M. Vittoria Meraviglia Strumenti di classificazione e valutazione in riabilitazione Indice di Barthel e sistema FIM
Nella misura della disabilità tramite scale di valutazione la letteratura riabilitativa è concorde nel rilevare solo le attività essenziali allo svolgimento di una vita domiciliare (le activities of daily living, ADL) e nel dare a ciascuna voce un punteggio ordinato gerarchicamente in base all autosufficienza con cui l attività è svolta, indipendentemente dalla qualità della prestazione. Tra le numerose scale proposte le più note e diffuse sono l indice di Barthel (Md State Med J 1965; 14: 61-65) e la Functional Independence Measure (FIM).
L indice di Barthel valuta attraverso 10 voci la capacità motoria (trasferimenti letto-sedia e ritorno, locomozione tra mura domestiche e salita-discesa di una scala), l igiene personale (rassettarsi e fare il bagno), il nutrirsi ed il vestirsi, le attività sfinteriche (funzione vescicale ed alvo) e l igiene perineale.
NUOVA BARTHEL INDEX Cognome e nome Ricoveri e dimissioni (deg./d.h.) I T E M Score Data Ing. Dim. Fol. 2 Indipendente Mangiare 1 Aiuto per tagliare, spalmare, etc. 0 Incapace 1 Indipendente Bagno/doccia 0 Dipendente 1 Indipendente per viso/capelli/denti/barba, anche provvisto degli ausili idonei Pulizia personale 0 Aiuto 2 Indipendente esclusi bottoni/zip/lacci/etc. Vestizione 1 Necessita di aiuto ma può fare qualcosa da solo 0 Dipendente 2 Controlla Controllo sfinteri 1 Incidente occasionale uno a settimana 0 Incontinente o necessita di clistere 2 Controlla Controllo vescica 1 Incidente occasionale massimo ogni 24 ore 0 Incontinente/cateteriz./incapace di governarsi da solo 2 Indipendente Toilet 1 Necessita di aiuto ma può fare qualcosa da solo 0 Dipendnete 3 Indipendente 2 Minimo aiuto verbale o fisico Trasferimento sedia-letto 1 Massimo aiuto fisico di 1 o 2 persone, ma può stare seduto 0 Incapace, non mantiene l equilibrio 3 Indipendente nella deambulazione 2 Deambula con aiuto verbale o fisico di una persona Camminare 1 Indipendente in carrozzina incluse le curve 0 Immobilità 2 Indipendente senza l uso di ausili Scale 1 Necessita di aiuto verbale o fisico o di un ausilio 0 Incapace PUNTEGGIO TOTALE Il punteggio medio indica che il paziente provvede ad oltre il 50% del lavoro
Indice di Barthel E la scala da cui deriva storicamente la FIM ed è tuttora molto diffuso in area riabilitativa e geriatrica. L indice di Barthel tuttavia: a) non comprende item che esplorano l autosufficienza in aree cognitive (memoria, comunicazione, etc); b) non rappresenta un vero e proprio standard, poiché esistono almeno 8 diverse versioni pubblicate (forse molte di più) e che differiscono nel numero di items e nei criteri di assegnazione dei punteggi.
IL SISTEMA FIM La scala FIM è parte di uno strumento più complesso, messo a punto per la medicina riabilitativa e non solo, che è noto col nome di SISTEMA FIM. Si parla di sistema FIM più che di scala, perché esso comprende: Un manuale e rigorose procedure di accreditamento dei rilevatori, che devono frequentare un corso della durata di un giorno e un esame finale; Una scheda socio-sanitaria con un insieme standard di dati da correlare alla scheda FIM; Una banca dati centrale che analizza le prestazioni delle U.O. di riabilitazione.
La FIM è nata negli USA tra il 1984 e il 1987 su richiesta di numerose associazioni scientifiche (fisiatriche, infermieristiche, di fisioterapisti, ecc.) che chiedevano di sviluppare una scala di misura dell autosufficienza con requisiti di buone caratteristiche psicometriche (validità, sensibilità, riproducibilità), che potesse essere utilizzata da tutti per tutti, che fosse accolta da parte di tutto il sistema riabilitativo.
La scala FIM è una scala di misurazione e non una scala di valutazione, inserita all interno di un SISTEMA Il sistema FIM sta diventando uno standard mondiale per le ricerche scientifiche in molti paesi del mondo. In Italia la FIM è presente dal 1993
La disabilità consiste nella incapacità di svolgere attività nel modo o nelle misure considerate normali per una persona. Oltre un certo limite il livello di gravità della disabilità causa la perdita di autosufficienza, la qualità della vita diminuisce e i costi sociali aumentano.
La FIM misura l autosufficienza in 18 attività base della vita quotidiana della persona. Tredici sono attività motorie nelle aree della CURA DELLA PERSONA, CONTROLLO SFINTERICO, MOBILITA E LOCOMOZIONE. Le altre 5 sono attività cognitive nelle aree della COMUNICAZIONE E RELAZIONE INTERPERSONALI.
Il punteggio in ciascuna voce cresce da 1 a 7 al crescere dell autosufficienza. A seconda delle applicazioni si possono utilizzare il punteggio totale (compreso tra 18 e 126) o il punteggio parziale detto sottopunteggio motorio (13-91) e sottopunteggio cognitivo (5-35).
