MEMORIA MEDICO-LEGALE SUL CASO DEL Sig. Z. P. Nato a il 12 Novembre 19 Anamnesi Patologica Remota Forte fumatore Nessuna altra patologia degna di nota EPICRISI 26 Settembre 200_ ore 21:26 : Accesso al D.E.A. 1 livello del Presidio Ospedaliero di per ipostenia all emilato destro. Nel Verbale del P.S. (n ) si legge=> ANAMNESI: Riferisce ipostenia emilato dx, paz riferisce di essere normoteso, forte fumatore. ESAME OBIETTIVO: paz vigile, eupnoico, orientato nel tempo e nello spazio, l arto superiore ed inferiore dx cadono sul letto spontaneamente, non deficit del linguaggio. I familiari raccontano che il paziente ha risposto alle domande del medico astante ed ha riferito di mal di gola e di un dolore al petto subito sotto la gola Vengono quindi richiesti => 1) esami ematici, tra cui troponina e CPK-MB, risultati normali (a parte lieve ipopotassiemia K=3,2); 2) ECG che documenta bradicardia sinusale e un sovraslivellamento del tratto ST; 3) Consulenza cardiologica che riscontra soffio sistolico aortico 3/6 con PA 120/80. 4) TC Encefalo che documenta non lesioni ischemiche... Alle 22:25 viene chiuso il Verbale del P.S. con trasferimento del paziente presso la Medicina Generale Uomini con DIAGNOSI: Ipostenia emilato dx, ischemia cerebrale. 26 Settembre 200_ Ricovero in Medicina Uomini: L anamnesi riporta quanto segue=> Riferisce l insorgenza, intorno alla 19:30, di breve sudorazione seguita da ipostenia dell emilato dx. Persistendo tale sintomatologia si ricovera per gli accertamenti e le cure del caso. Non assume farmaci a domicilio. Non riferisce farmacoallergie. Dr. XY Medico-Legale Pag. 1
All obiettività clinica viene riportato => CUORE e VASI : azione cardiaca ritmica, valida e bradicardica. Toni parafonici. PULSAZIONI ARTERIOSE: presenti bilateralmente alla Carotide, Omerale, Radiale, Femorale, Tibiale Posteriore, Pedidia. ADDOME: piano, trattabile. Non dolente né dolorabile. Fegato e milza non palpabili. Peristalsi presente. SISTEMA NERVOSO: Ipostenia emilato dx (più evidente all arto superiore). Mingazzini presente all arto superiore dx. Babinski negativo bilateralmente. PUPILLE: isocoriche, isocicliche, normoreagenti. TORACE: normoespansibile con gli atti del respiro. Respiro aspro alle basi. CUTE e MUCOSE VISIBILI: rosee e normoirrorate Dopo la visita viene segnalato in Diario Clinico che l ipostenia all arto inferiore è in miglioramento ; la P.A = 120/80 sia a dx che a sin e che è in corso terapia con SF + Aminomal 1 fl a goccia lenta. In base al racconto dei familiari (nella fattispecie il figlio) il paziente al momento del ricovero sembrava nettamente migliorato rispetto all arrivo in PS tanto che ha indossato da solo il pigiama senza essere aiutato. Va sottolineato inoltre che il figlio riporta che, al medico che lo accoglie in reparto, il padre riferisce del mal di gola e del dolore al petto come sintomi che hanno preceduto l ipostenia agli arti. Viene quindi impostata terapia con Flectadol 1000 1/3 di fl in 250 cc di SF + Pariet 20 mg 1 cpr e viene predisposto controllo emocromo e troponina alle ore 00:00. 27 Settembre 200_ alle ore 2:30 => il paziente presenta improvviso arresto-cardiorespiratorio preceduto da improvvisa cefalea. Nonostante le manovre rianimatorie si constata il decesso alle ore 3:10.. Dr. XY Medico-Legale Pag. 2
