Caso Clinico Dr. Alessandro Sassoli
Soggetto di sesso maschile, anni 59, libero professionista con prestigioso curriculum
Anamnesi remota tonsillectomia asportazione a 45 anni di melanoma sottoclavicolare sinistro ipertrofia prostatica benigna. Anamnesi recente Ottobre: febbre remittente (max 38.5 ) ripetuta per alcuni giorni, astenia, profuse sudorazioni, alterazione delle percezioni gustative. Nelle successive settimane il paziente percepiva di non sentirsi bene, ma riprendeva gli impegni professionali programmati. Nel mese successivo calo ponderale (- 10 Kg) Dicembre: nuovo episodio febbrile, tosse, ed astenia, per cui si presentava al MMG che prescrive ematochimici.
Gennaio 2007: MMG MMG prende atto che il paziente ha già prenotato privatamente una ecografia transrettale e rilascia richiesta per PSA (referto in data 4 gennaio). 10 gennaio: MMG prescrive esami ematochimici: i risultati sono del 25 gennaio aumento VES (37 mm), leucocitosi (11.400 ml, neutrofilia 77%); Hb 12.1 g/dl, lievi alterazioni di elettroforesi 25 gennaio: MMG visita il paziente e riscontra un soffio sistolico di modesta intensità, prescrive Visita Cardiologica ECG ed ECOCARDIO (richiesta ordinaria, non urgente in agenda al 26 febbraio) e RX torace. Il 23 febbraio pervengono anticorpi anti Borrelia negativi 24 febbraio: decisione del paziente di ricoverarsi in Malattie Infettive e disdettare l ecocardioambulatoriale
COSA AVRESTE SOSPETTATO? diagnosi differenziale Patologia emato-oncologica Patologia virale Secondarietà melanoma Endocardite batterica Evoluzione di IPB Altre (citomegalovirus, borrelia, )
Accesso DH Malattie Infettive 3 marzo: paziente febbrile (38 ), astenico, scadenti condizioni generali, ricoverato in Day Hospital Esami: VES 46 mm, D-dimero 933 ng/ml, LDH 290 U/L, PCR 9.15 mg/l, aumento microglobulina, prenotata TAC torace e addome Dimesso lo stesso giorno 13 marzo: esegue TAC epatomegalia; lesioni ipodense a livello splenico
16 Marzo: Ictus l evento di perdita di coscienza è stato preceduto da un intenso malessere con progressivo disorientamento, esordito mentre stava firmando il registro di classe.
16 marzo Pronto Soccorso Sintomi neurologici (confusione, dislessia, disartria ) TC encefalo: ipodensità cortico-occipitale e temporo- occipitale sinistra da ischemia vascolare acuta su base tromboembolica Ipotesi diagnostica: Encefalite da Herpes Virus Trasferito in Malattie Infettive
17 marzo: degente in Malattie Infettive Visita: soffio cardiaco di importante intensità (accentuato rispetto a quello auscultato durante il DH). Ecocardio: insufficienza mitralica di grado severo e massa vegetazione mobile (diametro 25 mm) su lembo mitralico anteriore con propaggini su apparato cordale.
COSA FARE? (timing dell intervento) Terapia farmacologica (antibiotica e di supporto per la patologia neurologica e cardiologica in atto) per ottenere la risoluzione della fase acuta infettiva e la stabilizzazione dell evento ictale prevedendo successivo intervento cch Immediato intervento di sostituzione valvolare mitralica per severa insufficienza e per prevenire ulteriore embolizzazione settica, malgrado la sepsi e il recentissimo ictus
CARDIOCHIRURGIA 20 marzo : trasferimento in Cardio Chirurgia. 22 marzo : CCH rimuove mitrale che presentava grossolana vegetazione adesa al lembo mitralico anteriore ed alterazioni da rotture cordali multiple. Terapia antibiotica mirata dopo emocultura positiva per streptococco bovis 30 marzo: trasferito in Riabilitazione con diagnosi di: esiti ascesso cerebrale e sostituzione valvolare mitralica per endocardite batterica embolizzante.
Il 10 Aprile esegue una RM cerebrale che evidenzia una formazione ascessuale in sede temporo-mediale superiore sinistra ed un area edematosa localizzata a livello temporo-occipitale che si estende al lobulo parietale
ESITI INVALIDANTI Complicanze e sequele Afasia di Wernicke Difficoltà di comprensione della singola parola non contestualizzata Instabilità posturale ed incoordinazione Aprassia ideo-motoria Emianopsia omonima Presenza di parafasie
Richiesta risarcitoria per Danno Biologico - mancata diagnosi (ottobre-marzo) richiesta risarcitoria MMG - mancata diagnosi (3-16 marzo) richiesta risarcitoria ad Azienda Ospedaliera per ictus - Consulenti: autorevoli accademici di Medicina Legale, Cardiologia ed Infettivologia e Studi Legali di varie città d Italia - Quantificato danno biologico permanente 55%
CONCLUSIONI L endocardite batterica (acuta, subacuta, lenta) è una patologia oltremodo insidiosa per il Pz ed anche per il Medico Nella caso rappresentato, il corretto iter avrebbe dovuto prevedere accertamenti strumentali e di laboratorio mirati (Ecocardio TT e TTE, emocultura, etc) Aperto contenzioso legale Le conseguenze della una mancata diagnosi sono state: per il Paziente danno biologico permanente per i Medici lite civile per l Azienda lite civile
Grazie per la cortese attenzione