Il parto: dimissione precoce ed integrazione con il territorio Prof N. Surico Universita del Piemonte Orientale Amedeo Avogadro AOU Maggiore della Carita - Novara Clinica Ostetrica e Ginecologica
A partire dagli anni 70 la durata della degenza delle perpuere è diminuita progressivamente, da circa 8-14 giorni nel 1950 fino a circa 2-3 giorni ai nostri giorni Attualmente la scelta della tempistica di dimissione dopo parto spontaneo non complicato è ancora molto dibattuta
- ritardo in diagnosi e trattamento di morbidità materne o neonatali - minore soddisfazione delle madri - difficoltà nell allattamento - aumento prevalenza depressione materna Svantaggi storici storici - aumento rischio di riospedalizzazione madre/neonato
Vantaggi storici storici - opportunità di condividere maggiormente l esperienza della nascita con i familiari - maggior coinvolgimento paterno - minore conflittualità con fratelli - maggior possibilità per la madre di riposo e intimità - più rapido apprendimento della corretta gestione del neonato - minore esposizione a infezioni nosocomiali
( pz Review condotta su 10 trials (4489 Risultati Non evidenza di differenze statisticamente significative tra pz dimesse < 48 h e pazienti trattenute più a lungo in termini di: - tasso di riospedalizzazione - depressione postpartum - durata allattamento Ma in tutti i casi deve essere previsto un corretto follow up della puerpera a domicilio o presso strutture dedicate
Principi dell assistenza Durante ogni incontro in puerperio, l operatore sanitario dovrebbe: fare domande alla donna sul suo stato di salute e benessere e quello del bambino, compresi i comuni problemi di salute fisica che possono presentarsi offrire informazioni coerenti e spiegazioni chiare promuovendo la capacità della donna di prendersi cura della propria salute e di quella del bambino e di riconoscere quei sintomi che potrebbero richiedere una discussione incoraggiare la donna e la sua famiglia a riferire ogni preoccupazione che riguardi la loro salute fisica, sociale, mentale o emotiva, discutere la questione e fare domande riportare nel piano assistenziale ogni problema e il relativo follow up.
Offerta di informazioni Al primo incontro durante il puerperio le donne dovrebbero ricevere informazioni su: segni e i sintomi delle condizioni potenzialmente pericolose come eventualmente contattare l operatore sanitario che le segue o il servizio di emergenza se qualsiasi segno o sintomo dovesse insorgere
Segni e sintomi di condizioni potenzialmente pericolose
Offerta di informazioni Le madri dovrebbero essere informate e rassicurate riguardo: il processo fisiologico del recupero dopo il parto (entro le prime 24 ore) le normali caratteristiche del cambiamento emotivo del puerperio e il fatto che si risolva entro 10-14 giorni dal parto (entro tre giorni) comuni disturbi di salute, se pertinente (nelle prime 2-8 settimane di puerperio)
Management del postpartum In assenza di perdite vaginali anomale, non è necessario il controllo dell utero con la palpazione addominale né la valutazione delle dimensioni come osservazione di routine In assenza di segni e sintomi di infezione, il controllo di routine della temperatura é inutile Entro 6 ore dal parto va effettuata e documentata almeno una misurazione della pressione sanguigna Le donne dovrebbero essere incoraggiate a muoversi il prima possibile dopo il parto Le donne obese sono a maggiore rischio di tromboembolia e dovrebbero ricevere un assistenza personalizzata
Cure perineali Ad ogni incontro in puerperio bisognerebbe chiedere alle mamme se hanno qualche preoccupazione riguardo al processo di guarigione delle ferite perineali (dolore perineale, fastidio o dolore ( dispareunia pungente, odori maleodoranti o Le donne dovrebbero essere informate dell importanza dell igiene perineale, dei cambi frequenti degli assorbenti, del lavaggio delle mani prima e dopo i cambi e del bagno o della doccia giornalieri per mantenere pulito il perineo
Allattamento L inizio dell allattamento al seno dovrebbe essere incoraggiato il più presto possibile dopo la nascita, idealmente entro un ora dal parto Un sostegno aggiuntivo nel posizionare e attaccare il bambino dovrebbe essere offerto alle donne che hanno avuto: un narcotico o un anestetico generale, perché inizialmente potrebbe ritardare l attacco da parte del bambino un taglio cesareo; in particolare la madre va aiutata nel muovere e posizionare il bambino per proteggere la ferita addominale un ritardo nel primo contatto con il loro bambino
Allattamento Le donne dovrebbero essere informate sul fatto che dolore o lesioni ai capezzoli sono dovuti probabilmente a un attacco inadeguato. Se il dolore ai capezzoli persiste dopo la correzione di attacco e posizione si dovrebbe considerare la presenza di un infezione da candida.
