoslivellamento di ST, 7) un sopraslivellamento di ST in sede non di necrosi, 8) il motivo per la interruzione dello sforzo. Criteri ergometrici di gravità possono considerarsi 1) una durata dell esercizio inferiore a 6 min (prot. Bruce) o un carico massimo tollerato di 75 watts per 2-3 min (al cicloergometro in ortostatismo), 2) il mancato incremento dei valori pressori o una ipotensione da sforzo, 3) un doppio prodotto alla soglia ischemica inferiore a 20.000, 4) la soglia ischemica ad una frequenza cardiaca inferiore a 120/bpm. Linee Guida sulla Cardiopatia Ischemica Cronica
Formula di Cokroft-Gault CrCl (ml/min) = (140 - età) x Peso Corporeo (Kg) x 0.85 nelle donne 72 x creatininemia (mg/dl)
Formula MDRD MDRD (ml/min per 1.73 m2) = 170 x (creatinina)-0.999 x (età)-0.176 x(urea sierica)- 0.170 x (albumina sierica)-0.318 Nella donna il valore risultante va moltiplicato per 0.76 Nell uomo di colore il valore risultante va moltiplicato per 1.180 Nella donna di colore il valore risultante va moltiplicato per entrambi i coefficienti (x 0.76 x 1.180) Formula MDRD semplificata MDRDa (ml/min per 1.73 m2) = 186.3 x (creatinina)-1.154 x (età) -0.203 Nella donna il valore risultante va moltiplicato per 0.742 Nell uomo di colore il valore risultante va moltiplicato per 1.212 Nella donna di colore il valore risultante va moltiplicato per entrambi i coefficienti (x 0. 742 x 1.212
Gli elementi di novità nelle Linee Guida 2007 Riconosciuta importanza del danno d organo clinico e sub-clinico Rilevanza clinico-prognostica del danno renale Microlbuminuria come test diagnostico di routine Rilevanza prognostica dell IVS (specie concentrica) Valutazione del danno d organo in più distretti Valutazione dell indice di rigidità arteriosa e indice pressorio arti inf. /arti superiori Valutazione del danno d organo prima e durante trattamento Rilevanza clinico-prognostica della sindrome metabolica Possibile rilevanza prognostica della frequenza cardiaca
DEFINIZIONE DI IPERTENSIONE ARTERIOSA Hypertension is that blood pressure above which the benefits of treatment outweigh the risks in term of morbidity and mortality. Hypertension should be defined in terms of a blood pressure level above which investigation and treatment do more good than harm (Evans e Rose, 1971)
DEFINIZIONE DI IPERTENSIONE ARTERIOSA Non esiste una linea di demarcazione tra valori pressori normali e ipertensione. La correlazione tra valori pressori e mortalità è quantitativa: quanto più elevata è la pressione, tanto peggiore è la prognosi. 1972 Pickering Il livello di pressione al quale i benefici (meno i rischi e i costi) del trattamento superano i rischi e i costi (meno i benefici) dell astensione. 1983 Kaplan
DEFINIZIONE DI IPERTENSIONE ARTERIOSA Sir George Pickering definì l'ipertensione arteriosa come quei valori di pressioni per cui il trattamento farmacologico è più utile dell'astenersi dal somministrare terapia. Questa definizione serve ancora oggi a descrivere un rischio cardiovascolare che cresce progressivamente al crescere dei valori pressori senza un valore soglia per cui riesce difficile stabilire in assoluto quale sia il livello pressorio massimo tollerabile. Bruno Trimarco
Definizione e classificazione dello stato di normotensione e ipertensione arteriosa Classe Sistolica (mm Hg) Diastolica (mm Hg) Ottimale < 120 e < 80 Normale 120-129 e/o 80-84 Normale alta 130-139 e/o 85-89 Ipertensione di grado 1 (lieve) 140-159 e/o 90-99 Ipertensione di grado 2 (moderata) 160-179 e/o 100-109 Ipertensione di grado 3 (grave) 180 e/o 110 Ipertensione sistolica isolata 140 e <90 L ipertensione sistolica isolata è suddivisa anch essa in gradi 1,2,3 a seconda dell entità dell incremento pressorio sistolico nei range indicati, mentre i valori pressori diastolici rimangono per definizione inferiori a 90 mm Hg. I gradi 1,2,3 corrispondono alla classificazione di ipertensione lieve, moderata e grave. Questa terminologia è stata omessa per evitare confusione con la quantificazione del rischio cardiovascolare totale
