Il gioco d azzardo d patologico e il medico di medicina generale Graziano Bellio Psichiatra
La mia realtà: Castelfranco Veneto, in provincia di Treviso
Il cuore del (ex) favoloso Nord-Est
Castelfranco Veneto, la città di Giorgione G.Bellio, 2008
Ma anche di... Tina Anselmi (politico) Alessandro Ballan (ciclista) Mario Brunello (violoncellista) Francesco Guidolin (allenatore) Giorgio Lago* (giornalista) Mauro Marin (vincitore Grande Fratello) Giusto Pio (musicista) Donatella Rettore (cantante) Giorgio Saviane (scrittore) Sergio Saviane (giornalista-scrittore)
Perché è importante riconoscere e trattare il giocatore d azzardo eccessivo?
US National Comorbidity Survey Replication Il GAP si correla ad un maggiore rischio di problemi psichici Rischio di tentato suicidio 10-17% Tab. da : Kessler et al., 2008
Perché è importante trattare il giocatore eccessivo? Il GAP si correla ad un maggiore rischio per la salute fisica: Disturbi da stress Tachicardia Arteriosclerosi Cirrosi e altre epatopatie Gastrite Artrite Obesità Affaticamento Insonnia Dolori alla schiena Angina Arresto cardiaco
Perché è importante trattare il giocatore eccessivo? Il GAP si correla ad un maggiore rischio per la vita sociale e di relazione: Basso livello di istruzione Problemi lavorativi Problemi economici Divorzio Problemi legali Violenza domestica
Quanto sono diffusi il gioco d azzardo e il gioco d'azzardo eccessivo?
Quanto sono frequenti i problemi di gioco eccessivo? Prevalenza di GAP in diverse popolazioni: Popolazione generale (Italia) Tossico-alcooldipendenti SerT di Castelfranco V.to Pazienti nella medicina generale 0.8-1% 5-30% 12.6% 6.2%
Gioco d azzardo in Italia: giro d affari (in miliardi di euro) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Raccolta 25 28 35 42 47,5 53,5 61,40 79,8 88,57 84,7 Fonte: ADM
A cosa si gioca di più Valori percentuali
Spesa pro-capite 2010, per provincia CENSIS (2011) su dati 2010
Quanto sono frequenti i problemi correlati all azzardo? Variabili socio-anagrafiche correlate al GAP: Sesso maschile ( / = 4/1) Età di esordio Livello socioeconomico Livello scolastico Familiarità per GAP, SUD, disturbi mentali = 14-25 anni = 31-40 anni medio-basso medio frequente (43.3%) dati: Bellio, Fiorin, 2013
Quali sono le caratteristiche cliniche principali del disturbo da gioco d'azzardo?
Neurocircuiti coinvolti nelle dipendenze e nel GAP Gambling Disorder (continua): ha messo a repentaglio o perso una relazione significativa, il lavoro, oppure opportunità scolastiche o di carriera per il gioco d azzardo fa affidamento su altri per reperire il denaro per alleviare una situazione finanziaria disperata causata dal gioco d azzardo. B. IL COMPORTAMENTO DI GIOCO D AZZARDO NON È MEGLIO ATTRIBUIBILE AD UN EPISODIO MANIACALE
Non-Addicted Brain Control ACC Addicted Brain Control STOP Saliency NAc Drive OFC Saliency Drive GO Memory Amygdala Memory Adapted from: Volkow et al., J Clin Invest 111(10):1444-1451, 2003.