Si distinguono due grandi aree di punteggio: Autosufficienza (Non è richiesta un altra persona per lo svolgimento dell attività); Non autosufficienza (E richiesto l intervento di un altra persona che: supervisioni, assista fisicamente o permetta lo svolgimento dell azione).
AUTOSUFFICIENZA 7 Autosufficienza completa. Tutte le attività che concorrono al compimento della voce in esame vengono svolte in maniera autonoma, senza il ricorso all adozione di ausili e in tempi ragionevoli. 6 autosufficienza con adattamenti. Lo svolgimento dell attività presuppone o l adozione di presidi, tempi di esecuzione maggiori o il ricorso a precauzioni volte a prevenire rischi.
NON AUTOSUFFICIENZA NON AUTOSUFFICIENZA PARZIALE LA PERSONA COMPIE ALMENO IL 50% DELLE ATTIVITÀ DA SOLO NON AUTOSUFFICIENZA COMPLETA LA PERSONA COMPIE MENO DEL 50% DELLO SFORZO RICHIESTO. L INTERVENTO DI UN ALTRA PERSONA DIVIENE MASSIMALE
5 Supervisione o predisposizione/adattamenti: la persona richiede l intervento esterno di un assistente che si limita a supervisionare o a predisporre eventuali ausili. 4 Assistenza con minimo contatto fisico: la persona in esame compie almeno il 75% dello sforzo richiesto. 3 Assistenza moderata: la persona produce uno sforzo compreso tra il 50 e il 74% dello sforzo richiesto, è necessario dunque un aiuto che va oltre il minimo contatto fisico.
2 Assistenza intensa: la persona sottoposta all esame compie uno sforzo compreso tra il 25 e il 49% rispetto a quanto richiesto. 1 assistenza totale: il soggetto produce uno sforzo inferiore al 25% rispetto al necessario.
Functional Independence Measure FIM 7 Autosufficienza completa 6 Autosufficienza con adattamenti SENZA ASSISTENZA L I V E L L I NON AUTOSUFFICIENZA PARZIALE 5 Supervisione - Predisposizioni/adattamenti 4 Assistenza minima (soggetto => 75%) 3 Assistenza moderata (soggetto => 50%) NON AUTOSUFFICIENZA COMPLETA 2 Assistenza intensa (soggetto => 25%) 4 Assistenza totale (soggetto => 0%) C O N A S S I S T E N Z A Cura della persona A. Nutrirsi B. Rassettarsi C. Lavarsi D. Vestirsi, dalla vita in su E. Vestirsi, dalla vita in giù F. Igiene Perineale INGRESSO DIMISSIONE FOLLOW-UP Controllo sfinterico G. Vescica H. Alvo
Capacità relazionali-cognitive 16 Rapporto con gli altri 17 Soluzione di problemi 18 Memoria
Nel diagramma "a stella" l'aumento di autosufficienza fra ingresso e dimissione in un singolo paziente viene rappresentato dall'area sottesa dalle curve rossa e verde, rispettivamente. Eventuali "ritardi" nell'incremento di autosufficienza in specifiche attività vengono evidenziati da "tacche" nella crescita, che ci si attende armonica, della "stella".
La FIM ha una notevole diffusione: l Uniform Data System for Medial Rehabilitation (UDS, agenzia di supporto che cura rigorose procedure di insegnamento della scala e di accreditamento, per garantire uniformità di rilevazioni tra osservatori) dispone già di informazioni relative a più di 80 mila pazienti statunitensi ricoverati presso 256 centri di riabilitazione e in numerosi altri paesi sono iniziate raccolte di dati con questa scala.
La FIM è uno strumento più elaborato e sensibile rispetto al Barthel Index. Le approfondite analisi a cui viene sottoposta dalla recente letteratura ed il supporto di un apposita organizzazione (l UDS, presente anche in Italia) stanno contribuendo in maniera determinante a renderla la scala di riferimento in campo internazionale per l analisi di numerose patologie di interesse della riabilitazione motoria dell età adulta.
Il punteggio FIM ha una grande validità metrico-statistica, è un indice di appropriatezza del ricovero e di efficacia della riabilitazione, è correlato al tempo di degenza ed ai minuti di assistenza. Il profilo dei punteggi nelle singole voci fornisce informazioni sulla necessità di riconsiderare specifici processi assistenziali. I campi di applicazione spaziano dalla degenza riabilitativa post-acuta, alla casa di riposo, all'assistenza domiciliare.
FIM Pro È lo strumento maggiormente utilizzato per la descrizione dei ricoveri in riabilitazione e genera l unica classificazione isorisorse validata nell uso clinico, è stato appena incluso dal CMS-HCFA nel PAI, è stato diffuso ed è stato oggetto di formazione anche in Italia, la compilazione è relativamente semplice e fortemente standardizzata Contro Non prevede informazioni sulla complessità assistenziale, sui trattamenti e sulla quantità dell assistenza fornita, è soggetto a vincoli proprietari, è stato poco utilizzato nella descrizione dell assistenza ai cronici