ANTICOAGULAZIONE CON CITRATO IN CRRT: CVVHD Dott.ssa Paola Inguaggiato SC Nefrologia e Dialisi ASO S.Croce e Carle Cuneo
Casistica CRRT ASO S.Croce Carle - 110 pazienti/anno 1400 1200 giorni trattamento / anno 1000 800 600 400 200 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 CVVHD 5 192 226 554 CVVH - CVVHDF 183 381 651 461 519 736 741 695 738 844 609
Dialisato Ci-Ca Citrato trisodico 4% (136 mmol/l)
Ca++ post-filtro (meq/l) Modificazione dose citrato (citrato/sangue) > 0,90 Aumento di 0.3 mmol/l (avvertire il medico) 0.80-0.90 Aumento di 0.2 mmol/l 0.70-0.79 Aumento di 0.1 mmol/l 0.50-0.69 Non modificazione 0.40-0.49 Riduzione di 0,1 mmol/l 0.30-0.39 Riduzione di 0.2 mmol/l < 0.30 Riduzione di 0,3 mmol/l (avvertire il medico) Ca++ sistemico (meq/l) Modificazione dose calcio (calcio/effluente) > 2,9 Riduzione di 0.3 mmol/l (avvertire il medico) 2,60 2,89 Riduzione di 0.4 mmol/l 2,40 2,59 Riduzione di 0.2 mmol/l 2,25-2.39 Non modificazione 2,10 2,24 Aumento di 0.2 mmol/l 1,90-2.09 Aumento di 0.4 mmol/l < 1,90 Aumento di 0.6 mmol/l (avvertire il medico) ANTICOAGULAZIONE REGIONALE CON CITRATO FOGLIO DI RACCOLTA DATI CIRCUITO MONTATO IL / / ALLE ORE (START) DATA / / Parametri da rilevare (monitor e B.A.B.) ad ogni controllo FLUSSO SANGUE ml/min FLUSSO DIALISATO ml/h PERDITA PESO ORARIA ml/h DOSE CITRATO Attuale mmol/l Variazioni DOSE CITRATO + / - mmol/l DOSE CALCIO Attuale mmol/l Variazioni DOSE CALCIO + / - mmol/l Ca ++ IONIZZATO POST-FILTRO meq/l Ca ++ IONIZZATO SISTEMICO meq/l ph unità SISTEMICO chco3 (P,st) SISTEMICO mmol/l cbase (Ecf) SISTEMICO mmol/l Note ESAMI DEL MATTINO ALBUMINEMIA g/dl Mg SISTEMICO TOT mg/dl CALCIO TOTALE SISTEMICO mg/dl ORA DATI pre start 10 min dallo start h. h..h...h...h. da start da start da start da start da start h. da start Ca Totale sistemico (mg/dl) / Ca++ sistemico (meq/l) # Calcio sistemico totale mg/dl / 4 = Calcio sistemico totale mmol/l # Ca ++ meq/l / 2 = Ca ++ mmol/l # chco 3 (P,st) : Bicarbonato standard # cbase (Ecf): Eccesso basi standard Ca++ meq/l : 2 = Ca++ mmol/l
100 pazienti critici consecutivi affetti da insufficienza renale acuta in stadio RIFLE-F sottoposti a CRRT Parametri considerati in tutti i pazienti: numero di trattamenti tipo di anticoagulante utilizzato durata in ore dei circuiti ragione dell interruzione del trattamento (motivi organizzativi o clinici, coagulazione del circuito, durata >72 ore) volume di effluente ottenuto/24 ore. Parametri considerati solo nei pazienti trattati con CVVHD-citrato: antitrombina III (ATIII) basale conta piastrinica (PLT) basale bilirubina totale (BT) basale e quotidiana citratemia basale e quotidiana emogasanalisi Ca++ ogni 6 ore in corso di trattamento
TOTALE 455 circuiti (= 10637 ore) anticoagulante utilizzato motivi clinici o organizzativi Coagulazione o Circuito>72 ore 136 senza anticoagulante sopravvivenza media 34 media 10.2 ore 247 eparina 102 (75%) (mediana 7.5 ore) 72 citrato 77 170 (68.8 %) media 21.6 ore (mediana 15.2 ore) 40 32 (44.4 %) media 49.2 ore (mediana 48 ore)
100 SOPRAVVIVENZA CIRCUITI 90 80 no eparina eparina citrato 70 60 % 50 40 30 20 10 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 ore
