Monitoraggio del benessere fetale durante il primo e il secondo stadio del travaglio di parto L'auscultazione ad intermittenza del battito cardiaco fetale
Evidence based midwifery
L'ostetricia è un ambito nel quale esiste un riconosciuto divario tra evidenze di efficacia e pratica clinica. Troppo spesso i trattamenti di routine non sono evidence based e c'è una forte resistenza ad abbandonare definitivamente procedure desuete o dannose.
LINEE GUIDA Sono raccomandazioni di comportamento clinico, elaborate mediante un processo di revisione sistematica della letteratura e delle opinioni di esperti, con lo scopo di aiutare i professionisti della salute e i pazienti a decidere le modalità assistenziali più appropriate in specifiche situazioni cliniche Chiari at all. (2011) Evidence-Based_Clinical Practice
Le linee di guida sono strumenti che hanno la finalità di aiutare gli operatori nel migliorare ed uniformare le prestazioni professionali. Le linee guida hanno valore giurisprudenziale? Le linee di guida esprimono raccomandazioni e non hanno carattere impositivo
CHI DIFFONDE E LAVORA PER LE LINEE GUIDA NAZIONALI
Dal 1992, in Italia, il ministero della sanità si è occupato di linee guida attraverso varie leggi e decreti, in quanto ricca era la produzione, ma scarso il coordinamento. Con il decreto ministeriale del 30 giugno del 2004 è stato istituito il Sistema Nazionale Linee Guida che assolve a questo compito, nonché a quello di elaborazione delle linee guida, scelta delle aree tematiche e degli obiettivi, revisione della letteratura, verifica delle raccomandazioni e promozione della loro diffusione.
Nel 2004 vengono pubblicate le linee guida nazionali di riferimento per l assistenza alla gravidanza e parto fisiologico, nate dall esigenza di avere delle raccomandazioni che potessero orientare il personale ed unificare gli atti assistenziali secondo le evidenze scientifiche, in quanto in ambito ostetrico è sempre stato forte il divario tra evidenza di efficacia e pratica clinica, in modo da assistere le donne e i loro bambini fornendo cure di ottima qualità.
Gravidanza fisiologica data ultima pubblicazione novembre 2014
Le raccomandazioni sono state elaborate da un gruppo di esperti in diverse discipline, provenienti da società scientifiche di ginecologi, neonatologi, anestesisti ed epidemiologi, e dal Collegio Nazionale delle Ostetriche.
LINEE GUIDA NICE National Institute Of Health And Clinical Excellence (NICE) nasce a Londra nel 1999 con lo scopo di produrre delle linee guida nazionali (UK) volte alla promozione della salute. Oggi è riconosciuto come il leader mondiale nella definizione degli standard di alta qualità dell assistenza sanitaria, nonché maggior produttore mondiale di linee guida. NICE Linee Guida 190 Pubblicazione dicembre 2014 Assistenza durante il parto: assistenza alle donne sane e ai loro bambini durante la nascita
Il Royal College of Obstretricians & Gynaecologists (RCOG) lavora per migliorare l'assistenza sanitaria delle donne in tutto il mondo, definendo gli standard per la pratica clinica, fornendo ai medici una formazione e un aggiornamento continuo, e sostenendo la cura della salute delle donne in tutto il mondo.
