Sorveglianza delle malattie infettive: risultati e prospettive Il 2009 ha visto il consolidamento di progetti avviati nel 2004 ed è dunque stato un anno nel quale molti risultati sono stati conseguiti: - la messa a regime di MAINF, sistema on-line per la registrazione in continuo di nuovi casi di malattie infettive, con sistema di validazione secondo la normativa europea; - la disponibilità di un portale con i dati aggregati e di incidenza delle malattie infettive, le coperture vaccinali, e, dal prossimo giugno, degli isolamenti di agenti sentinella in pazienti ricoverati; - la formazione di più di 300 medici, assistenti sanitari e infermieri all utilizzo di MAINF, attraverso un corso di e-learning; - la pubblicazione di periodici report sull andamento delle malattie infettive e di studi specifici sull infezione da HIV, derivanti da flussi informativi correnti. Oltre a ciò uno spazio rilevante è stato riservato a progetti di studio e approfondimento, in collaborazione con Università e Centri clinici lombardi; in particolare: - Progetto AIFA per la valutazione dell immunità antiepatite B in soggetti vaccinati con esavalente: svoltosi nel 2008-2009, grazie alla partecipazione delle ASL di Bergamo, Brescia, Milano e Milano 1, sotto la guida della Sezione di Virologia dell Università di Milano ed i cui risultati sono in via di pubblicazione; - Progetto per la tipizzazione di rotavirus in bimbi ricoverati: coordinato dall AO Sacco, con la collaborazione di alcune UUOO di Pediatria, finalizzato a verificare la circolazione nella nostra Regione e la congruenza con i sierotipi contenuti nei vaccini; - Progetto NuDiH per lo studio dei comportamenti e abitudini in soggetti con positività recente per HIV: coinvolgendo le UUOO di Malattie Infettive, in collaborazione con ISS e Università di Brescia, è in via di conclusione; - Progetto per lo studio della circolazione dell HPV in popolazioni a rischio: coordinato dall AO Sacco e con la partecipazione di IRCCS Policlinico di Milano e AO Spedali Civili di Brescia, ha avuto inizio nel dicembre 2009 con durata quinquennale. Con Deliberazione 11154 del 3 febbraio u.s. si è dunque preso atto del percorso compiuto e delineate le prospettive di lavoro per il futuro. 1
Il quadro d insieme 2009 Nelle tabelle seguenti troviamo una prima estrazione dei casi verificatisi nel decennio 2000-2009 delle principali malattie infettive 1. Come per l anno precedente le malattie più frequenti sono costituite dalle malattie esantematiche infantili : la varicella in particolare costituisce l ultima malattia a carattere francamente epidemico, mentre le altre, suscettibili di vaccinazione, seguono a notevole distanza. VARICELLA 21418 23437 17594 19490 25815 15088 25986 21040 25287 18485 SCARLATTINA 4844 5662 6331 7419 6371 6277 6597 6395 7071 6213 PAROTITE EPIDEMICA 10454 9823 1632 1186 1088 888 572 442 471 423 MONONUCLEOSI INFETTIVA 456 523 356 343 370 257 225 260 327 263 MORBILLO 135 246 599 467 62 57 68 105 1.054 171 PERTOSSE 381 366 228 116 150 78 84 118 52 80 ROSOLIA 159 281 1.624 172 79 49 37 46 292 43 Il morbillo, dopo i 1000 casi del 2008, con tre significativi focolai, presenta un incidenza compatibile col raggiungimento dell eliminazione nei prossimi anni, e maggiormente indicativa a fronte dell elevata sensibilità di pediatri e asl nella diagnosi e segnalazione dei casi. Le patologie gastrointestinali hanno subito, negli ultimi anni, un sensibile mutamento qualitativo: a fronte della costante diminuzione delle salmonellosi, si è avuto un incremento delle cosiddette diarree infettive, tra le quali possiamo distinguere due aree. La prima, del clostridium difficile, tipica dell anziano e defedato, la cui esplosione interessa tutta l Europa; la seconda con la presenza di campylobacter, interessante bambini e adulti e correlata al consumo di alimenti. CLOSTRIDIUM DIFFICILE (*) 0 1 0 0 0 10 461 774 1330 2104 SALMONELLOSI NON TIFOIDEE 2739 2923 2597 2688 2290 1912 1856 2321 2423 1960 ROTAVIRUS (*) 0 0 0 0 0 17 478 523 769 872 INFEZ0,TOSSINFEZIONI E INTOSS0 ALIM. 76 7 134 62 14 5 59 374 196 450 CAMPYLOBACTER (*) 0 0 0 0 0 6 364 468 610 420 EPATITE A 243 303 168 475 247 138 195 153 183 395 DIARREA INFETTIVA DA ALTRI AGENTI 505 841 683 664 842 1.086 135 94 199 185 LISTERIOSI 21 17 19 15 15 26 34 32 48 44 GIARDIASI 36 40 34 44 37 48 31 45 40 32 SHIGELLOSI 0 0 0 0 0 0 19 20 31 23 FEBBRE TIFOIDE 11 19 15 13 12 15 19 31 18 20 (*) La distinzione in base all eziologia delle diarree infettive è possibile solo dal 2006 con MAINF 1 Sono considerate le patologie infettive confermate a carico di soggetti residenti in Lombardia, ad esclusione di quelle per cui si siano registrati meno di 20 casi nel 2009. 2