Il nuovo DSM-5 inserisce il Disturbo da Gioco d Azzardo (Gambling Disorder) nel capitolo delle Dipendenze e Disturbi Correlati alle Sostanze (Substance Related and Addictive Disorders)
Gambling Disorder A. PERSISTENTE E RICORRENTE COMPORTAMENTO PROBLEMATICO DI GIOCO D AZZARDO CHE COMPORTA DIFFICOLTA O DISAGIO CLINICAMENTE SIGNIFICATIVI, COME INDICATO DA UN SOGGETTO CHE, NELL ARCO DI UN PERIODO DI 12 MESI, PRESENTA QUATTRO O PIU TRA I SEGUENTI: ha bisogno di giocare d azzardo con quantità crescenti di denaro per raggiungere l eccitazione desiderata è irrequieto o irritabile quando tenta di ridurre o interrompere il gioco d azzardo ha ripetutamente tentato senza successo di controllare, ridurre, o interrompere il gioco d azzardo
Gambling Disorder (continua): è eccessivamente assorbito dal gioco d azzardo (per es., ha persistenti pensieri di rievocare esperienze passate di gioco d azzardo, di soppesare o programmare l azzardo successivo, di pensare ai modi per procurarsi denaro con cui giocare) Spesso gioca d azzardo quando si sente a disagio (per es., indifeso, colpevole, ansioso, depresso) dopo aver perso al gioco, spesso torna un altro giorno per rifarsi (rincorre le perdite) Mente per occultare l entità del proprio coinvolgimento nel gioco d azzardo
Criteri diagnostici DSM-5 (continua): ha messo a repentaglio o perso una relazione significativa, il lavoro, oppure opportunità scolastiche o di carriera per il gioco d azzardo fa affidamento su altri per reperire il denaro per alleviare una situazione finanziaria disperata causata dal gioco d azzardo. B. IL COMPORTAMENTO DI GIOCO D AZZARDO NON È MEGLIO ATTRIBUIBILE AD UN EPISODIO MANIACALE
Sindrome d astinenza (Rosenthal & Lesieur, 1992) Sintomi (frequenza): I sintomi si correlano con il tempo passato a giocare e con la gravità del problema Insonnia (50%) Cefalea (36%) Gastralgie diarrea (34%) Debolezza (27%) Tachicardia-Palpitazioni (26%) Tremori (19%) Crampi dolori muscolari (17%) Difficoltà respiratorie (13%) Sudorazione (12%) Brividi febbre (6.5%)
GAP come problema complesso STILE DI VITA AREA SOCIALE AREA FAMILIARE AREA LEGALE COMPORTAMENTO DI GIOCO AREA PSICOPATOLOGICA AREA LAVORATIVA AREA ECONOMICA
I giocatori d'azzardo non sono tutti uguali!
I pazienti di Castelfranco Veneto n. 172 n. % Cluster 1 33 19 Cluster 2 52 30 Cluster 3 87 51
I pazienti di Castelfranco Veneto Cluster I Cluster II Cluster III ETA +++ ++ + SESSO MASCHILE ++ ++ +++ SESSO FEMMINILE +++ ++ + STATO CIVILE sposato - convivente sposato - convivente single - separato SCOLARITA bassa media media + ETA INIZIO GAP adulta adulta/ avanzata precoce COMORBILITA psicopatologica + +++ FAMILIARITA SUD e psico GAP e psico +++ SOGS +++ + +++ BIS-11 +++ + +++ GRCS +++ + + SCL-90-R +++ + +++
Il modello patogenetico di Blaszczynski e Nower
Blaszczynski e Nower Tipo 1 - Giocatori condizionati: Condizionamento e schemi cognitivi distorti Assenza di psicopatologia primaria rilevante No temperamento impulsivo No vulnerabilità genetica Maggiore motivazione e compliance Minore gravità, migliore prognosi Efficacia trattamenti brevi Possibile ritorno al gioco controllato (?)
Blaszczynski e Nower Tipo II - Giocatori emotivamente vulnerabili: Condizionamento e schemi cognitivi distorti Presenza di psicopatologia primaria rilevante e di esperienze traumatiche infantili Bassa autostima, precarie abilità cognitive Gioco come modulatore emotivo Gravità significativa Necessità di trattamenti a lungo termine sia per il gioco che per la psicopatologia di base Impossibile ritorno al gioco controllato: astinenza totale come obiettivo
Blaszczynski e Nower Tipo III - Giocatori impulsivi antisociali: Condizionamento e schemi cognitivi distorti Predisposizione biologica all impulsività anche al di fuori del contesto di gioco Bassi livelli di funzionamento generale e/o comportamenti antisociali Gravità elevata, prognosi severa Bassa motivazione e compliance Risposta scarsa anche a trattamenti a lungo termine Difficoltà a mantenere l astinenza
Cosa fare? Quale può essere il ruolo del medico di medicina generale?