Al è stato commissionato dal National Institute of Health and Clinical cura Excellence (NICE) di produrre linee guida evidence-based per la salute e l'assistenza sociale in Inghilterra e Galles riguardo il cancro, salute mentale e salute dei bambini e delle donne. Il RCOG è lieta di annunciare il lancio della National Guideline Alliance, un nuovo centro di sviluppo delle linee guida commissionato per la produzione di linee guida per conto del NICE Il 1 aprile 2016
Le caratteristiche di una buona linea guida Dichiarazione del livello delle evidenze e della forza delle raccomandazioni Utilizzo di una metodologia scientifica per raccogliere e sintetizzare le informazioni Gruppo di lavoro multidisciplinare Quando si utilizza una linea guida, quindi, è assolutamente necessario ricercare preliminarmente la descrizione del sistema di grading adottato
CLASSIFICAZIONE DELLA FORZA DELLE RACCOMANDAZIONI A. Esistono buone evidenze scientifiche, che supportano la raccomandazione di utilizzare l'intervento/procedura nella pratica clinica B. Esistono discrete evidenze scientifiche, che supportano la raccomandazione di utilizzare l'intervento/procedura nella pratica clinica C. Esistono scarse evidenze scientifiche, per consigliare o meno l'uso dell'intervento/procedura nella pratica clinica D. Esistono discrete evidenze scientifiche, che supportano la raccomandazione di non utilizzare l'intervento/procedura nella pratica clinica E. Esistono buone evidenze scientifiche, che supportano la raccomandazione di non utilizzare l'intervento/ procedura nella pratica clinica Adattata da: Woolf S.H., Sox, 1991
Il Programma Nazionale Linee Guida adotta la seguente classificazione: A L esecuzione dell intervento è fortemente raccomandata. L interno è potenzialmente molto utile, rilevante per pazienti reali e le prove scientifiche a sostegno sono di buona qualità o accettabili B Vi sono dubbi sul fatto che la raccomandazione debba essere applicata sempre, ma si ritiene che la sua applicazione debba essere considerata sempre con attenzione C Vi è una sostanziale incertezza a favore o contro D L esecuzione dell intervento non è raccomandata E L esecuzione dell intervento è fortemente sconsigliata
Le raccomandazioni sono divise in base al livello delle prove di efficacia Ia Evidenza ottenuta da meta-analisi di studi clinici randomizzati controllati (RCT trials clinici randomizzati) Ib Evidenza ottenuta da almeno un RCT IIa Evidenza ottenuta da almeno uno studio controllato ben disegnato senza randomizzazione IIb Evidenza ottenuta da almeno un altro tipo di studio quasisperimentale ben disegnato III Evidenza ottenuta da studi descrittivi non sperimentali ben disegnati, come studi comparativi, di correlazione e di casi IV Evidenza ottenuta da rapporti di commissioni di esperti o opinioni e/o esperienze cliniche di persone autorevoli
Protocollo I protocolli sono schemi predefiniti di comportamento diagnostico-terapeutico e fanno riferimento a sequenze procedurali abbastanza prescrittive. Sono strumenti rigidi che indicano la sequenza di azioni che permette di raggiungere un determinato obiettivo. Sono redatti per garantire che l erogazione di prestazioni sia efficace, efficiente e omogenea.
PROTOCOLLI Valore Giurisprudenziale? Linee guida aventi valore cogente, emessi da organismi ed istituzioni competenti e dotati di autorità tale da fornire valore d'obbligo al proprio pronunciamento (Ministero, Azienda Ospedaliera ed altro Ente Pubblico per attività che si svolgano al suo interno) Norelli GA., Buccelli C., Fineschi V., Medicina Legale e delle Assicurazioni, Piccin Ed., Padova,. 2009.
PROTOCOLLO Il protocollo è prescrittivo? Il protocollo è vincolante? Si. Si. Il protocollo nasce come l adattamento delle linee guida ai contesti locali e si arricchisce di connotati operativi.
L'auscultazione intermittente
Si definisce monitoraggio continuo la sorveglianza continua, senza pause, della FCF, utilizzando un cardiotocografo. Si definisce auscultazione intermittente la sorveglianza ad intervalli predeterminati di tempo della FCF, utilizzando o uno stetoscopio di Pinard, o un apparecchio Doppler portatile o un cardiotocografo
