la tosse nel bambino raccontata attraverso casi clinici vissuti GIORGIO LONGO longog@burlo.trieste.it -IRCCS Burlo Garofolo Trieste, Italy -SALUS Studio Biomedico Trieste - corso interattivo
I numeri della tosse i bambini fanno da 5 a 8 infezioni respiratorie con tosse/anno; questo vuol dire che almeno un quinto dell anno lo passano a tossire (Lancet,1996;348:699, Family Practice 2003;20:696)
I numeri della tosse dopo un common cold la metà dei bambini smette di tossire entro 10 gg Family Practice 2003, 20, 6 ma ci vogliono 25gg perché il 90% sia guarito
I numeri della tosse How much coughing is normal? Arch Dis Child. 1996;74(6):531-4
I numeri della tosse un terzo dei genitori pensa che il figlio tossisca di più degli altri (Arch Dis Child 1989;64:1118) e la metà dei b. con tosse viene portato dal pediatra (Br J Gen Pract 1990;40:226)
DI TOSSE 1 non ce n è una sola!
IL PROBLEMA: la tosse come sintomo guida (il motivo per il quale il bambino viene portato) per il disturbo, la preoccupazione, ACUTA o la durata eccessiva dell episodio per il troppo frequente ricorrere RICORRENTE della tosse perché la tosse non passa mai CRONICA Medico e Bambino dicembre 2000
cronica (persistente) not remitting cough >8 sett. acuta (< 3 sett) acuta protratta prolonged acute > 3 sett < 8 sett 1 3 ricorrente 6 8 settimane Thorax 2008 (Suppl III) iii1-iii15
Ricorda! PERTOSSE Una tosse che persiste per più di due settimane con almeno uno dei seguenti sintomi associato: accessi parossistici urlo vomito dopo la tosse ha una sensibilità diagnostica > 85%
The New England Journal of Medicine Pertussis Not Just for kids Erik L Helwett, M.D., and Kathryn M.Edwards M.D. N.Engl.J.Med. 2005;352:1215-22
La pertosse era chiamata la tosse dei 100 giorni.. ( persiste dalle 6 a 12 settimane )
PERTOSSE Una ripassata all epidemiologia Viene infettato fino all 80% dei contatti non immuni nell ambiente domestico Un adolescente con la pertosse resta contagiante per 2 settimane L incubazione va da 7 a 10 giorni Una terapia con macrolide toglie la contagiosità entro 5 gg
Ricorda! PERTOSSE La vaccinazione per la pertosse copre oggi la quasi totalità dei bambini L immunità acquisita con il vaccino svanisce mediamente dopo 8 anni L età dell infezione da B, Pertussis si è spostata nell adolescente e adulto
la tosse ACUTA (infettiva) persistente da più giorni iniziata da poco (>10, ingravescente) CATARRALE SINUSITE (s. sinu/bronchiale) SECCA Bordetella pertussis Bordetella papapertussis Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Simkania nevegensis
115 bambini con tosse di lunga durata 115 agenti eziologici identificati Durata media tosse (giorni) 64 (56%) Bordetella pertussis 51 23 30 (26%) Mycoplasma pneumoniae 19 (17%) Chlamydia pneumoniae 2 (2%) Bordetella parapertussis 26 22
Ricorda! esclusa una pertosse, se dopo la 3 settimana la tosse non tende a regredire e/o peggiora ( relentlessly progressive ) va fatto un Rx torace per escludere patologie organiche: corpo estraneo, neoplasie mediastiniche; tbc Thorax 2008 (Suppl III) iii1-iii15
Chiediamo più esplicitamente notizie nell ipotesi di un corpo estraneo e finalmente la mamma ci segnala che il tutto è iniziato dal giorno che Federico è andata di traverso una brioches, ha tossito per un quarto d ora e poi si è messo anche a piangere. Alla sera poi, per il persistere della tosse e il respiro pesante, lo avevano portato per la prima volta al PS. corpo estraneo
Ricorda! Il corpo estraneo può non essere ricordato e/o riferito Un Rx torace negativo NON esclude il corpo estraneo e, nel fondato sospetto, va sempre richiesta una broncoscopia rigida in urgenza Thorax 2008 (Suppl III) iii1-iii15
PBB (Persistent Bacterial Bronchitis): tosse catarrale, persistente da più di un mese e responsiva all antibiotico Termini quali malattia polmonare suppurativa cronica ; infezione endo-bronchiale persistente e BBP descrivono la patogenesi del problema e la sede dell infezione. Altri usano termini quali bronchite cronica o bronchite protratta per descrivere il fenotipo clinico. Altri hanno suggerito di chiamarla pre-bronchiectasia per sottolineare il possibile esito in danno bronchiale
