III Sessione: Valutazione delle co-morbidità associate all infezione da HIV Fino a dove spingersi: quali patologie possono essere gestite in autonomia Teresa Bini Dipartimento di Scienze della Salute Clinica di Malattie Infettive e Tropicali Ospedale "San Paolo" Università degli Studi di Milano
Background L infiammazione, le alterazioni del colesterolo, la lipodistrofia causate dall infezione da HIV e dalla terapia antiretrovirale sono responsabili di fenomeni di senescenza precoce nei pazienti affetti da HIV ad un elevato rischio di comorbidità e fragilità, nonostante la soppressione virale sostenuta (HAART) (1). La Frailty è una sindrome clinica osservata inizialmente nella popolazione geriatrica come segno distintivo di vulnerabilità con esiti negativi per la salute e recentemente è stata riconosciuta come una condizione non AIDS relata, associata ad infezione da HIV(2). La maggior frequenza con cui le comorbosità non infettive (ossea, renale e cardiovascolare) si presentano nei pazienti con infezione da HIV, anche con 10-15 anni di anticipo rispetto alla popolazione generale, rende ormai evidente che a dispetto di una ben consolidata efficacia viroimmunologica la HAART non sia ancora in grado di ripristinare completamente lo stato di salute nei nostri pazienti (3). Bibliografia: 1.Current Opinion in HIV/ AIDS. 9(4):332-339, July 2014. ; 2. Current Opinion HIV/AIDS 2015 Feb 6; 3. Deeks S.G. Ann. Rev. Med. 2011.62:141-155.
Guidelines
Guidelines
Guidelines
Guidelines
La nostra realtà: ambulatorio dei dismetabolismi autunno 2010-ongoing
.chi accede? Pazienti naive Pazienti di età >50 aa in HAART Donne in menopausa Pazienti con comorbidità Pazienti con tossicità da ARVs Pazienti candidati a switch terapeutico (con screening >1 anno )
I giornata raccolta urine 24 h: creatinina clearance 24/h; elettroliti urinari, telopeptide Esecuzione esami del sangue (dosaggio vit D; PTH; TSH; insulinemia; Hb glicata) Visita (anamnesi; stile di vita; misurazione parametri antropometrici) Esecuzione DEXA lombare e femorale, Rx colonna rachide dorso-lombare per analisi morfometrica (SDI) Ultrasonometria ossea quantitativa (QUS Sahara dal 2014)
II giornata (dopo 15 gg) Discussione risultati esami eseguiti Calcolo degli algoritmi per valutazione del rischio (Framingham; Frax; egfr) Indicazioni: modificazioni stile di vita (fumo, sedenterietà, dieta) Interventi terapeutici (supplementazione vit D, statina, switch HAART) Prescrizione visite specialistiche (esecuzione doppler; cardiologo; endocrinologo )
La nostra popolazione oggi
Popolazione 519 pazienti 400 300 N pazienti 200 100 0 naive HAART donne uomini >= 50aa 17 150 36 131 < 50 aa 113 234 92 259
Osteopenia e Osteoporosi.006
Deformità vertebrali e frattura.004
Aumento dell IMT e placca.05
Filtrato Glomerulare
Calcificazione aortica (Rx colonna L-L).007
Insulino Resistenza e Diabete 60 50 40.004 % 30 20 10 0 naive HAART donne uomini Insulino Resistenza 24,3 41,8 35,9 38,1 diabete 2 9 5 8
La nostre linee guida
Quando abbiamo bisogno del consiglio dell esperto Nefrologo Ortopedico Fisiatra Diabetologo Cardiologo Ecc.
