SCREENING PRENATALE mediante TEST COMBINATO Dr.ssa Daniela Sama U.O. Ginecologia e Ostetricia Ospedale M. Bufalini - Cesena 22/10/2013 1
TEST COMBINATO (età materna + NT + Bi-test test): rischio stimato paziente-specifico NT likelihood ratio (LR) per Tr.21/ 18/13 100 75% 90% 80 60% 60 40 30% 20 0 age age+ F-βhCG age+ NT age+ F-βhCG + PAPP-A + + PAPP-A 22/10/2013 NT 2
TRANSLUCENZA NUCALE (NT) MANIFESTAZIONE ECOGRAFICA DEL FISIOLOGICO TRANSITORIO ACCUMULO DI FLUIDO DIETRO LA NUCA FETALE NEL I TRIMESTRE DI GRAVIDANZA (tra cute e tessuti molli paravertebrali) 22/10/2013 3
Distribuzione dei valori di NT 2,5 mm ~ 5 % 3,5 mm ~ 1 % 6,5 mm ~ 0,1 % 22/10/2013 4
MISURAZIONE ECOGRAFICA NT Dalla 11a alla 13a settimana + 6 gg (CRL 45-84 mm) Posizione neutrale del feto in scansione sagittale NT segue due modelli di distribuzione per CRL (Wright et A.l: A mixture model of nuchal translucency thickness in screening for chromosomal defect. Ultrasound Obstet Gynecol 2008) 22/10/2013 5
MISURAZIONE ECOGRAFICA NT Nel 95% T21 Nel 70% T18 Nel 85% T13 Nel 5% dei feti euploidi NT CRL- indipendente Nel 95% dei feti euploidi Nel 30% T18 Nel 15% T13 Nel 5% T21 CRL- dipendente 22/10/2013 6
MARCATORI BIOCHIMICI SU SIERO MATERNO (10-11 w) free β-hcg hcg aumenta con l etl età gestazionale > 95 p nel 33% Tr. 21 Val. Medio= 2.15 MoM (95% CI, 1.94-2.33) PAPP-A aumenta con l età gestazionale PAPP < 5 p nel 38% Tr. 21 Val. Medio= 0.51 MoM (95% CI, 0.44-0.56) Valori convertiti in Multipli della mediana (MoM) per epoca gestazionale MoM corrette per BMI, etnia, parità, fumo, diabete ID tipo di concepimento e apparecchiatura 22/10/2013 7
MARCATORI BIOCHIMICI SU SIERO MATERNO (10-11 w) Tr. 21 e Tr.18/13 sono associati a: età materna e NT PAPP-A free β-hcg nei feti con Tr.21 free β-hcg nei feti con Tr.18/13 22/10/2013 8
Calcolo del rischio di S. di Down paziente specifico: 90% sensibilità la negatività dell esame riduce il rischio ma non lo azzera (falsi negativi ) la positività del test NON implica necessariamente che il feto sia affetto dalla malattia (5% falsi positivi), ma che il rischio è sufficientemente elevato da poter giustificare una procedura diagnostica invasiva 22/10/2013 9
TRANSLUCENZA NUCALE AUMENTATA e cariotipo normale > Incidenza di outcome avverso rispetto ai feti con NT normale e può associarsi con: MALFORMAZIONI FETALI (cardiopatie) SINDROMI GENETICHE (oltre 50) Rischio di morte fetale (Souka et Al.: Increased nuchal translucency with normal kariotype. Am J Obstet Gynecol 2005; 192: 1005-21) Nella maggior parte dei casi la NT si normalizza ed i neonati non presentano problemi 22/10/2013 10
Offerta Attiva Test Combinato: nostra esperienza Da Agosto 2011 a Settembre 2013: 379 pazienti esaminate Software Fetal Medicine Foundation (FMF) BRAHAMS-Kryptor/ Roche 22/10/2013 11
Offerta Attiva Test Combinato: nostra esperienza Translucenza Nucale: > Mediana 31.4% > 95 pc 3.1% 22/10/2013 12
Diagramma andamento NT 22/10/2013 13
Offerta Attiva Test Combinato: nostra esperienza Biochimica siero materno: 5 pc Mediana 95 pc f-bhcg (MoM) 0.373 0.951 2.694 PAPP-A (MoM) 0.421 0.94 2.186 22/10/2013 14