eziopatogenesi L ipotesi del cicolo vizioso un primo insulto infettivo, più spesso virale, crea una alterazione della mucosa bronchiale (morfologica e della funzione cigliare),questo favorisce l impianto e lo stazionamento di comuni germi saprofiti delle vie respiratorie (H.Influenzae,S. Pneumoniae, M. Catarralis etc.) che mantengono l infiammazione ( bronchite ) e perpetuano e amplificano il danno sulla parete bronchiale (bronchiectasie)
trattamento Il trattamento si basa su l uso di antibiotici a largo spettro e a dosi elevate(di prima scelta l Amoxicillina-clavulanico) per almeno 2 settimane Ma nei casi con sintomi di lunga durata la terapia va mantenuta per altre 4-6 settimane con l obiettivo di ottenere una completa risoluzione del quadro clinico e raggiungere una definitiva modificazione della prognosi
Ricorda! La bronchite batterica protratta va considerata se la tosse catarrale non recede (not remitting cough) dopo 3-4 settimane L amoxicillina + ac clavulanico per almeno due settimane è il trattamento di prima scelta La bronchite batterica protratta va considerata se la tosse catarrale non recede (not remitting cough) dopo 4 settimane e la diagnosi è confermata se risponde al trattamento antibiotico Thorax 2008 (Suppl III) iii1-iii15
Quindi: Il deficit ostruttivo non reversibile con PEF <<< FEV1 conferma l ipotesi di BRONCOMALACIA e spiega il perché delle ricorrenza delle BBP Che altra domanda fareste ai genitori? ha scarsa resistenza allo sforzo fisico?
Bronchite Batterica Protratta Ricorda! La BBP è sostenuta perlopiù da germi banali e/o saprofiti, e pertanto, se una tosse catarrale banale (in bambino in buona salute), non recede spontaneamente entro i tempi attesi, (3 settimane) e magari si ripete più volte nello stesso soggetto, non può non avere una causa che la sostiene e la spieghi. Il danno transitorio di parete post-infettivo può spiegare un episodio isolato; la broncomalacia o un difetto immunitario minore, quelli ricorrenti
SIRT: Sindrome da Ipersensibilità dei Recettori della Tosse
SIRT STIZZOSA STEREOTIPATA (con timbro INCOERCIBILE ESTENUANTE AUTOAMPLIFICANTE >ALL ADDORMENTAMENTO NON RESPONSIVA AI FARMACI DURATA BREVE (2-5 giorni) INNESCATA DAL COMMON COLD ETA PRESCOLARE PREVALENZA NON ELEVATA FEMMINE>MASCHI tracheale)
Ricorda! La SIRT se non la conosci non la riconosci! pediatri di famiglia fate la diagnosi di SIRT (non servono esami) fondamentale per interrompere l ansia e le paure dei genitori e con questo il doctor shopping
SIRT: tosse ricorrente SIRT Common cold
Quale trattamento è efficace nella S.I.R.T.?
nella SIRT nulla funziona davvero
SIRT terapia Pracodina ad alte dosi Baby rinolo Gtt di vasocostrittore nel naso Bentelan Latte caldo e miele Due cuscini Arieggiare la stanza Una boccata d aria fresca
nella SIRT nulla funziona davvero..ma tranquillizzare è mezzo curare!
TOSSE RICORRENTE CATARRALE I.R.R. (<3-4settimane) B.B.P. Bronchite Batterica Protratta ricorrente SECCA SIRT
la tosse CRONICA (quella che veramente non passa mai) secca psicogena catarrale fibrosi cistica difetto ciglia organica bronchiectasie deficit immunologico altro
tic-like; habit cough bizzarre disruptive honking cough secca, ripetitiva a singoli colpi staccati a clacson; da foca con colpi subentranti poco o nulla disturbante molto rumorosa, insopportabile impedisce la socializzazione aumenta in presenza dei genitori o insegnanti Segue spesso il common cold e/o nei periodi di stress riprodotta spontaneamente durante al visita tipico il movimento del chin to chest riproducibile a domanda usually serving a pourpose
Ear-cough reflex Descritto da Arnold nel 1832 Branca auricolare del vago riportata nell 1.7-4.2 delle persone Il riflesso si stimola > dalla parete postero inferiore del condotto Può causare anche sintomi extra-respiratori quali il vomito e la sincope Dal 1842 ad oggi descritti 15 casi di tosse cronica con questa eziologia Un cerume impattato, o corpi estranei, sono la causa più comune La maggior parte dei soggetti riferisce disturbi al condotto uditivo in caso contrario la diagnosi è made by chance