Valori soglia di pressione arteriosa clinici, domiciliari e delle 24 ore per la definizione di Ipertensione Arteriosa Metodica di rilevazione PAS (mm Hg) PAD (mm Hg) Clinica 140 90 Monitoraggio ambulatoriale 24 ore 125-130 80 Domiciliare 130-135 85 Periodo diurno 130-135 85 Periodo notturno 120 70
Obiettivi terapeutici nel paziente iperteso Generalità dei pazienti ipertesi: PA < 140/90 Pazienti diabetici: PA < 130/80 Pazienti nefropatici: PA < 130/80 Pazienti nefropatici PA < 125/75 con proteinuria > 1 gr. /die
Obiettivi terapeutici nel paziente iperteso Ci sono state forti raccomandazioni ad iniziare il trattamento antiipertensivo a valori di PA normale-alta anche nei pazienti con precedenti patologie cerebrovascolari. Esse si sono basate sui dati provenienti dallo studio clinico PROGRESS nel quale, nei pazienti con pregresso ictus o attacco ischemico transitorio, la riduzione della PA è risultata associata ad una marcata riduzione nell incidenza di ictus ricorrenti e di eventi cardiovascolari in pazienti ipertesi e normotesi. Tuttavia, in questo studio l ipertensione era definita da valori di PAS di 160 mm Hg o più, e in una successiva analisi, una significativa riduzione della recidiva di ictus con il trattamento è stata osservata solo quando la PAS d ingresso era pari a 140 mm Hg o più.90 Inoltre, nello studio PROGRESS i valori di PA all ingresso venivano riportati senza tenere in considerazione il trattamento di base (presente nel 50% dei pazienti), e pertanto non possono essere usati per prendere decisioni sull inizio del trattamento nei pazienti non trattati. Aggiornamento delle linee guida europee per il trattamento dell ipertensione arteriosa: Documento del Comitato della Società Europea dell Ipertensione 2010
Obiettivi terapeutici nel paziente iperteso Le informazioni relative al trattamento farmacologico nei pazienti con valori di PA normale-alta e malattia coronarica, non sono risolutive. Aggiornamento delle linee guida europee per il trattamento dell ipertensione arteriosa: Documento del Comitato della Società Europea dell Ipertensione 2010
Obiettivi terapeutici nel paziente iperteso Per tutti i pazienti a rischio CV, indipendentemente dai determinati specifici del rischio, si raccomandano i seguenti interventi per ridurre la comparsa di eventi CV: A. modifica degli stili di vita dannosi: cessazione del fumo di sigaretta, attività fisica regolare, riduzione del peso corporeo se eccedente un BMI 25 kg/m²; B. pressione arteriosa (PA) < 140/90 mm Hg (< 130/80 mm Hg se diabete e/o insufficienza renale e/o patologia CV nota con associato danno d organo); C. colesterolo LDL < 100 mg/dl; D. ASA a basso dosaggio (se non controindicato) dopo ictus/tia ischemico (non tromboembolico), in presenza di coronaropatia e quando il rischio di eventi è 20% (algoritmo Cuore) e nei diabetici quando il rischio di eventi è 20% (algoritmo Cuore); E. bloccante del sistema renina angiotensina (ACE-inibitori o ARBs) in pazienti: a) con frazione eiezione ventricolare sinistra 40%; b) diabetici con ipertensione e/o danno renale; c) ipertesi con danno renale; d) con micro-macroalbuminuria. La gestione del paziente ad alto risschio carrdiovascolare SIMMG 2011
Marker INDICATORI DI DANNO D ORGANO Valore predittivo per eventi CV Fattibilità Costo Elettrocardiografia ++ ++++ + Ecocardiografia +++ +++ ++ Spessore carotideo medio-intimale +++ +++ ++ Distensibilità arteriosa +++ + ++ Indice pressorio arti inferiori / arti superiori ++ ++ + Contenuto di calcio della coronarie + + ++++
INDICATORI DI DANNO D ORGANO SUB-CLINICO Marker Valore predittivo per eventi CV Fattibilità Costo Struttura del tessuto cardiaco / vascolare Markers circolanti di collagene Disfunzione endoteliale Lacune cerebrali / Lesioni della sostanza bianca?? ++? + + + ++ ++ ++ +++ ++++ Stima della filtrazione glomerulare o della creatinina clearance Microalbuminuria +++ +++ ++++ ++++ + +