All Problem/Pathological Gamblers Not Ready to Change Public Awareness Family Support Opportunistic interventions Ready to Change MATCHING FACTORS Severity? Self-efficacy? Comorbidity? Social Support? Self-Change Minimal Intervention Public Health Stepped Care Model Pharmaco therapy (?) Brief Intervention Intensive Intervention Hodgins, 2004 - modificato
L approccio di salute pubblica (Shaffer,2033, modif.) SERVIZI SPECIALISTICI GAP Gioco problematico Gioco moderato Invio ai servizi specialistici Monitoraggio Attenzione alla comorbilità Raccomandazioni e interventi minimi Rinforzo motivazionale Sostegno alla famiglia Informazione Raccomandazioni Sostegno alla motivazione Non Gioca Informazione Sensibilizzazione COMUNITA LOCALE
2004 Stadi 중점 del 사업 Cambiamento 분야 (Prochaska, DiClemente) Ricaduta Mantenimento Azione Precontemplazione Change Contemplazione Preparazione
Interventi possibili in medicina generale Informazioni, raccomandazioni Screening Valutazione della gravità, comorbilità e prognosi Lavoro motivazionale Counselling/interventi brevi Invio alla struttura specialistica Monitoraggio e 'ripescaggio'
IMPORTANTE: Con le dipendenze si lavora IN RETE, mai da soli!
Screening rapido nel contesto della medicina generale...
Indicatori Problemi economici, spese non giustificate Problemi fisici da stress Cambiamenti recenti della personalità, insonnia, euforia, depressione, ansia Recente incremento nel consumo di alcool, tabacco o altre sostanze (cocaina) Pensieri suicidari Assenze ingiustificate, tempo speso in modo non chiaro Disinteresse per la vita familiare, chiusura relazionale, evitamento occasioni sociali Deterioramento delle relazioni coniugali Pensiero focalizzato sul gioco
Screening e diagnosi Alcune domande chiave: Gioca a soldi? Quante volte ha giocato nell ultimo mese? È mai tornato a giocare per cercare di recuperare quello che aveva perso Qual è il tempo più lungo che ha passato giocando ininterrottamente? Qual è stata la cifra più elevata che ha giocato in una singola sessione o giornata?
Screening e diagnosi Lie-Bet Questionnaire Ha mai dovuto mentire a persone per lei importanti su quanto aveva giocato? Ha mai sentito il bisogno di scommettere o puntare una quantità sempre maggiore di denaro? 1 o 2 si = probabile GAP sensibilità = 99-100%; specificità = 85 91% studi di validazione su giocatori collaborativi
Cosa deve valutare il medico di medicina generale per decidere il da farsi?
Assessment e classificazione del giocatore Valutazione del livello di motivazione (Inquadramento giocatore sec. tipologia di Blaszczynski) Valutazione della gravità della situazione economico-finanziaria Valutazione della situazione relazionale familiare e del rischio di violenze in famiglia Valutazione del rischio di suicidio, della comorbilità psichiatrica (depressione!) e uso di sostanze (alcool!) Valutazione della comorbilità fisica
Cosa fare? Quale può essere il ruolo del medico di medicina generale nel trattamento?
Trattamento Proposta di trattamento (accompagnamento al centro specialistico) correlata ai livelli di motivazione Sostegno alla famiglia e indicazioni "strategiche" (limitazione dell accesso al denaro, messa in sicurezza dei capitali residui, consulenza legale...)