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Offerta Attiva Test Combinato: nostra esperienza Biochimica siero materno: - f-bhcg (MoM) 5.7% oltre il 95 pc - PAPP-A (MoM) 5.4% sotto al 5 pc 22/10/2013 17
Offerta Attiva Test Combinato: nostra esperienza Stratificazione per età materna: - 82 donne >= a 35 anni (21.6%) - 1.1 casi di Tr.21 attesi nella popolazione studiata - analogo numero di altri difetti cromosomici 22/10/2013 18
Offerta Attiva Test Combinato: nostra esperienza 1 Caso patologico 43 anni, caucasica, Parità 2002 CRL 56 mm, NT 1,4 mm f-bhcg (MoM) 1.02 e PAPP-A (MoM) 0.94 Rischio T.21 di base = 1 : 33 ricalcolato = 1: 660 Non diagnosi invasiva Diagnosi neonatale di Trisomia 21 22/10/2013 19
Offerta Attiva Test Combinato: nostra esperienza 2 Caso patologico 46 anni, caucasica, Parità 0000 CRL 57 mm, NT 2,9 mm f-bhcg (MoM) 0.207 e PAPP-A (MoM) 0.19 Rischio T.21 di base = 1 : 14 ricalcolato = 1: 7 CVS = 47 XX + 22 IVG terapeutico 22/10/2013 20
Offerta Attiva Test Combinato: nostra esperienza 3 Caso patologico 35 anni, caucasica, Parità 0000, fumatrice CRL 69 mm, NT 3 mm f-bhcg (MoM) 1.016 e PAPP-A (MoM) 0.18 Rischio T.21 di base = 1 : 231 ricalcolato = 1: 2 CVS = 47 XY + 21 IVG terapeutico 22/10/2013 21
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Offerta Attiva Test Combinato: nostra esperienza Feti euploidi con NT aumentata 28 anni, caucasica, Parità 0000 CRL 75 mm, NT 2,9 mm Biochimico non disponibile Rischio T.21 di base = 1 : 762 ricalcolato = 1: 283 Amniocentesi 46XY Eco morfologica I livello regolare 22/10/2013 25
Offerta Attiva Test Combinato: nostra esperienza Feti euploidi con NT aumentata 37 anni, caucasica, Parità 1001 CRL 54 mm, NT 2,7 mm f-bhcg (MoM) 0.957 e PAPP-A (MoM) 1.759 Rischio T.21 di base = 1 : 165 ricalcolato = 1: 124 CVS 46 XX Eco morfologica I livello regolare 22/10/2013 26
Offerta Attiva Test Combinato: nostra esperienza Feti euploidi con NT aumentata 33 anni, caucasica, Parità 0000 CRL 75 mm, NT 3,4 mm f-bhcg (MoM) 0.882 e PAPP-A (MoM) 1.055 Rischio T.21 di base = 1 : 422 ricalcolato = 1: 189 CVS 46 XY Eco morfologica 20w e 30w regolari 22/10/2013 27
Offerta Attiva Test Combinato: nostra esperienza Feti euploidi con NT aumentata 31 anni, caucasica, Parità 1001 CRL 56 mm, NT 2,8 mm f-bhcg (MoM) 2.000 e PAPP-A (MoM) 0.625 Rischio T.21 di base = 1 : 528 ricalcolato = 1: 19 CVS 46 XY Eco morfologica 20w e 30w regolari 22/10/2013 28
Offerta Attiva Test Combinato: nostra esperienza Feti euploidi con NT aumentata 35 anni, caucasica, Parità 2002 CRL 64 mm, NT 2,8 mm f-bhcg (MoM) 0.626 e PAPP-A (MoM) 0.697 Rischio T.21 di base = 1 : 254 ricalcolato = 1: 232 CVS 46 XY Eco morfologica I livello regolare 22/10/2013 29
Offerta Attiva Test Combinato: nostra esperienza Feti euploidi con NT aumentata 34 anni, caucasica, Parità 1001 CRL 64 mm, NT 2,8 mm f-bhcg (MoM) 1.630 e PAPP-A (MoM) 1.531 Rischio T.21 di base = 1 : 288 ricalcolato = 1: 422! CVS 46 XY Eco morfologica I livello regolare 22/10/2013 30
