S.C. GASTROENTEROLOGIA ROVIGO

C.G. 47 anni ex tossicodipendente, abuso di alcol (2 l vino) Dolore addominale a barra violento da 8 ore Al PS: Diagnosi di malattia

C.G. 47 anni ex tossicodipendente, abuso di alcol (2 l vino) Dolore addominale a barra violento da 8 ore Al PS: GB 14500 PCR 4.5 mg/dl ALT 42 UI/ml Creatinina 0.90 mg/dl Glicemia 110 mg/dl Amilasemia 589 U/l

Enzimi sierici nella pancreatite acuta

Determinazione della gravità di malattia

Mortalità nella pancreatite acuta Proinf-AISP 0.4 % 19.2 % LIEVE SEVERA Uomo G., Dig Liv Dis, 2007

Enzimi sierici nella diagnosi di gravità della pancreatite acuta

Gravità della PA MOF Complicazioni locali necrosi pseudocisti ascesso Atlanta Symposium, 1992

MOF Mortalità % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1 2 3 4 numero di organi Heath,1995

Gravità della PA 2 fasi I a settimana: definita da OF persistente/morte Dopo la I a settimana: definita da OF persistente, morte o complicazioni che prolungano l ospedalizzazione Atlanta Symposium, 1992

Necrosi pancreatica ESTENSIONE ESTENSIONE < 30% FORMA CLINICAMENTE LIEVE > 50% associata a COMPLICANZE SISTEMICHE: (MOF) 5% dei pazienti con PA prima e seconda settimana di malattia

Sistema APACHE II Param. fisiologici 4 3 2 1 0 1 2 3 4 Temp. rettale ( C) >41 39-40.9-38.5-38.9 36.0-38.4 34.0-35.9 32.0-33.9 30.0-31.9 <29.9 PAO (mmhg) >160 130-150 110-129 - 70-109 - 50-69 - <49 FC (bpm) >180 140-179 110-139 - 70-109 - 55-69 40-54 <39 FR (atti/min) >50 35-49 - 25-34 12-24 10-11 6-9 - <5 Ossigenazione FiO2 >50% FiO2 <50% 66.5 46.6-66.4 26.6-46.4 - - >9.3 8.1-9.3-7.3-8.0 <7.3 ph arterioso >7.7 7.6-7.9-7.50-7.59 7.33-7.49-7.25-7.32 7.15-7.24 <7.15 Sodio (mmol/l) >180 160-179 155-159 150-154 130-149 - 120-129 111-119 <110 Potassio (mmol/l) >7.0 6.0-6.9-5.5-5.9 3.5-5.4 3.0-3.4 2.5-2.9 - <2.5 Creatinina (mmol/l) >300 171-299 - 121-170 50-120 - <50 - - Ht (%) >60-50-59.9 46-46.9 30-45.9-20-29.9 - <20 GB (x10.9/l) >40-20-39.9 15-19.9 3-14.9-1-2.9 - <1

Pancreatite acuta diagnosi di gravità INGRESSO ENTRO 48h età > 55 anni GB > 16.000 Glicemia > 200 mg/dl LDH > 350 AST > 250 Caduta Ht > 10% Aumento BUN > 5 mg/dl Calcemia < 8 mg/dl Po2 < 60 mm/hg Deficit di basi > 4 meq/l Sequestro fluidi > 6 l

Valutazione della gravità di malattia all ingresso e < 24 ore SIRS Insufficienza d organo Punteggi clinici Ranson, Apache II,altri Singoli test di laboratorio PCR, Ht, BUN,Creatinina,glicemia TAC Banks P, DDW 2010

SIRS Definita da 2 o > dei seguenti criteri >90 bc/min > 20 rpm o pco 2 < 32 mmhg Temp rettale < 36 o o > 38 o C GB < 4000 o > 12000

SIRS 252 pazienti ricoverati SIRS in I a giornata 62% dei pz 85% dei pz con OF 100% dei pz con NP e morte Pz con 4 criteri in I a giornata OF persistente 22% Necrosi pancreatica 17% Mortalità 12% Singh VK, Clin Gastro & Hep 2009

BUN e mortalità Wu BU, Gastro 2009

Determinazione della gravità di malattia valutazione CT CT precoce: Causa di estensione necrosi? scatenamento IRA? Valutazione errata dell estensione della necrosi (che si estrinseca circa 4 gg dopo l insorgenza dei sintomi)? Impatto sulla gestione del paziente?

Determinazione della gravità di malattia valutazione CT

CT nella pancreatite acuta

Follow-up CT nella pancreatite acuta Nelle forme lievi e in caso di Baltahazar 0-2 solo in caso di cambiamenti del quadro clinico o se si sospettano complicanze In pazienti con score 3-10 solo se deterioramento clinico o mancato miglioramento Comunque prima della dimissione per evidenziare complicanze asintomatiche?

