Università degli Studi di Torino Corso di Laurea in Infermieristica Anno Accademico 2007 2008 Riccardo Sperlinga INFERMIERISTICA CLINICA DI BASE IV MODULO: ALIMENTAZIONE NUTRIZIONE ARTIFICIALE
MALNUTRIZIONE PROTEICO-CALORICA (MPC) LA PREVALENZA DELLA MPC NEI PAZIENTI OSPEDALIZZATI E CIRCA DEL 30 40 % E TENDE AD AUMENTARE CON LA DEGENZA
CONSEGUENZE DELLA MALNUTRIZIONE PROTEICO-CALORICA (MPC)
NUTRIZIONE ARTIFICIALE PROCEDURA TERAPEUTICA MEDIANTE LA QUALE E POSSIBILE SODDISFARE INTEGRALMENTE I FABBISOGNI NUTRIZIONALI DI PAZIENTI ALTRIMENTI NON IN GRADO DI ALIMENTARSI SUFFICIENTEMENTE PER VIE NATURALI
LA N.A.: nei pazienti che non possono alimentarsi adeguatamte COMA O ALTERAZIONI NEUROLOGICHE con sistema gastrointestinale funzionante PAZIENTI CHE NON VOGLIONO MANGIARE Prima e dopo INTERVENTI CHIRURGICI su capo, collo, bocca PAZIENTI CHE NON POSSONO AVERE UN ADEGUATA NUTRIZIONE PER OS ANZIANI CONFUSI ANORESSICI CANCRO, SEPSI, TRAUMI, TRAUMI CRANICI
TIPOLOGIE DI NUTRIZIONE ARTIFICIALE NUTRIZIONE ENTERALE (NE): utilizza la via gastro-enterica NUTRIZIONE PARENTERALE (NP) Utilizza il torrente venoso
NUTRIZIONE ENTERALE Somministrazione di nutrienti all interno del sistema gastro-enterico (stomaco duodeno) attraverso l utilizzo di specifici dispositivi: Sondino Naso Gastrico (SNG) Sondino Naso Digiunale (SND) Gastrostomia endoscopica percutanea (PEG) Digiunostomia
NUTRIZIONE ENTERALE Tutti quei soggetti con apporto alimentare insufficiente e con conservazione della funzionalità intestinale
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VANTAGGI DELLA NUTRIZIONE ENTERALE Rispetto alla NPT la NE: Mantenimento della funzionalità intestinale Conservazione della funzione immunologica attribuita alla mucosa intestinale Migliore utilizzazione substrati intestinali Minore incidenza di complicanze metaboliche e settiche Maggiore facilità e sicurezza nella somministrazione Costi inferiori
COMPLICANZE della NUTRIZIONE ENTERALE Tabella 28.7 pag. 1212 CLINICHE DISTENSIONE E DOLORI ADDOMINALI dovuti ad eccessiva velocità di infusione. Iniziare la NE per gradi con progressione di 20 ml/h ogni 24 ore. DIARREA (3 scariche liquide/ die con un volume > 400cc). Sostituire la miscela con una ricca di fibre; terapia farmacologica; ridurre le contaminazioni della miscela. EMESI e INALAZIONE: controllare frequentemente il ristagno gastrico; mantenere il paziente in posizione semiseduta
COMPLICANZE della NUTRIZIONE ENTERALE Tabella 28.7 pag. 1212 CLINICHE COSTIPAZIONE: utilizzare nutrizioni ricche di fibre, migliorare l apporto idrico, favorire l alvo (emolllienti o lassativi) IPO/IPERGLICEMIA:valutazione della glicemia ad intervalli regolari ogni 2/4/6/8 ore a seconda del quadro metabolico del paziente SQUILIBRI ELETTROLITICI: Monitorare giornalmente i livelli d elettroliti sierici
COMPLICANZE della NUTRIZIONE ENTERALE MECCANICHE OSTRUZIONE: effettuare lavaggi della sonda ad intervalli regolari; effettuare flush ad alta pressione dopo la somministrazione della terapia per sonda; evitare l utilizzo di sondini con diametro < di 6 French ANGOLATURA: rimuovere e riposizionare la sonda LESIONI DA PRESSIONE: non tenere più di 6-8 settimane il SNG nella stessa sede; accurata igiene di naso e faringe; sostituzione della narice incannulata
COMPLICANZE della NUTRIZIONE ENTERALE MECCANICHE DEPOSIZIONAMENTO E RIMOZIONE: riposizionare INFIAMMAZIONE, INFEZIONE E NECROSI INTUBAZIONE TRACHEALE PERITONITE PRECOCE STOMIE INFEZIONE EROSIONE DECUBITO DEL BORDO PERISTOMALE ROTTURA E MIGRAZIONE DELLA SONDA DA STOMIA OCCLUSIONE INTESTINALE
GASTROSTOMIA ENDOSCOPICA PERCUTANEA (PEG) Inserimento attraverso la parete addominale di una sonda nutrizionale nello stomaco con tecnica endoscopica medicochirurgica. NON RICHIEDE ANESTESIA GENERALE ABBATTIMENTO DEI COSTI SI PUO ESEGUIRE AMBULATORIALMENTE Introdotta visualizzando endoscopicamente lo stomaco La sonda fuoriesce attraverso un incisione nel quadrante sup sx addominale
