La lipasi acida lisosomiale svolge un ruolo nella NAFLD/NASH? Francesco Angelico

La lipasi acida lisosomiale svolge un ruolo nella NAFLD/NASH? Francesco Angelico

Principali tappe nell uptake e degradazione delle LDL

LDL-R LAL LDL-R SREBPs SREBPs nucleus ABCA1 HDL-c nucleus ABCA1 HDL-c ACAT VLDL-c ACAT VLDL-c lysosome HMGCoA lysosome HMGCoA

LDL-C Esteri del Colesterolo Lisosoma LAL Colesterolo Libero Acidi grassi ACAT SREBPs HMGCoA-R Sintesi Colesterolo e VLDL VLDL-C ABCA1 Epatocita HDL

Deficit di lipasi lisosomiale acida La gravità del quadro clinico dipende dal livello dell attività residua della LAL.

Manifestazioni cliniche di deficit di lipasi lisosomiale acida Sindrome di Wolman - fenotipo ad insorgenza precoce che si manifesta durante i primi sei mesi di vita e risulta rapidamente fatale per il paziente. Il ritardo della crescita si accompagna a malassorbimento, epatosplenomegalia, disfunzione epatica rapidamente progressiva e anemia. La sopravvivenza oltre l anno di età è molto rara. Malattia d accumulo di Esteri del Colesterolo (CESD) - fenotipo ad insorgenza tardiva (bambino ed adulto) che si manifesta con accumulo di grassi in vari tipi di cellule e tessuti, dislipidemia, steatosi epatica non alcolica microvescicolare, ipertransaminasemia, epatomegalia e una progressiva progressione verso la cirrosi epatica.

Malattia di Wolman Fenotipo ad insorgenza precoce che si manifesta durante i primi sei mesi di vita e risulta rapidamente fatale per il paziente. Il ritardo della crescita si accompagna a malassorbimento, epato-splenomegalia, disfunzione epatica rapidamente progressiva e anemia. La sopravvivenza oltre l anno di età è molto rara.

Genet Med 2015 Aug 27. doi: 10.1038/gim.2015.108

Malattia da accumulo lisosomiale di esteri di colesterolo - CESD E una malattia genetica autosomica recessiva dovuta a mutazioni a carico del gene della lipasi acida lisosomiale (gene LIPA). E una malattia relativamente rara che si accompagna ad una arteriosclerosi accelerata e alla comparsa di una grave malattia epatica che spesso progredisce sino alla cirrosi. E causata dalla riduzione assoluta o relativa dell attività della lipasi acida lisosomiale, cui consegue un accumulo di lipidi neutri, in particolare esteri di colesterolo, nei leucociti, fibroblasti ed epatociti. La variabilità fenotipica dei pazienti con CESD è molto ampia e dipende dall entità dell attività residua della LAL. Pazienti con ipercolesterolemia di origine ignota o con epatosplenomegalia di difficile interpretazione dovrebbero essere valutati per la presenza di una possibile CESD.

Alterazioni presenti nella Malattia da accumulo di esteri del colesterolo (CESD) Ipercolesterolemia in assenza di familiarità Ipertrigliceridemia Aumento del colesterolo LDL Diminuzione del colesterolo HDL Aumento degli enzimi epatici Inspiegabile epatomegalia Inspiegabile steatosi epatica Inspiegabile epatopatia cronica evolutiva

Diagnosi differenziale dei difetti di lipasi acida lisosomiale Ipercolesterolemia familiare (FH) Iperlipidemia familiare combinata Ipercolesterolemia poligenica Sindrome metabolica Steatosi epatica non alcolica (NAFLD) Steatoepatite non alcolica (NASH) Morbo di Wilson Cirrosi criptogenetica

Diagnosi differenziale tra deficit di LAL e altre condizioni cliniche Deficit di LAL Malattia di Wilson NAFLD NASH Sindrome metabolica Iperlipidemia familiare combinata FH LDL-C HDL-C ALT Altro Steatosi epatica microvescicolare o mista Coinvolgimento del sistema nervoso centrale Steatosi epatica BMI Glicemia Trigliceridi Pressione arteriosa Fenotipo variabile nel tempo Mutazione genetica confermata