Efficienza depurativa Volume effluente no eparina Volume effluente eparina Volume effluente citrato media L/24 ore 55.4 L/24 ore 57.3 L/24 ore 52.1 Coagulopatia e funzione epatica basali Piastrine n /mm3 150-400 111000 Antitrombina III % 70-100 66 Bilirubina tot basale mg/dl < 1.2 1.64 ±1.99 Bilirubina tot in CRRT mg/dl < 1.2 2.02 ± 2.37 Effetti metabolici della CVVHD Citratemia basale mmol/l 0 0.19 0.22 ± 0.17 Citratemia in CRRT mmol/l 0 0.19 0.39 ± 0.18 Bicarbonatemia mmol/l 27.13 ± 2.36 Ca ++ meq/l 2.25 2.39 2.34 ± 0.05
TOLLERABILITA METABOLICA DEL CARICO DI CITRATO Citratemia sistemica 1,20 p<0.05 1,00 p=ns 0,80 0,60 0,40 0,20 0,00 Pazienti critici non dializzati Basale CRRT Media CVVHD fino a 34 giorni/paziente
TOLLERABILITA METABOLICA DEL CARICO DI CITRATO Citratemia sistemica in pazienti con disfunzione epatica 1,20 p=ns 1,00 0,80 p=ns 0,60 0,40 0,20 0,00 Citratemia basale Bilirubina <2 mg/dl Citratemia basale Bilirubina >2 mg/dl Citratemia in CVVHD Bilirubina <2 mg/dl Citratemia in CVVHD Bilirubina >2 mg/dl
TOLLERABILITA METABOLICA DEL CARICO DI CITRATO Omeostasi acido-base 40,00 p=ns 35,00 30,00 25,00 20,00 15,00 10,00 Bicarbonatemia basale Bicarbonatemia in CVVHD
TOLLERABILITA METABOLICA DEL CARICO DI CITRATO Calcio ionizzato sistemico 3,00 p=ns 2,80 2,60 2,40 2,20 2,00 1,80 1,60 1,40 Calcio ionizzato basale Calcio ionizzato in CVVHD
EFFICIENZA DEPURATIVA DELLA CVVHD CON CITRATO Studio pilota 6 trattamenti CVVH prediluizione, Qb 150 ml/min, Qr 3000 ml/ora 6 trattamenti CVVHD, Qb 150 ml/min, Qd 3000 ml/ora Prelievo sangue sistemico + prelievo linea effluente Tempo 0, e dopo 1 ora, 12 ore, 24 ore, 36 ore e 48 ore di trattamento Dosaggio urea, creatinina, fosfato, beta2microglobulina Clearance plasma water = Cuf / Cpw * Quf C plasma water = Cp / 1- (Pt/100)
EFFICIENZA DEPURATIVA DELLA CVVHD CON CITRATO Clearance dell urea 60 ml/min 50 40 CVVHD 30 CVVH 20 10 0 Tempo 0 1 ora 12 ore 24 ore 36 ore 48 ore
EFFICIENZA DEPURATIVA DELLA CVVHD CON CITRATO Clearance della creatinina 60 ml/min 50 40 CVVHD 30 CVVH 20 10 0 Tempo 0 1 ora 12 ore 24 ore 36 ore 48 ore
EFFICIENZA DEPURATIVA DELLA CVVHD CON CITRATO Clearance del fosfato 60 ml/min 50 40 CVVHD 30 CVVH 20 10 0 Tempo 0 1 ora 12 ore 24 ore 36 ore 48 ore
EFFICIENZA DEPURATIVA DELLA CVVHD CON CITRATO Clearance della beta2-microglobulina 60 ml/min 50 40 30 20 10 CVVHD CVVH 0 Tempo 0 1 ora 12 ore 24 ore 36 ore 48 ore
CONCLUSIONI Nella nostra esperienza la CVVHD con citrato, a parità di efficienza, garantisce una durata media del circuito 2.3 volte superiore rispetto alla CRRT con eparina e 4.9 volte superiore rispetto alla CRRT senza anticoagulante. I bassi livelli di citratemia e la tollerabilità metabolica sono clinicamente dimostrabili, anche in pazienti critici con disfunzione epatica lieve-moderata. L efficienza depurativa di CVVHD, confrontata con quella della CVVH in pre-diluizione e valutata come clearance puntiforme in 48 ore di trattamento, è ottima sulle piccole molecole e sovrapponibile alla CVVH sulle medie molecole.
Vantaggi della CVVHD con citrato: clinico riduzione del downtime riduzione delle perdite ematiche riduzione del rischio emorragico maggiore stabilità del trattamento buona depurazione tecnico/organizzativo minore utilizzo di circuiti minori interventi infermieristici senza aumentare significativamente la frequenza dei controlli ematochimici rispetto alle altre metodiche