GASTROSTOMIA/ DIGIUNOSTOMIA E UNA SONDA CHE PUO ESSERE INSERITA SE E NECESSARIA UNA DECOMPRESSIONE E UN ALIMENTAZIONE IN CONTEMPORANEA. UTILIZZATA IN PAZIENTI CON ILEO GASTRICO RITARDATO SVUOTAMENTO GASTRICO RESEZIONI GASTRICHE
L INTRODUZIONE DELLA SONDA DIGIUNALE, PUO ESSERE EFFETTUATA IN UN UNICA PROCEDURA CON LA SONDA PERCUTANEA DA GASTROSTOMIA ENDOSCOPICA (PEG) LA SONDA DIGIUNOSTOMICA SI INSERISCE NELLA SONDA GASTROSTOMICA E, ATTRAVERSO QUESTA, VIENE FATTA PASSARE NEL TENUE
Assistenza infermieristica alla p.a. portatrice di PEG OBIETTVI ACCERTAMENTO FISICO MIRATO Osservare Integrità cutanea Segni di infiammazione e/o infezione, presenza di materiale purulento e/o di succhi gastrici Posizione della sonda Mantenere una cute pulita, integra, asciutta Evitare/ ridurre il rischio infettivo Evitare/ ridurre il rischio di macerazione o lesioni da decubito INTERVENTI Garantire la privacy della p.a. e informarla Effettuare le medicazioni nel rispetto dei principi di asepsi Riportare sulla cartella inf.ca nota degli interventi effettuati Effettuare il monitoraggio previsto per le p.a. con NE VALUTAZIONE Le attività pianificate sono state effettuate secondo i tempi previsti
TECNICA DI INSERIMENTO e GESTIONE del SNG a scopo evacuativo e / o nutrizionale LABORATORIO
NUTRIZIONE PARENTERALE Somministrazione di macro e micro nutrienti attuata per via venosa in pazienti in cui l alimentazione per via enterale non sia praticabile, attraverso: Via venosa perifica: soluzioni normo/iso osmolari Via venosa centrale: soluziono normo/iper osmolari
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DISPOSITIVI PER LA NP: i CVC Catetere venoso a 1-2-3-4 lumi che viene inserito attraverso la vena succlavia o attraverso la vena giugulare interna e poi sospinto nel mediastino all interno del torrente venoso sino in prossimità dell atrio destro.
Vena succlavia e vena giugulare interna D. C. Mc Gee, M.D. and M. K. Gould, M.D. Preventing Complications of CVC. N. Engl. J. Med 2003; 348: 1123-33
CVC COMPLICANZE Pneumotorace Aritmie Puntura arteriosa accidentale Tratto extravascolare Tratto intravascolare INSERZIONE TARDIVE NON INFETTIVE INFETTIVE Trombotiche Meccaniche (ostruzione o sub occlusione) Dai germi della cute peri inserzionale; germi ematici già presenti; germi provenienti dai raccordi e dalle linee di infusioni
Evidence based nursing nella gestione della nutrizione enterale ALCUNE PRINCIPALI RACCOMANDAZIONI Inserimento (SNG-NE) Valutazione del ristagno gastrico ogni 4 ore (se > 150-200 cc non reintegrare) Monitoraggio della glicemia Verifica del posizionamento 1 volta/die Monitoraggio delle complicanze cliniche (nausea, emesi, diarrea, dolori addominali) e meccaniche (ostuzione, lesione da pressione) Sostituzione ad intervalli regolari del SNG Sostituzione del set di infusione ogni 24 ore (nei sistemi chiusi -1500 cc non è documentata crescita batterica anche dopo le 36 ore) Somministrazione di farmaci attraverso il SNG
Evidence based nursing nella gestione della nutrizione enterale SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI ATTRAVERSO IL SNG SND - PEG Ponete la Vostra attenzione a questi principali aspetti: Valutare la farmacocinetica della terapia prescritta Prevenire l occlusione della sonda nutrizionale dovuta a precipitati di farmaci Frantumare il più possibile le compresse per facilitarne lo scioglimento e la sopsensione Irrigare la sonda nutrizionale prima e dopo la somministrazione del farmaco con 20-30 ml di acqua Non aggiungere il farmaco alla miscela nutrizionale Somministrare tranquillamente acqua attraverso la sonda nutrizionale Utilizzare i DPI durante la frantumazione di farmaci citotossici o irritanti