Diagnosi eziologica

Pancreatite acuta perché cercare la causa? se la causa non è individuata: le condizioni cliniche del paziente possono deteriorarsi la pancreatite diventa ricorrente (20-50% dei casi) con possibilità di episodi severi può svilupparsi pancreatite cronica la causa può essere una malattia grave

Pancreatite acuta: eziologia

Cause della pancreatite acuta Pro-Inf AISP 17.1% 7.1% 6.6% biliare alcol idiopatiche altro 69.2% Uomo G., Dig Liv Dis, 2007

Pancreatite acuta:eziologia

Pancreatite acuta idiopatica Laboratorio: Amilasi elevata (> 5 X > prob. biliare) LFT (ALT > 3 X biliare al 95%) (BT >40 µmol/l biliare all 80%)

Pancreatite acuta:eziologia

Pseudocisti pancreatiche

Lerch M, 2009

La terapia medica influenza il corso della pancreatite acuta severa? idratazione intensiva (Ht>47%, sequestro liquidi >6 l =prognosi peggiore) correzione alterazioni idroelettrolitiche correzione alterazioni metaboliche farmaci specifici? nutrizione (enterale, parenterale)? antibiotici per prevenire le complicanze infettive locali e sistemiche?

Vi sono farmaci che influenzano il decorso della pancreatite acuta? Evidenza efficacia farmaci basata su: Trials randomizzati, controllati con elevato numero di pazienti metanalisi end points chiari (mortalità, MOF, complicanze)

Octreotide nella Pancreatite acuta RCT (multicentrico, doppio cieco) 302 pazienti da 32 ospedali PA moderata severa Placebo, Octreotide100 µg x 3, 200 µg x 3 per 7 gg Non differenze su mortalità, complicanze, necessità di chirurgia e durata ricovero Uhl W, Gut 1999

Trattamento PA basato su criteri EBM Valutazione di aprotinina, gabesato mesilato, octreotide, lexipafant Pubblicazioni Medline, Cochrane Metodologia EBM di Sackett Metanalisi con modello random-effects Heinrich S, Ann Surg 2006

Trattamento PA basato su criteri EBM Heinrich S, Ann Surg 2006

Metanalisi Octreotide nella Pancreatite acuta Sepsi Compl Chirurgia Mort % % % % OCTR 21.1 63 16.3 17.7 PLAC 28.7 71 23.3 20.6 p: ns ns ns ns Heinrich, Ann Surg 2006

GM nella Pancreatite acuta RCT (multicentrico, doppio cieco) 223 pazienti da 29 ospedali PA moderata severa Placebo, Gabesato mesilato 4 g per 7 gg Non differenze su mortalità e complicanze Buchler M, Gastroenterology 1993

Antiproteasi in pa: mortalità Seta T, Eur J Gastro Hepatol 2006

Trattamento PA basato su criteri EBM Heinrich S, Ann Surg 2006

Metanalisi GM nella Pancreatite acuta Necessità Chirurgia % Mortalità % GABESATO 22.7 14.2 PLACEBO 26.9 17.9 p: ns ns Heinrich, Ann Surg 2006

Profilassi antibiotica Heinrich S, Ann Surg 2006

Profilassi antibiotica mortalità Bai Y, Amer J Gastro 2008

Profilassi antibiotica incidenza necrosi infetta Bai Y, Amer J Gastro 2008

Profilassi antibiotica Petrov MS, AJG 2008

Profilassi antibiotica Nessuna raccomandazione valida per tutti i pazienti Se usata, ristretta ai pz con necrosi >30% Continuata non più di 14 gg Preferibili Imipenem/meropenem AGA Institute, Gastroenterol 2007

La nutrizione influenza il decorso della pancreatite acuta?

NP vs Non nutrizione mortalità Petrov MS, APT 2008

NP vs Non nutrizione infezioni Petrov MS, APT 2008

NE vs NP complicanze infettive Petrov MS, APT 2008

NE vs NP mortalità Petrov MS, APT 2008

Terapia medica Pancreatite acuta Terapia di supporto si! Farmaci specifici no Antibiotici preventivi si? Nutrizione enterale si

Pancreatite acuta biliare ERCP Complicanze % Mortalità % ERCP Tx conservativo ERCP Tx conservativo Neoptolemos 1988 24 61 4 18 Fan 1993 16 62 5 25

Pancreatite acuta biliare ERCP Complicanze % Mortalità % ERCP Tx conservativo ERCP Tx conservativo Folsch 1997 46 51 8 3.5 Oria 2007 21 18 6 2

Metanalisi ERCP in PA grave Petrov MS, Ann Surg 2008

Trattamento litiasi biliare ERCP

Profilassi antibiotica UK guidelines on AP, Gut 2005

CT nella pancreatite acuta

Diagnosi di gravita della pancreatite acuta Severa se MOF Ranson 3 o + / APACHE II 8 o + PCR > 150mg/l Necrosi CT