Fornire alla partoriente in travaglio attivo un'assistenza one to one [2007] Non lasciare la partoriente in travaglio attivo, da sola ad eccezione di brevi periodi o solo su richiesta della donna. [2007] [Raccomandazione basata sull esperienza e l opinione del Guidelines Development Group GDG] Non eseguire la cardiotocografia nelle donne con gravidanza a basso rischio in travaglio attivo. [Raccomandazione basata su evidenze di qualità alta e moderata derivate da trial randomizzati controllati] Utilizzare la telemetria per ogni donna che necessiti di cardiotocografia continua durante il travaglio. [Raccomandazione basata su evidenze di qualità elevata e bassa da trial randomizzati, studi osservazionali e sull esperienza e l opinione del GDG] NICE dicembre 2014
L auscultazione intermittente in travaglio di parto è stata confrontata al tracciato continuo CTG in numerosi RCTs Questi sono stati combinati in alcune revisioni Sistematiche I protocolli di auscultazione intermittente (quando e per quanto auscultare) usati in questi trial rappresentano l unico regime approvato per auscultazione intermittente e, come tale, quindi è l unico che sia sostenuto da evidenze di efficacia robuste. Livello Ib Raccomandazioni fatte dall'american College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)1 e la Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC) (Telleri)
La presente procedura si applica alle gravide identificate dal medico come a basso rischio al momento del ricovero in corso di travaglio di parto. In qualunque fase del percorso, qualora si riscontri la comparsa di ulteriori fattori di rischio intrapartum o di patologie conclamate, l'ostetrica e il ginecologo eseguono una valutazione collegiale per la ridefinizione del rischio e per il successivo percorso assistenziale della donna. ASSISTENZA OSTETRICA AL TRAVAGLIO PARTO E POST-PARTUM A BASSO RISCHIO PSDMI11 Rev.:0 Data:25/01/2016
Responsabilità dell'ostetrica L Ostetrica ha la responsabilità di sorvegliare e assistere il travaglio e il parto fisiologico (...) L'ostetrica ha inoltre la responsabilità di contattare il medico ginecologo qualora comparissero segni di devianza dalla fisiologia. ASSISTENZA OSTETRICA AL TRAVAGLIO PARTO E POST-PARTUM A BASSO RISCHIO PSDMI11 Rev.:0 Data:25/01/2016
Valutazione iniziale
Quello che facciamo per abitudine... Cardiotocografia all ingresso (Admission test) L esecuzione del tracciato CTG al momento dell ammissione della donna in travaglio è un test di screening, comunemente usato nella pratica clinica, che si pone l obiettivo di selezionare il gruppo di donne a rischio più alto di sviluppare una ipossia fetale intrapartum.
The Cochrane Library 2012, Issue 2 1. Mires G, Williams F, Howie P. Randomised controlled trial of cardiotocography versus Doppler auscultation of fetal heart at admission in labour in low risk obstetric population. BMJ 2001;322:1457-62. Lo studio1 ha valutato la performance di questo test in una popolazione a basso rischio. Gli autori hanno correlato il tracciato CTG definito normale, dubbio e anormale con un basso ph (<7.15) sul sangue ombelicale e con l incidenza dei tagli cesarei e dei parti strumentali vaginali. 1.. Ingemarsson I
The Cochrane Library 2012, Issue 2 1. Mires G, Williams F, Howie P. Randomised controlled trial of cardiotocography versus Doppler auscultation of fetal heart at admission in labour in low risk obstetric population. BMJ 2001;322:1457-62. Un test normale è correlato con una diminuzione significativa del rischio di taglio cesareo per distress fetale (RR 0.10; 95% CI 0.03 0.28). Un test dubbio o francamente patologico si è dimostrato poco sensibile nell individuare l acidosi fetale. Evidenza di Livello IIa 1.. Ingemarsson I
Cardiotocografia all ingresso (Admission test) Nelle gravidanze a basso rischio, in considerazione delle attuali evidenze, non si ritiene di utilità l esecuzione della cardiotocografia all ingresso. Raccomandazione A
Rilevazione della frequenza cardiaca fetale come parte della valutazione iniziale Non eseguire cardiotocografia al ricovero per le donne a basso rischio in travaglio sospetto o accertato in qualsiasi setting di nascita come facente parte della valutazione iniziale. [nuova 2014] Ma... siamo supportate da una procedura/protocollo?? Assistenza durante il parto: assistenza alle donne sane e ai loro bambini durante la nascita NICE Linee Guida 190 Ultima modifica Dicembre 2014
VALUTAZIONE INIZIALE BENESSERE FETALE GRAVIDANZA A BASSO RISCHIO L'ostetrica chiede alla donna come sono stati i movimenti del bambino nelle ultime 24h e i cambiamenti avvenuti nel modo di muoversi palpa il polso della donna per distinguere tra la frequenza cardiaca della donna e quella del bambino