Cuore INDICATORI DI DANNO D ORGANO ECG (test di routine) per: IVS, ischemia, aritmie, strain Ecocardiogramma (test raccomandato) per: IVS, geometria VS (specie ipertrofia concentrica), funzione diastolica Rene FG o clearance creatinina (routine) formula MDRD formula Cockcroft-Gault Proteinuria (microalbuminuria/creatininuria)
ECOCARDIOGRAMMA BIDIMENSIONALE Nell ambito dell ipertensione arteriosa l ecocardiogramma è l esame più sensibile per stimare il danno d organo a livello miocardico. L ecocardiogramma consente con alta specificità di rilevare l indice di massa corporea e l ipertrofia ventricolare sinistra parametri prognostici indipendenti e che possono regredire durante un trattamento farmacologico. Linee guida per l uso appropriato delle metodiche diagnostiche non invasive Commissione ad hoc ANMCO-SIC-ANCE-GICR-SIEC
ECOCARDIOGRAMMA BIDIMENSIONALE Classe I. Monitoraggio del decorso clinico: - ipertensione sisto-diastolica grave; - in caso di danno d organo; - in caso di insorgenza di sintomi a carico dell apparato cardiovascolare. Classe II. - Ipertensione stabile senza segni clinici o strumentali di danno d organo o con altri fattori di rischio associati. Classe III. - Ipertensione borderline di recente accertamento. Linee guida per l uso appropriato delle metodiche diagnostiche non invasive Commissione ad hoc ANMCO-SIC-ANCE-GICR-SIEC (Ital Heart J Suppl 2000; 1 (6): 811-829)
ECOCARDIOGRAMMA BIDIMENSIONALE L'iter diagnostico da seguire per valutare un assistito iperteso deve prevedere trepassaggi in successione. Innanzitutto bisogna indagare il suo profilo di rischio e la familiarità per ipertensione, quindi effettuare una valutazione clinica senza demandare a un esame di secondo livello il rilievo di alcuni segni clinici che possono essere evidenziati con un'accurata visita. A queste verifiche va affiancata un'indagine strumentale, scelta tra quelle che possono dare un rapporto costo/beneficio vantaggioso. L'indagine cercata è in questo caso l'ecocardiogramma. le linee Guida che fanno capo all'american hearth association, alla Società europea di cardiologia e alla Società italiana di cardiologia, sono concordi nel ritenerlo indispensabile nei soggetti ipertesi per valutare la presenza di un'eventuale danno d'organo. Deve essere pertanto sempre prescritto a fianco dell'elettrocardiogramma, dell'holter pressorio e di una regolare valutazione della pressione arteriosa. Non ci si deve infatti dimenticare che la cardiomiopatia ipertensiva iniziale non viene messa in evidenza dall'elettrocardiogramma. Sospettarla sempre nei pazienti ipertesi è inoltre importante perché rappresenta la seconda causa di scompenso dopo la cardiomiopatia ischemica» Flavio Acquistapace, docente alla Scuola di specialità in cardiologia all'università degli studi di Parma e direnore del Dipartimento di cardiologia e riabilitazione del policlinico di Monza
INDICATORI DI DANNO D ORGANO le linee guida 2007 raccomandano di considerare il rischio relativo come guida per la indicazione al trattamento nei giovani e nei pazienti di mezza età. In questo contesto è anche importante sottolineare che la presenza di un danno d organo non individuato nei pazienti che il medico decide di trattare probabilmente spiega l osservazione apparentemente paradossale di numerosi studi osservazionali, ovvero che l incidenza di eventi cardiovascolari è più alta nei soggetti ipertesi trattati rispetto a quelli non trattati, anche dopo correzione per i tradizionali fattori di rischio cardiovascolare e per la storia clinica passata. Ciò è coerente con il concetto che il trattamento antiipertensivo, anche se di provata utilità, non può di solito condurre da un rischio totale elevato ad una categoria a basso rischio. Queste osservazioni presumibilmente riflettono il fatto che nella pratica medica, il trattamento in grado di abbassare la PA è spesso rinviato fino a quando si presenta un danno d organo, in una fase cioè in cui non è ottenibile una completa reversibilità. Un più ampio uso della valutazione del danno d organo potrebbe così aiutare ad arrivare ad una decisione più opportuna circa l inizio del trattamento Aggiornamento delle linee guida europee per il trattamento dell ipertensione arteriosa: Documento del Comitato della Società Europea dell Ipertensione 2010