Principi dell assistenza La durata della permanenza nel reparto di maternità dovrebbe essere discussa da ogni donna con l operatore sanitario di riferimento, tenendo conto del benessere di madre e bambino così come del supporto disponibile dopo la dimissione
Facilitating discharge home following a normal term birth A joint statement with the Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada Fetus and Newborn Committee, Canadian Paediatric Society (CPS) Maternal Fetal Medicine Committee, Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC) Clinical Practice Obstetrics Committee, Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC) Raccomandazioni Cura della madre individualizzata e centrata sulla famiglia. Nei parti non complicati una permanenza in ospedale di 12-48 ore è adeguata se la madre è in grado di gestire il neonato e la famiglia può aderire ad un follow up Stretta osservanza dei criteri di dimissione precoce Adeguato programma di follow up per madre e neonato Routinaria e adeguata informazione alle madri prima della dimissione su alimentazione neonato e rilevazione precoce di patologie neonatali quali ittero e disidratazione Condivisione dei dati sulla dimissione precoce con le altre strutture del territorio con possibilità di audit sull'outcome materno-infantile, con l'obiettivo di creare linee guida condivise In caso di necessità di riospedalizzazione del neonato entro 7 gg dalla dimissione bisogna provvedere anche alla sistemazione della madre, così come nel caso di riospedalizzazione materna è necessario che il neonato rimanga con la madre
Facilitating discharge home following a normal term birth A joint statement with the Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada Fetus and Newborn Committee, Canadian Paediatric Society (CPS) Maternal Fetal Medicine Committee, Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC) Clinical Practice Obstetrics Committee, Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC) valutazione perineo non complicanze intrapartum o postpartum controllo del dolore e mobilizzazione adeguata minzione e alvo regolari eventuale immunoprofilassi anti-d e vaccinazione rosolia capacità adeguata di alimentare il neonato informazione su contraccezione Criteri di dimissione < 48h identificazione figura sanitaria di riferimento in caso di necessità disponibilità a sottoporsi a follow up valutazione fattore ambientale e sociale madre compliante e preparata
Facilitating discharge home following a normal term birth A joint statement with the Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada Fetus and Newborn Committee, Canadian Paediatric Society (CPS) Maternal Fetal Medicine Committee, Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC) Clinical Practice Obstetrics Committee, Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC) La madre non deve essere dimessa entro 48 h in caso di: Preeclampsia Condizioni mediche instabili Febbre (T 38 C misurata in 2 occasioni a ditanza di ( ora almeno 1 Emorragia postpartum o perdite ematiche persistenti superiori alla norma
Criteri di dimissione < 48h Pregressi TC dimissione precoce non indicata per incidenza aumentata di complicanze anche oltre 48 ore dal parto Primipare dimissione precoce non indicata per maggior necessità di supporto nella gestione del neonato e dell allattamento
Facilitating discharge home following a normal term birth A joint statement with the Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada Fetus and Newborn Committee, Canadian Paediatric Society (CPS) Maternal Fetal Medicine Committee, Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC) Clinical Practice Obstetrics Committee, Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC) Programma follow up Valutazione eseguita da medico o altra figura professionale competente e ( ostetrica ) qualificata con esperienza nelle cure materno-infantili Follow up a domicilio è preferibile; l'istituzione di ambulatori dedicati con trasferimento dei pazienti da casa si associa a minor compliance e follow up inadeguato La visita a domicilio non ha l'obiettivo di sostituire una completa valutazione medica, ma di focalizzare sugli aspetti che possano necessitare di intervento (... infezione precoce (problemi nell'alimentazione, ittero, segni di Tali programmi dovrebbero garantire continuità di cura anche nel weekend