Per quanto riguarda le malattie cutanee, scabbia e dermatofitosi continuano a costituire un problema quantitativamente rilevante, specie con focolai in comunità, quali le RSA. SCABBIA 913 1712 1627 1521 1549 1372 1818 1423 1471 1299 DERMATOFITOSI 203 431 372 363 340 313 434 440 524 497 Le patologie a più elevato impatto clinico e gravità sono invece costituite da malattia tubercolare, aids, legionellosi, epatite virale B e C, malattie invasive batteriche e meningoencefaliti virali. TUBERCOLOSI 973 964 791 845 858 998 1046 1031 979 813 LEGIONELLOSI 100 129 230 218 175 316 331 331 386 396 AIDS 168 (DATO INCOMPLETO) 511 462 453 471 439 333 350 305 291 EPATITE B 269 272 355 297 270 215 210 199 169 137 EPATITE C 0 0 0 0 0 3 30 50 31 23 MALATTIA INVASIVA PNEUMOCOCCICA 51 52 61 77 82 62 97 141 169 207 MENINGO ENCEFALITE VIRALE 84 126 79 104 81 115 118 133 157 127 MENINGITI BATTERICHE 79 76 61 83 67 103 86 72 63 73 MALATTIA INVASIVA MENINGOCOCCICA 47 46 53 89 69 97 38 44 51 53 Nel corso del 2009 ciascuna di esse è stata trattata con focus particolari cui si rinvia (www.dgsan.lombardia.it/malinf/index.htm). Malattie infettive nelle diverse età Nell ambito delle diverse età, sono di seguito illustrate le prime dieci patologie per frequenza. - Da 0 a 4 aa: predominano, come atteso, le malattie esantematiche e le diarree infettive (in specie da rotavirus e campylobacter): anno inizio sintomi 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 VARICELLA 8.816 12.288 9.724 11.273 15.304 9.213 15.725 12.664 15.896 11.755 SCARLATTINA 2.376 3.594 3.662 4.859 4.351 4.208 4.482 4.376 4.768 4.264 DIARREA INFETTIVA 246 420 338 292 377 591 634 679 1.002 1.053 SALMONELLOSI NON TIFOIDEE 1.163 1.330 1.204 1.221 1.021 929 849 989 1.025 865 SCABBIA 89 182 175 169 222 165 274 218 237 199 DERMATOFITOSI 26 64 60 74 56 49 77 97 119 133 PAROTITE EPIDEMICA 1.921 2.125 339 278 265 215 156 138 151 115 MONONUCLEOSI INFETTIVA 88 128 69 55 82 47 48 50 53 41 MORBILLO 54 56 122 93 25 21 25 37 142 26 - Da 5 a 19 aa: la situazione è simile alla fascia precedente, con un maggior rilievo per la malattie trasmesse da alimenti e di scabbia e dermatofitosi: 3
VARICELLA 10.818 9.360 6.441 6.772 8.819 4.699 8.505 6.968 7.753 5.420 SCARLATTINA 2.412 1.995 2.468 2.499 1.983 2.036 2.068 1.964 2.188 1.896 SALMONELLOSI NON TIFOIDEE 676 725 620 629 594 487 443 628 617 451 SCABBIA 153 348 310 237 310 278 368 292 319 324 DIARREA INFETTIVA 94 174 141 152 145 158 196 255 308 247 DERMATOFITOSI 96 232 185 155 182 159 214 222 269 235 PAROTITE EPIDEMICA 7.998 7.203 1.109 826 756 582 334 245 229 216 MONONUCLEOSI INFETTIVA 272 298 204 205 228 161 130 149 196 159 INFEZ.,TOSSINFEZIONI E INTOSS. ALIM. 45 1 3 43 1. 5 77 12 75 EPATITE A 64 43 40 54 37 49 67 43 52 64 - Da 20 a 64 aa: nei giovani e adulti acquistano rilievo la malattia tubercolare, specie nei soggetti stranieri, le malattie sessualmente trasmesse, aids e sifilide, e le legionellosi: VARICELLA 1.751 1.749 1.410 1.420 1.663 1.144 1.723 1.383 1.607 1.293 SCABBIA 574 1.000 972 952 865 795 968 782 794 671 TUBERCOLOSI 660 641 555 577 584 690 712 718 680 537 DIARREA INFETTIVA 87 128 114 107 152 157 185 203 348 415 INFEZ0,TOSSINFEZIONI E INTOSS0 ALIM0 23 5 26 18 10 5 44 203 153 315 EPATITE A 169 245 112 399 194 74 106 93 108 303 SALMONELLOSI NON TIFOIDEE 634 556 480 543 388 274 293 365 412 292 AIDS 162 495 449 433 451 421 316 333 293 281 LEGIONELLOSI 65 76 138 112 86 167 161 157 180 176 SIFILIDE 101 169 297 299 282 289 138 108 125 147 - Oltre i 65 aa: per gli anziani le diarree infettive sono presenti quasi esclusivamente col clostridium difficile, mentre assumono rilievo la malattia invasiva pneumococcica e altre forme infettive meningee (listeriosi, meningoencefaliti) e la tubercolosi. DIARREA INFETTIVA 78 120 90 113 168 219 441 724 1.221 1.879 SALMONELLOSI NON TIFOIDEE 266 312 292 295 287 222 270 339 369 352 LEGIONELLOSI 35 53 92 105 89 148 169 174 206 219 TUBERCOLOSI 262 250 188 211 216 224 247 220 207 200 MALATTIA INVASIVA PNEUMOCOCCICA 14 11 17 32 36 23 36 55 83 106 SCABBIA 97 180 170 163 152 133 206 130 121 105 MICOBATTERIOSI NON TUBERCOLARE 46 38 22 31 37 45 65 81 86 55 INFEZ.,TOSSINFEZIONI E INTOSS. ALIM. 6. 