Offerta Attiva Test Combinato: nostra esperienza Feti euploidi con NT aumentata 29 anni, caucasica, Parità 1001 CRL 64 mm, NT 2,8 mm f-bhcg (MoM) 0.329 e PAPP-A (MoM) 0.670 Rischio T.21 di base = 1 : 699 ricalcolato = 1: 1444! CVS 46 XY Eco morfologica 20w e 30w regolari 22/10/2013 31
Offerta Attiva Test Combinato: nostra esperienza Feti euploidi con Bitest alterato >1:100 31-34 38 29 anni NT 0.9 1.5 1.4 2.5 mm PAPP-A (MoM) 0.53 0.28 0.57 0.49 Rischio T.21 di base = 1 : 545 / 276 / 130 / 704 ricalcolato = 1: 39 / 1:30 / 1:75 / 1:96 Amnio/Villocentesi cariotipo normale Doppler 20w + controlli crescita regolari 22/10/2013 32
Offerta Attiva Test Combinato: nostra esperienza Test combinato: ruolo PAPP-A 29 anni, caucasica, 0000, non fumatrice NT 1.5 mm, PAPP-A (MoM) 0.261 Rischio baset.21/18/13 =1:707 / 1652 / 5203 ricalcolato = 1: 712/ 1: 791 / 1: 961 No invasiva, Eco+Doppler 20w norma Crescita 32w <5 pc con omb. alterata Taglio cesareo urgente IUGR severo 22/10/2013 33
MS PAPP-A and adverse fetal outcome FASTER trial (AJOG 191:1446,2004) PAPP-A < 5 centile (0.42 MoM) OR Aborto < 24 sett 2,5 Ipertensione gestazionale 1,5 Preeclampsia 1,5 Peso alla nascita < 5 centile 2,4 Distacco di placenta 1,8 Parto prematuro < 32 settimane 1,8 22/10/2013 34
Conclusioni NT > 95 pc < 99 pc, cariotipo normale, Eco morfologica di 1 livello a 20w normale Rischio residuo sovrapponibile a quello della popolazione generale (aumenta del 10% se spessore nuca persiste dopo 20a settimana) NT normale ma Test Combinato positivo da Biochimico alterato PAPP-A< 5 pc (<0.42 MoM) Eco morfologica 1 + Doppler art. uterine Controlli seriati crescita fetale 22/10/2013 35
Conclusioni NT NT > 3.5 mm (99 pc) Consulenza genetica Pre-morfologico con ecocardio fetale alla 17a settimana > 5 mm Consulenza genetica Pre-morfologico con ecocardio fetale alla 15a settimana 22/10/2013 36
Grazie 22/10/2013 37
Offerta Attiva Test Combinato: nostra esperienza Bitest alterato < 1 su 100 > 1 su 300 29-31 - 34 anni (bigemina) NT 1.4 1.6 1.9 e 1.6 mm PAPP-A (MoM) 0.42 0.38 0.55 Rischio T.21 di base = 1 : 727 / 522 / 325 ricalcolato = 1: 120 / 1: 238 / 1: 239 Rifiutata diagnosi invasiva Doppler 20w + controlli seriati crescita 22/10/2013 38
Offerta Attiva Test Combinato: nostra esperienza Test combinato Borderline 22-23 - 30 anni NT 2.5 1.6 2.0 mm PAPP-A (MoM) 0.87 0.59 0.45 Rischio T.21 di base = 1 : 1020 / 1004 / 622 ricalcolato = 1: 380 / 1: 592 / 1: 305 CVS 46 XY, no invasiva, CVS in corso Doppler 20w + controlli seriati crescita 22/10/2013 39
GRAVIDANZE GEMELLARI > FP (7.3% vs 5.2%) > prevalenza di NT aumentata nelle gravidanze gemellari monocoriali con cromosomi normali indice precoce di trasfusione gemello-gemello (TTTS) 22/10/2013 40
GRAVIDANZE GEMELLARI Gemelli bicoriali ogni gemello ha un rischio specifico: la probabilità di un feto malato è la somma dei due rischi (il doppio di una grav. singola) Gemelli monocoriali Gemelli monocoriali la probabilità che entrambi i feti siano malati è la media dei due rischi (rischio sovrapponibile a gravidanza singola) 22/10/2013 41