Facilitating discharge home following a normal term birth A joint statement with the Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada Fetus and Newborn Committee, Canadian Paediatric Society (CPS) Maternal Fetal Medicine Committee, Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC) Clinical Practice Obstetrics Committee, Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC) Programma follow up Valutazione di alimentazione neonato e idratazione, con supporto alla madre nell'allattamento Valutazione di ittero neonatale o altre condizioni da sottoporre ad approfondimento diagnostico, garantendo tramite con ospedale di provenienza Esecuzione test screening Valutazione condizioni materne, focalizzando sui processi di involuzione puerperale Valutazione e supporto nell'integrazione del neonato nell'ambiente familiare Farsi carico dei problemi familiari e sociali della famiglia, garantendo tramite con assistenti sociali, mediatori culturali e altre strutture di riferimento
Programma follow up La professionalità dell ostetrica è quella che maggiormente consente di unire in un unico operatore la competenza di valutazione psico-fisica della madre, del neonato (con opportuna formazione ove ritenuto necessario) e della promozione della relazione, dell allattamento al seno e di supporto psicosociale ai neogenitori Alla luce delle esperienze internazionali l utilizzazione di personale parasanitario o volontario, dotato di esperienza personale nella maternità e nell accudimento del neonato ed opportunamente formati con un breve corso, è indicato in particolare nel sostegno psico-sociale dei neo-genitori o di situazioni a rischio G. Rapisardi Le visite domiciliari nel puerperio
Programma follow up In caso di dimissione precoce (< 48 ore dalla nascita) è bene che siano previste una prima visita domiciliare da parte dell ostetrica entro 24 ore, seguita da visite secondo scadenze personalizzate fino a 6 settimane (ogni 1-2 giorni nel corso della prima settimana), ed una prima visita pediatricaneonatologica entro 2-4 giorni dalla dimissione, seguita da eventuali visite al bisogno e quindi dal bilancio di salute ad un mese In ogni caso l osservazione, la valutazione e il supporto domiciliare alla madre andrebbero offerti con cadenza personalizzata fino a 6 settimane da parte dell ostetrica, con eventuale consulto medico al bisogno e prevedendo, in caso di bisogni particolari, l attivazione di altre figure professionali della rete dei servizi territoriali (ad es.: assistente sociale, psicologo ). G. Rapisardi Le visite domiciliari nel puerperio
Programma follow up Spesso le prime settimane di vita costituiscono un periodo in cui è presente un vuoto assistenziale ; pur essendo previsti servizi territoriali per l assistenza al puerperio e al neonato dopo la dimissione, da poche parti essi sono stati attivati e, se esistono, vengono largamente sottoutilizzati dall utenza (anche per scarsa informazione). Così pure la presa in carico da parte del pediatra di famiglia, anche se è generalmente più precoce rispetto a 20 anni fa, avviene ancora in maniera disomogenea e spesso non tempestiva G. Rapisardi Le visite domiciliari nel puerperio
Criticità discontinuità dell assistenza al processo riproduttivo: fra periodo della gravidanza e del parto, fra parto e puerperio e durante il travaglio La forte esigenza, da parte delle donne, di una figura di riferimento che garantisca la continuità è dimostrata dal ricorso massiccio, in gravidanza, all assistenza privata (nel 75% dei casi), quasi sempre di un medico che opera anche in un ospedale pubblico