Metabolismo glucidico Glicemia b >=126 o HbA1c >= 6.5 Visita diabetologica 2h >200 Glicemia b 100-125 IFG CCOG diabete 2h >140-200 o normale Visita dietologica
Insulino-resistenza HOMA-IR > 2.6 CCOG 2h >200 Diabete Visita diabetologica 2h > 140-200 IGT Visita dietologica 2h <140 normale Self- made Stile di vita HOMA-IR 24 mesi
Metabolismo lipidico Indicazioni alla statina FRAM alto > 20% CHD Diabete LDL 130 Target LDL <100 FRAM intermedio 15-20 % LDL > 130 Target LDL <130 FRAM basso < 15 % LDL > 160 Target LDL <160
Metabolismo osseo VITAMINA D 20ng/mL e < 30ng/mL Tp: DIBASE 10.000 UI gocce orali 30 gocce una volta alla settimana Follow-up: Controllo vitamina D dopo 1 anno VITAMINA D 10ng/mL e < 20ng/mL; calciuria (<250-300mg/24h) Tp: DIBASE 25.000 UI fiale 1 fiala per os per 4gg, quindi DIBASE 10.000 UI gocce orali 30 gocce una volta alla settimana Follow-up: Controllo vitamina D (calcio e calciuria) dopo 6 mesi VITAMINA D < 10ng/mL; calciuria (<250-300mg/24h) Tp: DIBASE 300.000 UI fiale 1 fiala per os 1 volta, quindi DIBASE 10.000 UI gocce orali 30 gocce una volta alla settimana Follow-up: Controllo vitamina D e PTH (calcio calciuria) dopo 6-12 mesi
Morph-metric analysis of lateral spine X-ray Fracture severity was defined according to the visual semiquantitative vertebral deformity scoring system by Genant T4 FRACTURE SCORE REDUCTION IN BODY HEIGHT Mild 1 < 25% Moderate 2 26-40% Severe 3 > 40% SDI: SUMMING THE GRADE OF EACH VERTEBRA L4
Metabolismo osseo INDICAZIONE 1) pazienti con diagnosi di frattura vertebrale su base osteoporotica allo studio morfometrico (escluse altre cause di deformità vertebrale); 2) Riscontro alla DEXA_ -T score -2.5 (in donne in menopausa o uomini con più di 50 aa) -Z score -2.0 (in uomini <50 aa); SCHEMA DI TERAPIA BIFOSFONATI: VITAMINA D: CALCIO: Risendronato 35 mg 1 cp/sett (oppure 75mg 2gg al mese) Dibase 300000 U.I una somministrazione (vit D < 20ng/ml) seguita da Dibase 30 gtt/sett; se non sufficiente con la dieta supplementazione di calcio (METOCAL 1cp/die) FOLLOW-UP 6m: markers turn-over, vitamina D e PTH 24m: markers turn-over, vitamina D, EE, DEXA, rivalutazione clinica
Cosa abbiamo imparato dalla nostra esperienza clinica
Gazzola et al. JID 2010
Assessment of Radiological Vertebral Fractures in HIV- Infected Patients: Clinical Implications and Predictive Factors % of patients with vertebral fracture 30 20 10 0 p=.04 p=.05 40 years 41-50 years >50 years 30 % of patients with vertebral fracture % of patients with vertebral fracture 30 20 10 0 40 years 41-50 years >50 years 20 10 0 normal BMD osteopenic osteoporotic female male Gazzola et al. In press HIV Med
Assessment of Radiological Vertebral Fractures in HIV- Infected Patients: Clinical Implications and Predictive Factors 194 pts 29 osteoporotic 165 not osteoporotic 7 osteoporotic fractured 22 osteoporotic not fractured 17 not-osteoporotic fractured 148 not osteoporotic not fractured Gazzola et al. In press HIV Med
Assessment of Radiological Vertebral Fractures in HIV- Infected Patients: Clinical Implications and Predictive Factors 12,4% HIV-infected patients bears one or more vertebral fractures, with this proportion increasing to almost one out of four (24.4%) when considering patients over 50 years of age. Despite a higher prevalence in osteoporotic patients, vertebral fractures were detected also in patients with normal or slightly reduced BMD. Among 165 no osteoporotic patients based on BMD data, thirty-one bear vertebral fractures. Overall 70% of vertebral fractures occurred in nonosteoporotic patients. Gazzola et al. In press
Our data showed that AAC were more frequent in older HIV positive pts, with lower CD4 nadir, advanced HIV disease and on stable HAART In our cohort AAC was directly correlated with the grade of vertebral fractures and predict VF independently of BMD and bone turn-over markers. Iannotti et al. On going
Grazie per l attenzione!!!