Ricorda! Arnold s ear cough reflex
di tosse non ce n è una sola un b. sano fa di media 10-15 colpi di tosse al giorno la tosse che periste invariata per più di 4 settimane richiede un Rx torace ricordarsi che la pertosse esiste ancora, ma nell adolescente la tosse da SIRT: conoscerla per riconoscerla, la tosse non è un sintomo guida dell asma la tosse equivalente asmatica: è meglio dimenticarla la tosse da RGE nel bambino altrimenti sano non va nemmeno considerata la psicogena è una tosse a fotocopia; se a clacson non può essere trascurata, è una cosa seria la tosse che non passa e con obiettività toracica sempre positiva, nasconde sempre problemi seri Se non sai più a cosa pensare ricordati del cerume
IL RIFLESSO DELLA TOSSE Via distinta da broncostruzione ARCO AFFERENTE n. vago RECETTORI TOSSE CENTRO TOSSE ARCO EFFERENTE Sensibilizzazione centrale Sensibilità recettori tosse, sensibilizzazione periferica
CODEINA (paracodina) azione centrale, stupefacente CLOPERASTINA (Seki) azione centrale, antistaminico DIFENIDRAMINA (Allergan) DESTROMETORFANO (Lisomucil tosse ) azione centrale, non stupefacente BROMEXINA facilita trasporto muco-ciliare ACETIL CISTEINA scinde ponti disolfuro muco-proteine LEVODROPROPIZINA azione periferica
PREPARATI PER LA TOSSE CLASSE C RIPARTIZIONE CONSUMI (FVG 2002) ASSOCIAZIONE SEDATIVI DELLA TOSSE ESPETTORANTI 5.6% ESPETTORANTI PURI 73.2% SEDATIVI PURI 21.2%
IL QUESITO CLINICO Nei bambini in età prescolare o scolare che presentano "tosse acuta aspecifica" (POPOLAZIONE) l' uso di uno sciroppo per la tosse (INTERVENTO) riduce i segnisintomi-disagi associati (ESITO), misurato con un punteggio clinico), più degli usuali "rimedi casalinghi" o del placebo (CONFRONTO)?
Over-the-counter medications for acute cough in children and adults in ambulatory settings Cochrane Database Systematic Review 328 studi 23 41 109 29 90 15 non RCT non vs.placebo non valutavano OCT tosse indotta artificialmente tosse persistente non tosse come outcome ESCLUSI 307 VALUTATI 24 15 ADULTI 7 BAMBINI
7 RCT verso Placebo Outcome: a) Frequenza e severità della tosse b) Eventi avversi Popolazione totale---> 516 bambini, età 6 mesi 12 anni Periodo---> dal 1966 al 1997 Tipo di farmaco: -Destrometorfano 1 RCT -Detrometorfano+salbutamolo -Destrometorfano-Codeina- espettorante -Mucolitico -Antistaminici -Antistam.+Decongestionante (2 RCT) -Altre combinazioni
RISULTATI E CONCLUSIONI Evidenti limitazioni degli studi per metodologia e conflitto di interessi Nessuna differenza significativa rispetto al placebo Effetti collaterali segnalati in alcuni RCT (sonnolenza o insonnia/iperattività)
Toxicity of Over-the-Counter Cough and Cold Medications PEDIATRICS 2001 3 CASI DI INTOSSICAZIONE DA OTC 36 mesi fenilpropanolamina e bromfeniramina vomito, letargia 9 mesi Arresto cardiorespiratorio DECESSO Postmortem analisis Elevate concentrazioni di: destrometorfano pseudoefedrina 35 mesi acetaminofene clorfeniramina destrometorfano pseudoefedrina Tachicardia sinusale X3 gg Disfunzione ventricolo sin
Effect of Dextromethorphan, Diphenhydramine, and placebo on nocturnal cough and sleep quality for coughing children and their parents. Paul IM et al. Pediatrics 2004;114:e85-e90 Obiettivi: Valutare se destrometorfano (DM) e difenilidramina (DPH) sono superiori rispetto al placebo 1) per il trattamento della tosse notturna associata alle infezioni respiratorie alte (URI) e delle conseguenti difficoltà di sonno nei bambini e 2) nel migliorare la qualità del sonno dei genitori. Popolazione: 100 bambini, 2-18 aa con URI- Mediana: 4,5 anni (range 2-16,5) Risultati: in tutti i 3 gruppi i parametri sono significativamente (e drammaticamente) migliorati la seconda notte rispetto alla prima. Né il DM né la DPH hanno prodotto un beneficio maggiore se confrontati con il placebo per gli outcomes considerati
Frequenza Irritabilità Sonno bambino Severità tosse Sonno genitori Score complessivo
Conclusione Amore e tosse non si possono nascondere ( Ovidio 200 a.c.) E UNA FORTUNA CHE PER ENTRAMBI NON ESISTA UNA CURA!