Caso clinico 3: PAZIENTE WT UNFIT Barbara Spanedda UOC Oncologia Medica Ospedale Civile SS. Annunziata Sassari Alessandra Dessì Oncologia Medica Università degli Studi di Cagliari AOU Cagliari
G.M. Uomo, 71 anni Padre deceduto per epatocarcinoma Sposato, 2 figli Non fumatore Beve un bicchiere di vino/pasto Nega allergie a farmaci e alimenti ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA Ipertensione arteriosa trattata con Sartano + Idroclorotiazide 2009: evacuazione di ematoma subdurale. Successivo follow-up con TC cranio nella norma
Aprile - Settembre 2013 Nausea, astenia, alterazione dell alvo in senso stitico, calo ponderale (circa 8 Kg in due mesi) Ecografia addome completo: presenza di lesioni multiple ipo-isoecogene, solide eteroplasiche a carico del fegato EGDS: negativa Colonscopia: a 9 cm dal margine anale si documenta una neoformazione vegetante, ulcerata, che interessa metà della circonferenza del viscere, su cui sono state praticate biopsie. Esame istologico: adenocarcinoma moderatamente differenziato
TC torace-addome completo con mdc: Torace: a destra due noduli, uno localizzato al segmento apicale del lobo superiore e uno di 52 mm localizzato al segmento posteriore del lobo superiore. A sinistra due piccoli noduli Addome: plurime lesioni epatiche che determinano un notevole aumento volumetrico del fegato che appare completamente sovvertito. Ispessimento neoplastico segmentario delle pareti del retto esteso per circa 5 cm con parziale stenosi del lume
Ottobre 2013: il paziente giunge alla nostra attenzione Condizioni cliniche generali scadute. ECOG PS 3 Algie addominali (NRS 4/10) Edemi declivi improntabili fino al terzo distale di coscia Margine epatico palpabile a circa 10 cm dall arcata costale Alvo stitico, in trattamento lassativo. No segni di occlusione intestinale. No rettorragia Il paziente non riesce a spostarsi senza l ausilio di una carrozzina. Per arrivare in Ospedale è stato necessario il trasporto in ambulanza VMG: paziente intermedio Care-giver affidabile e presente (moglie) Richiesta analisi mutazionale KRAS Valutazione chirurgica e RT Attivazione del Servizio ADI
Esami di laboratorio Ottobre 2013 Hgb 8,7 g/dl Bilirubina diretta 2,08 mg/dl RBC 4,60x10^6/mmc Bilirubina ind 0,66 mg/dl WBC 14,3x10^6/mmc Bilirubina tot 1,42 mg/dl NEU 84,5% ALP 482 UI/L LINF 6,8% Creatininemia 0,52 mg/dl MONO 8,5% Azotemia 27 mg/dl EO 0,0% Sodiemia 135 meq/l BAS 0,2% Potassiemia 3,3 meq/l PLT 401x10^3/mcL Cloremia 94 mg/dl AST 163 UI/L Calcemia 8,5 mg/dl ALT 100 UI/L Albuminemia 3 g/dl GGT 132 UI/L CEA 15603 ng/dl LDH 13887 UI/L CA 19.9 2795 U/ml Colinesterasi 1531 UI/L CA125 289 U/ml
Cosa fare? Trattamento locoregionale? Terapia medica? Intervento chirurgico?
Caratteristiche del paziente Obiettivo del trattamento Caratteristiche del tumore Tossicità/ preferenze paziente Strategia Terapeutica
Intervento chirurgico? Tumore primitivo sintomatico? Evidenze scientifiche di miglior outcome in caso di resezione T in paziente metastatico Valutazione del carico/sintomaticità della malattia metastatica.senza mai dimenticare l obiettivo del trattamento..
Obiettivi Chemioterapia per malattia metastatica Ritardo progressione malattia Incremento soppravvivenza Palliazione sintomi/miglioramento QOL Monoterapia ± biologico Doppietta ± biologico x Tripletta + biologico Mantenimento CAIRO 3 SAKK AIO
Studio AVEX PFS OS OS mediana 20.7 mesi BEVA+CAPE 16.8 mesi cape
CAIRO 3
Consulenza chirurgica Consulenza radioterapica No indicazione a trattamento del tumore primitivo e delle lesioni secondarie
Quale trattamento? Doppietta? Doppietta + antivegf? Doppietta + antiegfr? Monoterapia ± antivegf? BSC?