Altri interventi Interventi di rete (consultorio familiare, DSM, SNPI, servizi sociali comunali) Consulenza finanziaria e legale professionale Amministrazione di sostegno Supporto creditizio Interventi di risocializzazione, gruppi GA e Gam Anon Interventi socioassistenziali Supporto e recupero spirituale
Esistono terapie farmacologiche specifiche per il gioco d'azzardo patologico?
A tutt oggi non c è alcun trattamento farmacologico ben validato per il gioco d azzardo patologico.
Circuiti neurali nel GAP SISTEMI TRASMETTITORIALI Serotonina Dopamina Opioidi FUNZIONI Decision making Impulsività Regolazione altri trasmettitori Gratificazione Craving FARMACI SSRI Clomipramina Naltrexone Nalmefene Bupropione GABA Glutammato Controllo degli impulsi Automatismi e sensibilità agli stimoli Valproato Litio N-acetilcisteina Noradrenalina Eccitamento psicofisico Bupropione
Considerazioni generali Esiste una forte e prolungata risposta al placebo. Nella pratica clinica ciò non rappresenta un elemento negativo ed è evidenziabile anche nei trattamenti non farmacologici. La compliance al trattamento con farmaci tende ad essere piuttosto scarsa.
Considerazioni generali Non sono disponibili dati su trattamenti combinati o per periodi prolungati Sottogruppi specifici di giocatori potrebbero rispondere meglio a determinate classi di farmaci, tuttavia...... solo studi isolati danno qualche preliminare suggerimento sulla scelta di trattamenti in base al sottogruppo di appartenenza (profilo di comorbilità)
Considerazioni generali L uso esteso del trattamento farmacologico non è ancora supportato da convincenti evidenze di efficacia. Una farmacoterapia dovrebbe trovar luogo all interno di un programma multimodale, integrato con altri interventi psicoterapici o socio-riabilitativi
GAP indotto da farmaci Il medico deve anche porre l attenzione alla presenza di farmaci che potenzialmente sono in grado di indurre o aggravare un quadro di GAP: Dopaminergici (es. antiparkinson) Aripiprazolo (Abilify) (?)
"Indicazioni" alla farmacoterapia difficoltà elevate a mantenere l astinenza forti spinte al gioco e craving persistente e resistente compresenza di ansia, depressione, disturbi spettro bipolare abuso di alcool o altre sostanze (?) impulsività molto elevata interventi psicoterapici o comportamentali poco efficaci o non attuabili bassi livelli intellettivi o di abilità cognitive
Suggerimenti per la gestione del trattamento farmacologico Presenza di familiarità per alcoolismo Presenza di craving elevato Naltrexone 25 mg per 5-6 gg, poi 50 mg / die
Suggerimenti per la gestione del trattamento farmacologico Presenza di abuso/dipendenza da sostanze Naltrexone 25 mg per 5-6 gg, poi 50 mg / die N-Acetil-Cisteina 600 1800 mg / die
Suggerimenti per la gestione del trattamento farmacologico Presenza di depressione, disturbo d ansia, sintomi DOC Escitalopram o Paroxetina 20-40 mg / die Fluvoxamina 200 mg / die
Suggerimenti per la gestione del trattamento farmacologico Presenza di disturbo dello spettro bipolare e/o impulsività elevata Litio 900-1200 mg / die Litiemia = 0.6 1.2 meq/l Valproato 500-1500 mg / die
Suggerimenti per la gestione del trattamento farmacologico Presenza di ADHD Bupropione 300-450 mg / die Valproato 500-1500 mg / die
Suggerimenti per la gestione del trattamento farmacologico Assenza di significativa comorbilità, ma indicazione generica ad un trial farmacologico Naltrexone 25 mg per 5-6 gg, poi 50 mg / die
Tutto quello che vi serve sapere (e anche di più) lo trovate qui
Potrei continuare a lungo, ma... grazie a tutti. graziano.bellio@ulssasolo.ven.it www.grazianobellio.tk