Strategie generali di sviluppo devono essere implementati modelli organizzativi per cui lo stesso professionista, o piccolo gruppo omogeneo di professionisti (medici e/o ostetriche), che segue la gravidanza, assista anche il parto ed il puerperio, integrandosi in quest ultima fase con le figure professionali che prendono in carico il neonato
Obiettivi di salute l umanizzazione della nascita, attraverso corsi pre-parto, la qualificazione del personale, la presenza di una persona scelta dalla donna durante il travaglio ed il parto, la sperimentazione di percorsi di demedicalizzazione del parto, l attivazione di percorsi facilitanti il contatto madre-bambino, il rooming-in, l assistenza al puerperio l avvicinamento contatto puerpera neonato (anche patologico) tramite il collegamento funzionale strutturale tra area ostetrico-ginecologica e area pediatrica-neonatologica l attivazione della rete sanitaria ospedaliera-territoriale e sociale per il rientro a domicilio della madre e del neonato atta a favorire le dimissioni protette e le dimissioni precoci
AOU Maggiore della Carita Novara Area Omogenea Ostetrico-Ginecologica Dimissione precocissima dopo 6 h dal parto Negli ultimi anni è stata proposta una dimissione precocissima della puerpera dopo cinque-sei ore dal parto trasformando quindi la degenza post-partum in un regime di day-hospital All inizio del travaglio, l ostetrica di territorio viene chiamata dalla gestante e si reca presso il domicilio della stessa. Il centralino del servizio ambulanze è allertato con un fax o con un sms da un cellulare dedicato
AOU Maggiore della Carita Novara Area Omogenea Ostetrico-Ginecologica Dimissione precocissima dopo 6 h dal parto Accompagnamento della gestante / coppia in Ospedale a cinque centimetri di dilatazione Espletamento del parto effettuato dalla stessa ostetrica di territorio che ha seguito il travaglio presso il domicilio della gestante. Primo controllo neonatologico di routine Dimissione precoce sei ore dopo il parto Puerperio a domicilio: visita dell ostetrica di territorio in 2, 3 e 5 giornata. Valutazione dell allattamento. Visita pediatrica in regime di out patient secondo le richieste del team pediatrico.
AOU Maggiore della Carita Novara Area Omogenea Ostetrico-Ginecologica Dimissione precocissima dopo 6 h dal parto Il personale di territorio, dovendo svolgere un nuovo tipo di assistenza a domicilio sia in travaglio, sia durante il puerperio, dovrà essere ulteriormente formato e specializzato nell ambito dei corsi di Laurea in Ostetricia, con un supporto pratico presso un polo didattico adeguato
AOU Maggiore della Carita Novara Area Omogenea Ostetrico-Ginecologica Dimissione precocissima Criticità: - selezione rigorosa delle pazienti - mancanza di studi che valutino la fattibilità su larga scala di tale tipo di dimissione - mancanza di linee guida italiane condivise (anche solo per dimissione precoce < 48 h) - difficile integrazione con il territorio e mancanza di programmi domiciliari di follow up postpartum
Conclusioni La dimissione precoce non supportata da continuità post-dimissione: aumenta il rischio di non riconoscere condizioni patologiche del neonato aumenta il rischio di non riconoscere la depressione puerperale riduce la probabilità di allattamento materno esclusivo
Conclusioni La dimissione precoce deve essere supportata da servizi di assistenza post-dimissione: ambulatori ospedalieri consultori servizi territoriali di assistenza territoriale pediatri di famiglia
Conclusioni La dimissione precoce supportata da un efficace programma di follow up consente di: integrare più rapidamente e armoniosamente il neonato nella realtà domiciliare umanizzare l evento nascita e puerperio, consentendo alle pazienti un pronto recupero post-partum nell ambiente familiare
Conclusioni In questi tempi di riduzione posti letto, la possibilità di dimettere precocemente le pazienti fisiologiche permette un rapido turn over e un organizzazione più agevole e rapida delle risorse presenti
Grazie per l attenzione