Novembre 2013: FOLFOX + BEVACIZUMAB Beneficio clinico e soggettivo a partire già dal II ciclo Disestesie G1 No tossicità G3-G4 Buon controllo della pressione arteriosa No sanguinamento 6 cicli di terapia fino a Febbraio 2014 ECOG-PS 0 NRS 0/10 Sospensione del Servizio ADI
Esami ematologici Febbraio 2014 Hgb 11,7 g/dl Bilirubina diretta 0,16 mg/dl RBC 4,78x10^6/mmc Bilirubina ind 1,62 mg/dl WBC 8,9x10^6/mmc Bilirubina tot 0,8 mg/dl NEU 63,8% ALP 358 UI/L LINF 16,9% Creatininemia 0,61 mg/dl MONO 18,9% Azotemia 17 mg/dl EO 0,1% Sodiemia 140 meq/l BAS 0,3% Potassiemia 4,2 meq/l PLT 331x10^3/mcL Cloremia 100 mg/dl AST 13 UI/L Calcemia 8,8 mg/dl ALT 13 UI/L Albuminemia 4 g/dl GGT 55 UI/L CEA 956 ng/dl LDH 326 UI/L CA 19.9 589 U/ml Colinesterasi 4440 UI/L CA125 33,8 U/ml
CEA 18000 16000 14000 12000 10000 8000 6000 4000 2000 0 ott-13 nov-13 dic-13 gen-14 feb-14 CEA CA 19.9 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 ott-13 nov-13 dic-13 gen-14 feb-14 CA 19.9
Marzo 2014: TC torace-addome-pelvi con MdC Torace: a livello del lobo superiore di destra non più evidente il nodulo localizzato al segmento apicale e quello localizzato al segmento posteriore appare di dimensioni ridotte (38 mm vs 52 mm). Invariati i reperti a sinistra. Addome-pelvi: riduzione dimensionale delle lesioni secondarie di aspetto confluente (circa 40%) con consensuale riduzione volumetrica del fegato. Riduzione dimensionale (circa 30 %) dell ispessimento neoplastico di retto-sigma associata a minor disomogeneità del grasso perirettale
Marzo 2014: Capecitabina + Bevacizumab ECOG-PS 0 Tossicità cutanea G2 3 mesi di terapia CEA 1200 1000 800 600 CEA 400 200 0 feb-14 mar-14 apr-14 mag-14 giu-14 lug-14 CA19.9 800 700 600 500 400 300 200 100 0 feb-14 mar-14 apr-14 mag-14 giu-14 lug-14 CA19.9
Luglio 2014: TC torace-addome-pelvi Torace: stabilità di malattia Addome: aumento dimensionale delle lesioni epatiche di circa il 25% stabilità del noto ispessimento rettale
Cosa fare? Nuova doppietta ± antiegfr? Nuova doppietta± antivegf? Reintroduzione Oxaliplatino?
Prima/seconda linea Paziente in risposta dopo 3 mesi di oxaliplatino (neuropatia G1) ed in progressione in corso di mantenimento. PS 0 Dati di efficacia reintroduzione Oxaliplatino (studio Optimox 1- Studio Concept- Cairo 3) come parte della prima linea. Sensibilità al Platino (intervallo libero da Oxali > o < 6 mesi)- Eur. J Cancer 2013
Seconda linea Beva beyond progression (TML) Aflibercept + Folfiri (Velour) Anti EGFR + CT (emergenti dati di minore sensibilità dopo una prima linea con anti- VEGF)
Luglio 2014: Reintroduzione Oxaliplatino CAPOX + Bevacizumab Ben tollerato Disestesie a carico degli arti inferiori G2 Sindrome mano-piede G1 ECOG-PS 0 3 mesi di terapia fino a Ottobre 2014 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 CEA lug-14 ago-14 set-14 ott-14 nov-14 CEA CA19.9 2500 2000 1500 1000 CA19.9 500 0 lug-14 ago-14 set-14 ott-14 nov-14
Ottobre 2014: TC torace-addome-pelvi con MdC Torace: incremento dimensionale della lesione a carico del segmento posteriore del lobo superiore dx di 50 mm; aumento numerico delle lesioni polmonari secondarie bilaterali (7 complessivamente; la maggiore di 22 mm a livello del seno costofrenico sn) Addome: aumento numerico delle lesioni ripetitive epatiche aumento della lesione avvolgente a manicotto il sigma-retto che si estende in senso cranio-caudale per circa 60 mm e spessore 45-50 mm.
Cosa fare? Chemio± Bevacizumab beyond progression? Chemio ± antiegfr? Chemio + Aflibercept? Osservazione?
Seconda linea Beva beyond progression (TML) Aflibercept + Folfiri (Velour) Anti EGFR + CT (emergenti dati di minore sensibilità dopo una prima linea con anti- VEGF)
Novembre 2014: FOLFIRI + BEVACIZUMAB beyond progression Ben tollerato, diarrea G2 dopo il III ciclo ECOG-PS 1 6 cicli terapia fino a Febbraio 2015 CEA CA19,9 4000 4000 3500 3500 3000 3000 2500 2500 2000 CEA 2000 CA19,9 1500 1500 1000 1000 500 500 0 0 nov-14 dic-14 gen-15 feb-15 nov-14 dic-14 gen-15 feb-15
A livello del processo eteroplasico rettale si evidenzia maggior disomogeneità del grasso periviscerale con piccoli linfonodi, subcentimetrici, nel contesto. Febbraio 2015: TC torace-addome-pelvi con MdC Torace: stabilità dei reperti (diametro del nodulo nel seno costo frenico sinistro: 19 mm) Addome-pelvi: fegato aumentato di dimensioni con incremento numerico e dimensionale (circa del 40%) con aspetti di coalescenza delle lesioni ripetitive epatiche, interessanti attualmente pressoché tutti i segmenti epatici.
Risposte dissociate????
Cosa fare adesso? Nuovo trattamento? BSC?
Marzo 2015: Panitumumab ECOG-PS 2 Versamento ascitico Tossicità cutanea G2 in trattamento topico 2 cicli di terapia Ricovero in Chirurgia in urgenza per ernia ombelicale strozzata Aprile 2015: ricovero presso il nostro Reparto scadimento delle condizioni generali Versamento ascitico, edemi declivi Ittero sclerale e cutaneo. Alterazione della funzionalità epatica ECOG-PS 3 4 Maggio 2015: ricovero presso Struttura Hospice
PAZIENTE UNFIT B- FOLFOX B-CAPE B- CAPOX B-FOLFIRI PANITUMUMAB BSC APRILE 2013 MAGGIO 2015 non solo età anagrafica, comorbidità ed ECOG-PS VMG PARAMETRI BIOLOGICI CARE-GIVER
GRAZIE PER L ATTENZIONE!