86. 3. 7 8 30 38 MENINGO ENCEFALITE VIRALE 6 12 7 18 13 17 23 27 37 32 LISTERIOSI 11 6 10 6 8 16 23 19 36 29 4
Trend in aumento e diminuzione Infine rispetto ai trend, il 2009 ha visto un significativo incremento delle patologie trasmesse da alimenti (tossinfezioni, epatite A, diarree infettive) da ascrivere probabilmente anche ad una migliore sensibilità del sistema. In aumento anche la malattia invasiva pneumococcica (dal 2007 tuttavia vengono notificate oltre alle meningiti, le polmoniti e le sepsi, cui è infatti da ascrivere quasi totalmente l aumento), le meningiti batteriche, la malaria e la sifilide (verosimilmente per maggior adesione alla segnalazione non anonima). Significative invece le diminuzioni di morbillo, epatite B e C, salmonellosi (in riduzione da qualche anno); attribuibili invece a naturali variazioni sono i casi di varicella e rosolia. Modalità di contagio e focolai Il sistema MAINF ha anche modificato il sistema di rilevazione dei focolai epidemici, ossia dei casi di malattia per i quali vi è una evidente correlazione di cotagio, da malato ad altre persone, o di una comune esposizione, ad esempio per consumo di alimento contaminato. Vengono infatti registrati i singoli casi mentre nel passato vi era solo il dato numerico delle persone coinvolte - che, attraverso un codice focolaio, vengono poi considerate correlate. In tal modo è possibile verificare in che percentuale i casi di una determinata malattia si manifestano come focolai (vedi grafico a fianco). 5
Tubercolosi Focus su. Nel grafico sono sintetizzate le caratteristiche demografiche dei soggetti colpiti da TB: in prevalenza stranieri di età giovane-adulta, mentre gli italiani, in minor numero, si collocano nell età anziana. Col nuovo sistema è anche possibile tracciare la terapia somministrata e l esito di essa: nel grafico successivo si può evidenziare il miglioramento della tracciabilità di ciascun caso, con progressiva riduzione dei casi persi al follow-up o dei quali non viene registrato l esito e contestuale incremento dei casi con trattamento completato o guarigione (per il 2009 il dato è ancora da definire, essendo la durata media della terapia di 6 mesi). 6
Malattia invasiva meningococcica L analisi dei dati 2009, conferma la contenuta incidenza della malattia e la comparabilità dei principali indici (distribuzione per età, letalità, quadro clinico prevalente, distribuzione percentuale dei sierogruppi); significativo il verificarsi nell ultimo biennio di due cluster Milano ed Erba - coinvolgenti soggetti adulti. Nel primo grafico l andamento dell incidenza, nel secondo la distribuzione dei casi per fascia di età. In particolare per quanto riguarda i sierogruppi prevalenti, nel grafico successivo si osserva innanzitutto come l obiettivo di tipizzare almeno il 90% dei ceppi sia stato raggiunto; inoltre evidente quanto verificatosi a livello nazionale, con una prevalenza del sierogruppo C rispetto al B, invertitasi dal 2007 in poi. Da rilevare e tenere sotto osservazione l incremento dei gruppi minori A,Y,W135- del 2009. 7
Malattia invasiva pneumococcica Come sopraesposto i casi segnalati sono aumentati in modo considerevole successivamente all estensione della notifica non più ai soli casi di meningite ma anche a quelli di polmonite, sepsi ed altre infezioni invasive. Come evidenzia il grafico infatti, considerando tutti i quadri antecedenti al 2006 come meningiti, si può rilevare come il loro numero si mantenga sostanzialmente invariato. Costante si mantiene la distribuzione per età, con un picco nel primo anno di vita ed un progressivo incremento dopo i 55 aa, ove si colloca più del 60% dei casi. 8