esegue le manovre di Leopold controlla il liquido amniotico se membrane rotte documentando la perdita di liquido amniotico e le sue caratteristiche documenta la presenza e le caratteristiche dei movimenti attivi percepiti e/o riferiti dalla donna
CONTROLLO DEL BENESSERE FETALE NEL PRIMO STADIO DEL TRAVAGLIO IN ASSENZA DI FATTORI DI RISCHIO
Eseguire l auscultazione intermittente della frequenza cardiaca fetale per un minuto subito dopo la contrazione almeno ogni 15 minuti e registra come una singola rilevazione, rileva il polso materno in modo da distinguere la FC materna da quella fetale e le registra sul partogramma controllare frequenza, durata e intensità delle contrazioni palpatoriamente ASSISTENZA OSTETRICA AL TRAVAGLIO PARTO E POST-PARTUM A BASSO RISCHIO PSDMI11 Rev.:0 Data:25/01/2016
Registrare accelerazioni e decelerazioni se auscultate (Nice nuovo 2014) se la registrazione intermittente indica possibili anomalie della FC fetale, l'ostetrica procede alla CTG in continuo e spiega alla donna perchè questo è necessario. Se possibile usare la telemetria
Se il tracciato è normale si sospende dopo 20 minuti e si torna all'auscultazione intermittente Il concetto di rischio è dinamico
Cosa devo auscultare? La frequenza del BCF e l assenza di decelerazioni sono gli unici dati che dobbiamo valutare in quel minuto PASSARE AL CGT QUINDI SE: Frequenza cardica < 110 b/m o > 160 b/m Presenza di qualsiasi decelerazione Comparsa di fattori intrapartum
FATTORI DI RISCHIO ASSENTI PRESENTI AUSCULTAZIONE INTERMITTENTE MONITORAGGIO IN CONTINUA
Diventa fondamentale distinguere il percorso della gravidanza fisiologica dal percorso della gravidanza a rischio La definizione di rischio non è una condizione statica, ma dinamica, sia per lo stato che determina, che per le azioni che conseguono da parte di chi assiste la gravidanza La valutazione del livello del rischio diviene il pre-requisito fondamentale per poter pianificare ed attuare un appropriata sorveglianza clinica
Non dobbiamo dimenticare di assumere il concetto dinamico del rischio attraverso un processo continuo sistematicamente rivisto ad ogni contatto con la gestante
Quando non basta l'auscultazione intermittente 1.4.11 Passare alla cardiotocografia in continuo se durante la valutazione iniziale viene rilevato uno dei qualsiasi dei fattori di rischio elencati nella raccomandazione 1.4.3, e spiegare alla donna perché questo è necessario. (Vedere anche la sezione 1.10 di monitoraggio fetale.) [nuova 2014]
Fattori di rischio che richiedono cgt un qualunque fattore di rischio registrato nella documentazione della donna qualsiasi presentazione anomala/presentazione trasversa o obliqua testa alta (palpabile per 4/5-5/5) o fuori scavo pelvico in una donna nullipara sospetto rallentamento della crescita fetale o macrosomia (anche non documentata) sospetto di anidramnios o polidramnios procidenza di funicolo
polso materno superiore a 120 battiti/minuto in 2 occasioni ogni 30 min pressione arteriosa superiore 140mmHg e 90mmHg temperatura pari o superiore a 38 C alla prima rilevazione, o 37,5 C o superiore in 2 rilevazioni consecutive con un'ora di distanza l'una dall'altra rottura delle membrane da più di 24 ore prima dell'inizio del travaglio attivo o liquido tinto qualsiasi perdita di sangue vaginale che non trova spiegazione dolore riferito dalla donna che differisce dal dolore normalmente associato a quello delle contrazioni frequenza cardiaca fetale inferiore a 110 o superiore a 160 battiti/minuto una decelerazione della frequenza cardiaca fetale rilevata con auscultazione intermittente
Se si sospetta la morte del feto nonostante la presenza della registrazione di un'apparente frequenza cardiaca fetale offrire un controllo con ultrasuoni per accertarsi della vitalità del feto
L'auscultazione secondo stadio Gravidanza a basso rischio Eseguire auscultazione intermittente della frequenza cardiaca fetale subito dopo una contrazione per almeno 1 minuto, almeno ogni 5 minuti. Palpare il polso della donna ogni 15 minuti per distinguere tra le due frequenze cardiache. [2007, modificato 2014]
Auscultazione intermittente nella gravida a basso rischio Primo stadio: Secondo stadio: ogni 15 minuti durante la contrazione + 60'' dopo la contrazione ogni 5 minuti durante la contrazione + 60'' dopo la contrazione Rilevazione del BCF sul suo punto di massima intensità Differenziare battito materno da quello fetale Controllo delle contrazioni con la palpazione Controllo del BCF durante la contrazione e per 1 minuto dopo
GRAZIE PER L'ATTENZIONE!!