Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata Verona Dipartimento di Chirurgia Direttore: Dr. Umberto Tedeschi S.S.O. Chirurgia Endoscopica d urgenza Responsabile: Dr. Luca Rodella Lesioni delle vie biliari e del fegato Trattamento endoscopico A. Cerofolini IX Congresso Nazionale ISSE Padova 29 settembre 1 ottobre 2011
Lesioni biliari post operatorie Chirurgia addominale Trapianto ortotopico di fegato
Lesioni biliari post operatorie Etiopatogenesi Sezione della via biliare Posizionamento errato di clips Ischemia da eccessiva scheletrizzazione insulto termico
Terapia endoscopica delle lesioni biliari post operatorie Dilatazione con palloncino Posizionamento di stent unico PTFE Posizionamento di stent multipli PTFE Posizionamento di stent metallico
Terapia endoscopica delle lesioni biliari post operatorie Classificazione delle lesioni Più alta è la localizzazione della lesione o della stenosi più difficile è la riparazione e più frequente la recidiva La class. di Bismuth si basa sul livello più distale al quale si identifica mucosa sana La class. ha lo scopo di guidare il chirurgo nella scelta della tecnica ricostruttiva
Terapia endoscopica delle lesioni biliari post operatorie Classificazione delle lesioni: Bismuth
Terapia endoscopica delle lesioni biliari post operatorie Classificazione delle lesioni: Strasberg
Terapia endoscopica delle lesioni biliari post operatorie Classificazione delle lesioni Strasberg's classification (1995) Amsterdam Academic Medical Center's classification (1996) Neuhaus' classification (2000) Csendes' classification (2001) Stewart-Way's classification of laparoscopic bile duct injuries (2004) CUHK, (2007)
Terapia endoscopica delle lesioni biliari post operatorie Tipi di lesioni biliari A: Fistola dotto cistico oppure dotto epatico aberrante od accessorio B: Fistola dotto epatico maggiore con o senza stenosi biliari C: Stenosi dotti biliari senza fistolizzazioni D: Sezione completa del dotto con o senza perdita di sostanza Bergman JJ et al., Gut 1996, 38:141
A: Fistola dotto cistico oppure dotto epatico aberrante od accessorio Figure 1: Example of A Bergman JJ et al., Gut 1996, 38:141
Terapia endoscopica delle lesioni biliari post operatorie Lesione di tipo A Diagnosi e trattamento endoscopico Sfinterotomia Protesi biliare (rimozione dopo 6 settimane) Bergman JJ et al., Gut 1996, 38:141
B: Fistola dotto epatico maggiore con o senza stenosi via biliare Bergman JJ et al., Gut 1996, 38:141
C: Stenosi dotti biliari senza fistolizzazioni Bergman JJ et al., Gut 1996, 38:141
Terapia endoscopica delle lesioni biliari post operatorie Lesione di tipo B e C ERCP Inserzione di stent Fallimento ERCP Fistola --> PTB Stenosi --> chirurgia Valutazione a 6 sett. Stenosi a 6 sett Stent per 1 anno Non stenosi a 6 sett Follow up Bergman JJ et al., Gut 1996, 38:141
D: Sezione completa con o senza perdita di sostanza Figure Example Bergman JJ et al., Gut 1996, 38:141
Terapia endoscopica delle lesioni biliari post operatorie Lesione di tipo D Sezione completa drenaggio percutaneo Mantenimento del drenaggio 8-12 settimane Chirurgia elettiva Bergman JJ et al., Gut 1996, 38:141
Terapia endoscopica delle lesioni biliari post operatorie Redez vous endoscopico-radiologico 17
Terapia endoscopica delle lesioni biliari post operatorie Tattica più aggressiva Posizionamento di un numero crescente di stent fino alla completa scomparsa della stenosi
Terapia endoscopica delle lesioni biliari post operatorie Tattica più aggressiva
Terapia endoscopica delle lesioni biliari post operatorie Tattica più aggressiva
Terapia endoscopica delle lesioni biliari post operatorie Tattica più aggressiva
Terapia endoscopica delle lesioni biliari post operatorie Tattica più aggressiva
Terapia endoscopica delle lesioni biliari post operatorie Tattica più aggressiva
Terapia endoscopica delle lesioni biliari post operatorie Tattica più aggressiva