CONSIDERAZIONI CLINICHE 1. All arrivo in PS il Medico constata una plegia flaccida agli arti di destra ( l arto superiore ed inferiore dx cadono sul letto spontaneamente ) in assenza di un evidente disturbo afasico ( non deficit del linguaggio ). [ N.B. Si intenda per PLEGIA una perdita completa della forza senza possibilità di movimento alcuno e per FLACCIDITA assenza di tono muscolare per cui non si riesce a mantenere la posizione di un arto]. 2. Un danno motorio così grave presuppone uno shock cerebrale causato da un accidente che interessa un emisfero (nella fattispecie emisfero sinistro) e che nella maggior parte dei pazienti destrimani si accompagna a deficit del linguaggio [ Nel 98% degli adulti l emisfero sin è dominante per le funzioni del linguaggio (come da letteratura internazionale sul tema)]. 3. La mancanza di un disturbo del linguaggio in un paziente emiplegico dovrebbe quindi insospettire fortemente il sanitario, perché potrebbe trattarsi di un danno a valle del sistema carotideo (come lo stato!) 4. L ipostenia inoltre, preceduta da un dolore al precordio irradiato al giugulo ( mal di gola e dolore al petto ), è fortemente sospetta per un interessamento vascolare (danno di parete, grosso trombo endoarterioso etc.) di un grosso vaso quale per es. l aorta. Il sintomo dolore riferito dal paziente è stato sottovalutato perché apparentemente in regressione e perché, nel primario sospetto d infarto miocardico, non documentato dall ECG che comunque evidenziava invece una marcata bradicardia e un sovraslivellamento del tratto ST (in soggetto con anamnesi di patologie cardiache muta) che in presenza di un dolore toracico, di cui peraltro non sono descritte le caratteristiche, e di un soffio sistolico, avrebbe invece dovuto essere approfondito non solo con un monitoraggio enzimatico (almeno tre prelievi per troponina 1 ogni 6 ore) ma con un ecocardiogramma e con un monitoraggio in ambiente almeno sub-intensivo. Ciò avrebbe comunque permesso una diagnosi della dissecazione. Dr. XY Medico-Legale Pag. 3
CONCLUSIONI MEDICO-LEGALI Il progressivo miglioramento del quadro neurologico con riscontro TC encefalo negativo, l errata lettura del referto elettrocardiografico, hanno indirizzato il sospetto diagnostico dei sanitari verso un TIA (in quanto il deficit neurologico è migliorato in meno di 24 ore). I sanitari del PS, pertanto, hanno deciso il ricovero in Medicina. L atteggiamento attendistico dei sanitari di tale reparto unito alla mancata rivisitazione del referto elettrocardiografico, nei confronti di un soggetto giovane, senza fattori di rischio cardiovascolari, che presenta anomalie sintomatologiche (dolore che precede una plegia destra senza disturbo del linguaggio e che si risolve in poche ore) ed elettrocardiografiche, è assolutamente censurabile in quanto il giusto inquadramento clinico doveva indirizzare l attenzione dei sanitari a non etichettare il caso come un semplice TIA ma indirizzarli ad un monitoraggio in ambiente almeno sub-intensivo che avrebbe permesso una diagnosi precoce di dissecazione aortica. E vero che, in base alla letteratura internazionale, la mortalità per dissecazione è elevata e varia dal 13 al 50% dipendendo essenzialmente dal coinvolgimento o meno dell aorta ascendente (Avi Shimony, et al. Meta-Analysis of Usefulness of D-Dimer to Diagnose Acute Aortic Dissection Am J Cardiol 2011;107:1227-34) Nel caso specifico tuttavia le anomalie sintomatologiche e strumentali (non diagnosticate dai sanitari!) di cui sopra e la giovane età del paziente meritavano un dubbio diagnostico e un conseguente monitoraggio che avrebbe dato al paziente un ottima chance terapeutica che invece gli è stata negata. Come è noto infatti il tasso di mortalità immediata della AAD aumenta dell 1% per ora nelle prime ore rendendo la precocità di diagnosi e di trattamento critica e cruciale per la sopravvivenza. Per quanto suddetto si deduce che i sanitari del PS di e del reparto di Medicina a causa di condotta imperita (errata lettura dell ecg e inadeguata interpretazione dei dati clinici) hanno causato la morte del sig. Z. P.. Dr. XY Medico-Legale Pag. 4
Il decesso del sig. Z. ha sconvolto l esistenza della moglie e dei due figli che ancora oggi mostrano rabbia e sofferenza per la morte ingiustificata del congiunto a causa della quale hanno visto trasformare in peggio la propria esistenza sia lavorativa che esistenziale. lì 20.05.20 Dr. XX Dr. XY Medico-Legale Pag. 5