Evidence based nursing nella gestione della nutrizione parenterale ALCUNE PRINCIPALI RACCOMANDAZIONI SORVGLIANZA IGIENE DELLE MANI SELEZIONE, INSERIMENTO E CAMBIO DEI CATETERI INTRAVASCOLARI MEDICAZIONE DEL SITO DEL CATETERE PREPARAZIONE E CONTROLLO INFUSIONI ENDOVENOSE DELLE
NUTRIZIONE PARENTERALE SORVEGLIANZA Ispezionare regolarmente i siti dei CV per infiammazione, infezione, presenza di materiale purulento Sostituire ad intervalli regolari le CV (i cvp ogni 72/96 ore) Registrare su moduli appositi le date di inserimento dei CV, le medicazioni, le sostituzioni LAVAGGIO DELLE MANI Lavarsi le mani per ridurre l incidenza di infezioni L uso dei guanti NON sostituisce il lavaggio delle mani Giornale Italiano delle Infezioni Ospedaliere. Vol.9, n.3, Luglio- Settembre 2002
NUTRIZIONE PARENTERALE SELEZIONE, INSERIMENTO E CAMBIO DEI CATETERI INTRAVASCOLARI Collaborazione con il medico (CVC) Tricotomia: utilizzare il clipper subito prima dell inserimento I CVP possono essere inseriti con guanti puliti (non palpare il sito di inserimento dopo la disinfezione) Rispettare i principi di asepsi per l inserimento di tutti i cateteri non periferici MEDICAZIONE DEL SITO DEL CATETERE Disinfettare con clorexidina al 2% Medicare indifferentemente con garza sterile e cerotto o con la pellicola di poliuretano Sostituire la medicazione ogni 7 giorni o a seconda delle circostanze individuali (medicazione sporca, bgnata, non adesa, ) Ad ogni cambio di medicazione ISPEZIONARE il sito di inserzione Giornale Italiano delle Infezioni Ospedaliere. Vol.9, n.3, Luglio- Settembre 2002
NUTRIZIONE PARENTERALE PREPARAZIONE E CONTROLLO DELLE INFUSIONI ENDOVENOSE Le soluzioni di NP devono essere preparate a livello industriale o a livello di farmacia centralizzata aziendale. Nei reparti le NP devono essere preparate da personale qualificato (infermieri, tecnici) nel rispetto dei principi di asepsi e possibilmente sotto cappe a flusso laminare (soprattutto durante le manipolazioni di farmaci ctotossici) Ispezionare le soluzioni NPT per la presenza di torbidità, perdite, precipitati, SCADENZA Utilizzare una via venosa dedicata alla NP Giornale Italiano delle Infezioni Ospedaliere. Vol.9, n.3, Luglio- Settembre 2002
NUTRIZIONE PARENTERALE PREPARAZIONE E CONTROLLO DELLE INFUSIONI ENDOVENOSE Sostituire i deflussori per l infusione di lipidi, sangue e derivati del sangue ogni 24 Le infusione di sangue non dovrebbero durare oltre le 24 ore Le soluzioni lipidiche devono essere infuse in circa 12 ore Sostituire i set d infusione non più frequentemente di 72 ore Uitlizzare pompe d infusione volumetriche per la somministrazione di NP Giornale Italiano delle Infezioni Ospedaliere. Vol.9, n.3, Luglio- Settembre 2002
Assistere il paziente con emesi Espulsione del contenuto gastrico attraverso la bocca Può essere: Alimentare A fondo di caffè a getto Asciutto Nero Stercoraceo Gravidico
Assistere il paziente con emesi Paziente autosufficiente Garantire la sicurezza della p.a. Mantenere la posizione semiseduta Assistere il paziente durante il vomito porgendo un catino Rassicurare Garantire la privacy Somministrare farmaci antiemetici al bisogno Segnalare (documentare) aspetto,quantità, qualità del materiale gastrico
Assistere il paziente con emesi Paziente non autosufficiente Garantire la sicurezza della p.a. In caso di sospetto di trauma vertebrale posizionare il paziente su decubito laterale mantenendo l asse vertebro- cervicale (log-roll) Mantenere la pervietà e proteggere le vie aeree per prevenire abingestis rimuovere materiale gastrico attraverso un sondino di aspirazione Posizionare un sng in scarico per consentire lo svuotamento gastrico Eseguire l igiene del cavo orale