Terapia endoscopica delle lesioni biliari post operatorie Tattica più aggressiva
Terapia endoscopica delle lesioni biliari post operatorie Tattica più aggressiva
Terapia endoscopica delle lesioni biliari post operatorie Tattica tradizionale versus aggressiva Amsterdam Roma N. Pazienti 74 55 Ostruzione completa 11 (15%) 5 (9%) Fallimento tecnico 4 (6%) 1 (2%) Protocollo completato 47 42 N. stent 10 Fr 2 3.2 +- 1.3 Paz. valutati 44 40 Lunghezza follow up Media 9.1 anni Media 4 anni Recidive 9 (20,5%) 1 (2,5%) Bergman JJ et al., Gastrointest Endosc 2001 Costamagna et al., Gastrointest Endosc 2001
Terapia endoscopica delle lesioni biliari post operatorie Risulati a lungo termine con numero crescente di Stent??? 4 anni Costamagna et al., Gastrointest Endosc 2001
Terapia endoscopica delle lesioni biliari post operatorie Risulati a lungo termine con numero crescente di Stent ORIGINAL ARTICLE: Clinical Endoscopy Endotherapy of postoperative biliary strictures with multiple stents: results after more than 10 years of follow-up Guido Costamagna, MD, FACG, Andrea Tringali, MD, PhD, Massimiliano Mutignani, MD, Vincenzo Perri, MD, Cristiano Spada, MD, Monica Pandolfi, MD, Domenico Galasso, MD Volume 72, No. 3 : 2010 GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Follow-up finding Mean follow-up period, years (range) Long term (year 1998) Follow-up period Very long term (year 2009) 4 (2-11.3) 13.7 (11.7-19.8) Patient lost to follow-up 0 0 Patient died of unrelated cause Asymptomatic with normal LFT, no. (%) Cholangitis recurrence, no. (%) 2 5 39/40 (97.5) 28/35 (80) 1/40 (2.5) 7/35 (20) Stricture recurrence 0 4/35 (11.4) Stones/food 1 (2.5) 3/35 (8.6) LFT, Liver function test results.
Terapia chirurgica delle lesioni biliari post operatorie Risulati a lungo termine Incidenza stenosi anastomotiche dal 12% al 45 % Frattaroli FM et al., J Am Coll Surg 1996; 183:506-13 Bottger T et al., Eur J Surg 1991; 157:477-80
Complicanze biliari dopo trapianto di fegato Complicanze biliari: incidenza 10-15% Stenosi: 3-6% Fistole 1-11% ERCP gioca sempre un ruolo nel trattamento delle complicanze dopo OLT Azienda Ospedaliera 31 Universitaria Integrata - Verona
Stenosi biliari dopo OLT Anastomotiche Azienda Ospedaliera 32 26 Universitaria Integrata - Verona
Stenosi biliari dopo OLT Non Anastomotiche Azienda Ospedaliera 33 26 Universitaria Integrata - Verona
Stenosi anastomotiche precoci Comparsa entro 30-60gg dal trapianto Rispondono bene alla dilatazione con palloncino e posizionamento di stent Dopo 2 sessioni separate da 2-3 mesi, le anastomosi spesso rimangono pervie per lungo tempo E necessario follow up a lungo termine perchè le stenosi possono recidivare molti anni dopo il trattamento Azienda Ospedaliera 34 Universitaria Integrata - Verona
Stenosi anastomotiche tardive Comparsa generalmente dopo 12 mesi Rispondono bene alla dilatazione con palloncino e posizionamento di stent ma recidivano nel 30-40% Spesso richiedono posizionamento di stent per un lungo periodo (12-24 mesi) Circa il 70% dei paz. risponde al trattamento endoscopico Azienda Ospedaliera 35 29 Universitaria Integrata - Verona
Stenosi anastomotiche in epaticodigiunostomia su ansa ad Y Rispondono bene alla dilatazione con palloncino e posizionamento di stent Richiedono generalmente un approccio percutaneo transepatico Azienda Ospedaliera 36 29 Universitaria Integrata - Verona
Stenosi anastomotiche in epaticodigiunostomia su ansa ad Y
Stenosi non anastomotiche Sono generalmente multiple Cause: ischemia, reazioni di rigetto, infezioni da CMV, incompatibilità ABO Si associano a calcoli, fango biliare, occlusioni Prognosi a breve buona, a lungo termine pessima per colangiti ricorrenti, ascessi, etc Azienda Ospedaliera 38 29 Universitaria Integrata - Verona
Stenosi biliari dopo OLT Thuluvath PJ et al., Endoscopy 2005, 37:857-63 Anastomotiche Non Anastomotiche Buone candidate all endoscopia Scadenti risultati alla dilatazione endoscopica 30-50% nuovo trapianto Elevata mortalità Dilatazioni + stent Successo a lungo termine > 80%