Vasi arteriosi Ecografia carotidi INDICATORI DI DANNO D ORGANO Distensibilità delle grandi arterie Indice pressorio arti inf/arti sup Fundus oculi/encefalo Fundus oculi in ipertesi gravi (emorragie, essudati, edema papilla) Tac, Risonanza Magnetica Nucleare, Test cognitivi
Fattori che influiscono sulla prognosi Fattori di rischio cardiovascolare Danno d organo Patologie concomitanti
FATTORI CHE INFLUENZANO LA Fattori di rischio PROGNOSI Pressione sistolica e diastolica e pulsatoria (anziani) Età (M > 55anni; F > 65 anni) Abitudine al fumo Dislipidemia CT > 190 mg/dl oppure: C-LDL > 115 mg/dl oppure: C-HDL: M < 40 mg/dl, F < 46 mg/dl oppure: TG > 150 mg/dl Glicemia a digiuno: 102-125 mg/dl Glicemia da carico alterata Obesità addominale [circonferenza addominale > 102 cm (M), > 88 cm (F)] Familiarità per malattie cardiovascolari precoci
FATTORI CHE INFLUENZANO LA Danno d organo d subclinico PROGNOSI Evidenza elettrocardiografica di IVS (Sokolow-Lyon > 38 mm; Cornell > 2440 mm*ms) oppure: Evidenza ecocardiografica di IVS (IMVS M 125 g/m 2, F 110 g/m 2 ) * Ispessimento della parete carotidea (IM > 0.9 mm) o placche ateromasiche Indice pressorio arti inferiori/arti superiori < 0.9 Lieve incremento della creatinina plasmatica: M: 1.3-1.5 mg/dl; F:1.2-1.4 mg/dl Riduzione del filtrato glomerulare (< 60 ml/min/1.73m 2 ) o della creatinina-clearance (< 60 ml/min) Microalbuminuria 30-300 mg/24 ore o rapporto albumina-creatinina: 22 (M) o 31 (F) mg/g
FATTORI CHE INFLUENZANO LA PROGNOSI Diabete mellito Glicemia a digiuno 126 mg./dl. (ripetute valutazioni) Oppure: Glicemia post-prandiale > 198 mg./dl. Malattie CV o renali conclamate Malattie cerebrovascolari: ictus ischemico, ictus emorragico, TIA Malattie cardiache: IMA, rivascolarizzazione coronarica, angina e scompenso cardiaco Malattie renali: nefropatia diabetica, insufficienza renale (creatinina M > 1,5 mg./dl, F >1,4 mg./dl. e proteinuria (>300 mg. /24 ore) Vasculopatia periferica Retinopatia avanzata: emorragie o essudati, papilledema
Stratificazione del rischio CV Pressione arteriosa (mmhg) Altri Fattori di rischio, danno d organo o presenza di patologia concomitante Normale PAS 120-129 o PAD 80-84 Normale alta PAS 130-139 o PAD 85-89 Grado 1 PAS 140-159 o PAD 90-99 Grado 2 PAS 160-179 o PAD 100-109 Grado 3 PAS 180 o PAD 110 Nessun fattore di aggiunto nella media nella media aggiunto basso aggiunto moderato aggiunto elevato 1-2 fattori di rischio aggiunto basso aggiunto basso aggiunto moderato aggiunto moderato aggiunto molto elevato 3 o più fattori di rischio, SM, Danno d organo o Diabete aggiunto moderato aggiunto elevato aggiunto elevato aggiunto elevato aggiunto molto elevato Malattia CV o renale aggiunto molto elevato aggiunto molto elevato aggiunto molto elevato aggiunto molto elevato aggiunto molto elevato
Pazienti a CV Elevato o Molto Elevato PA sistolica > 180 mmhg e/o diastolica > 110 mmhg PA sistolica > 160 mmhg con valori diastolici bassi (< 70 mmhg) Diabete mellito o Sindrome metabolica 3 o più fattori di rischio cardiovascolare Uno o più marker di danno d organo subclinico: Evidenza ECG o ecocardiografica di IVS (di tipo concentrico) Evidenza ultrasografica di ispessimento parietale carotideo o di placca ateromasica Ridotta distensibilità arteriosa Moderato incremento della creatinina serica Riduzione del filtrato glomerulare stimato o della creatinina clearance Microalbuminuria o proteinuria Malattie cardiovascolari o renali conclamate