Differenze fenotipiche di LAL-D MALATTIA DI WOLMAN (ESORDIO PRECOCE) EPATOMEGALIA SPLENOMEGALIA CALCIFICAZIONI SURRENALICHE DIARREA CRONICA MALASSORBIMENTO RITARDO DI CRESCITA MORTE ENTRO 1 ANNO DI VITA MALATTIA DA ACCUMULO DI ESTERI DEL COLESTEROLO (ESORDIO TARDIVO) EPATOMEGALIA SPLENOMEGALIA AUMENTO DEGLI ENZIMI EPATICI (ALT) CIRROSI EPATICA IPERCOLESTEROLEMIA ATEROSCLEROSI PRECOCE NESSUNA ATTIVITA ENZIMATICA DEFICIT DI LIPASI ACIDA LISOSOMIALE RESIDUA ATTIVITA ENZIMATICA (4-12%)

Deposizione del campione di sangue Se il sangue è stato refrigerato, farlo riscaldare a temperatura ambiente. Capovolgere gentilmente la provetta e risospendere i globuli rossi. Per mezzo di una pipetta, prendere 100 ul di sangue ed applicarlo in ciascuno spot.

In quali soggetti misurare l attività della LAL? Soggetti non obesi con steatosi epatica Soggetti con transaminasi persistentemente aumentate ed epato-splenomegalia non altrimenti spiegabili. Soggetti con elevazione dell LDL-C oltre i 160 mg/dl, in assenza di ipercolesterolemia familiare, con o senza riduzione dell HDL-C

I pazienti con LAL-D vanno ricercati all'interno della popolazione di NAFLD/NASH, soprattutto se: Pazienti non obesi Clinica Persistente epatosplenomegalia Paziente con steatosi microvescicolare alla biopsia epatica Laboratorio Incremento LDLc (>160 mg/dl) Riduzione di HDLc (<40 mg/dl) Inspiegabile aumento di ALT Anemia 21

LAL Deficiency Recessive autosomal disease with defected enzyme synthesis 1-12% LAL activity NAFLD? No LAL activity Wolman Disease Growth Failure Fatty Liver Multiorgan Failure Median age of death 3.4 month CESD Children or adult phenotype Fatty Liver Premature liver fibrosis/cirrhosis Accelerated atherosclerosis

N=100 N=240 N=35

Controlli NAFLD NASH p Age (years) N=124 N=300 N=47 ns Lal activity (nmol/spot/h) 1.15 (0.95/1.72) 0.84 (0.62/1.08) 0.67 (0.51/0.77) <0.001

Correlazione tra attività della LAL e alcune variabili in 367 soggetti LAL activity Rs p AST (U/l) -0.152 0.004 ALT (U/l) -0.168 0.001 Colesterolo totale (mg/dl) -0.100 0.055 Colesterolo LDL (mg/dl) -0.095 0.070 Colesterolo HDL (mg/dl) 0.110 0.350 Creatininemia (mg/dl) -0.114 0.029 Piastrine mm 3 0.283 0.000 APRI (AST to platelet ratio index) -0.263 0.000 FLI (fatty liver index) -0.143 0.000 NAFLD Fibrosis Score -0.154 0.004

QUARTILES OF LAL ACTIVITY 1 4 P ALT (U/l) 26.6 + 12.2 23.3 + 12.4 0.07 Colesterolo totale (mg/dl) 209.1 + 43.4 192.5 + 35.4 0.009 Colesterolo LDL (mg/dl) 127.1 + 35.5 114.3 + 35.4 0.015 Piastrine mm 3 223 + 53 282 + 38 0.000 APRI (AST to platelet ratio index) 0.28 + 0.14 0.21 + 0.13 0.001 FLI (fatty liver index) 75.4 + 20.9 66.0 + 24.1 0.007

Attività media della lipase acida lisosomiale in soggetti con NAFLD e differenti polimorfismi della PNPLA3 GENOTIPI PNPLA3 148II 148IM 148MM N=116 N=115 N=36 LAL activity (nmol/spot/h) 0,94 + 0.38 0.88 + 0.40 0.86 + 0.38

Media dell area della milza nei quartili di attivià della LAL

LAL activity (nmol/spot/h) Attività media della LAL in soggetti con NAFLD in base alla presenza (n=252) o assenza (n=33) di splenomegalia. 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 Normal spleen Splenomegaly

LAL activity (nmol/spot/h) 1,3 1,15 1,1 0,9 0,7 0,88 0,72 0,5 0,55 0,3 0,1-0,1 HS (100) NAFLD (259) NASH (46) CC (20)