SEMS self expanding metallic stent
SEMS self expanding metallic stent
SEMS BMC Gastroenterology 2009, 9:96 self expanding metallic stent BMC Gastroenterology Research article Plastic or metal stents for benign extrahepatic biliary strictures: a systematic review Petra GA van Boeckel*, Frank http://www.biomedcentral.com/1471-230x/9/96 P Vleggaar and Peter D Siersema Post OLT 97,20% 81% 100% found when publications with 20 or >20 patients were compared (p = 0.303). As the number of publications on multiple plastic stents (n = 6) in benign biliary stricture was low, it was not possible to make funnel BioMed plots Central for this stent type. Discussion This review shows that the most optimal nonsurgical treatment of Open benign Access extrahepatic biliary strictures has been demonstrated with multiple plastic stent placement. These results confirm that dilation with a large diameter dilator, i.e. multiple plastic stents, for a prolonged period is the most effective way to relieve benign strictures. It is however important to note that these results were mainly based on case series with often small patient numbers included. C s l l 100 100 100 100 100 Technical success (%) Technical success (%) 80 60 40 20 80 60 40 20 Clinical success (%) 80 Clinical success (%) 60 40 20 80 60 40 20 Complications (%) 80 60 40 20 0 0 usems usems multiple plastic stents multiple plastic stents single plastic stent single plastic stent Figure Technical tic stents 2 and success single of plastic uncovered stents SEMS for benign (usems), biliary multiple strictures plas- Technical success of uncovered SEMS (usems), multiple plastic stents and single plastic stents for benign biliary strictures. Comparison between different stent types The median stenting time was not different between multiple plastic stents (11.3 (range 4.6-13) months) and single plastic stents (10.5 (0.3-24) months). Median stenting time was 20 (4.5-60) months for usems. 0 0 usems usems multiple plastic stents multiple plastic stents single plastic stent single plastic stent Successo clinico Complications stents Figure and 4 single of plastic uncovered stents SEMS for benign (usems), biliary multiple strictures plastic Clinical stents Figure Clinical stents Figure and success 3 single and success 3 of single plastic uncovered of plastic stents uncovered stents SEMS for benign for (usems), benign (usems), biliary multiple biliary strictures multiple strictures plastic plastic Complications of uncovered SEMS (usems), multiple plastic stents and single plastic stents for benign Clinical Clinical success success of uncovered of uncovered SEMS (usems), (usems), multiple plastic ple plastic stents stents and single and single plastic plastic stents stents for benign for benign biliary strictures. multi- biliary biliary strictures. strictures. OLT: Stent multipli 89% vs usems 69% POBS: Stent multipli 81% vs usems 62% No stent-related mortality was reported with placement of multiple plastic stents, whereas 7 (0.9%) patients died as a consequence of single plastic stent placement. Following usems placement, 2 (1.1%) patients died of a stentrelated cause. In all these cases, the cause of death was a 0 usems multiple plastic stents single plastic stent Nr(F N v i s
SEMS self expanding metallic stent CONCLUSIONI Conclusion In conclusion, this systematic review shows that, based on clinical success and risk of complications, placement of multiple plastic stents is currently the best choice. The evolving role of csems placement as a more patient friendly and cost effective treatment for benign biliary strictures needs further elucidation. There is a need for RCTs comparing different stent types for this indication. Petra GA van Boeckel et al., BMC Gastroenterology 2009; 9:96 Azienda Ospedaliera 43 Universitaria Integrata - Verona