Piano Sanitario Regionale 2008-2010 LA SANITA DI INIZIATIVA IN AMBITO TERRITORIALE PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE PER PAZIENTI CON IPERTENSIONE Versione I (dicembre 2009) 1
FASE 1: IDENTIFICAZIONE E ADESIONE DEI PAZIENTI CON IPERTENSIONE In questa fase sono individuati i diagnosi di Ipertensione attraverso l incrocio degli archivi dei Medici di Medicina Generale (MMG) con quelli dell specialistico per l Ipertensione e quelli del Sistema Informativo Aziendale (esenzione per patologia, FES, FED e SDO). Una volta identificati i Ipertensione (in tabella sono riportati più dettagliatamente i criteri di inclusione per l eleggibilità al percorso), il MMG e l infermiere del procedono all arruolamento dei pazienti attraverso l invito, tramite lettera e contatto telefonico, ad un incontro durante il quale l infermiere e il MMG del informeranno il paziente riguardo gli obiettivi e i tempi del progetto e acquisiranno l adesione al progetto e/o al percorso assistenziale mediante sottoscrizione del consenso informato da parte del paziente. Processo 1: IDENTIFICAZIONE ED ADESIONE DEI PAZIENTI IPERTESI Procedure Creazione lista rischiocardiovasc olare aumentato, diagnosi iniziale di ipertensione e in trattamento con o senza complicanze d'organo Creazione lista con o senza Professionisti: ruoli MMG del Specialista dell dell ipertensione Sede della prestazione MMG del dell ipertensione Tempistica Indicatori Risultato atteso Criteri Entro 1 mese dall inizio della Fase di estensione Entro 1 mese dall inizio della Fase di estensione Messa a disposizione dell elenco pazienti in formato elettronico Messa a disposizione dell elenco pazienti Invio lista informatizzata al medico di comunità Invio lista Creazione della lista di assistiti Creazione della lista di assistiti 2
complicanze d organo Creazione lista in trattamento con o senza complicanze d organo Verifica dati Elenco di patologia Informativa ai pazienti Colloquio informativo con il paziente e acquisizione del consenso Sistema Informativo Aziendale Medico di comunità MMG del MMG / Infermiere del MMG e Infermiere del Direzione Sanitaria Aziendale MMG del MMG MMG Entro 1 mese dall inizio della Fase di estensione Entro 15 giorni dal ricevimento delle liste 1 mese Entro 15 giorni dalla restituzione delle liste Entro 3 mesi dall inizio della Fase di estensione in formato elettronico Lista ictus in formato elettronico Lista unica pazienti eleggibili al PDT in formato elettronico Elenco informatizzato per PDT presso Lettera informativa Colloquio con MMG e infermiere del per informativa e consenso Invio lista informatizzata al medico di comunità Invio lista agli MMG del Creazione di un elenco informatizzato di patologia con il 20,0% degli assistiti (± 5,0%) Contatto con il 100 presenti nell'elenco Colloquio con il 90 contattati Creazione della lista di assistiti con diagnosi di Ipertensione (in una qualsiasi posizione delle diagnosi presenti nella SDO),pazienti in terapia antipertensiva (FES, FED), archivi esenzione ticket per patologia Verifica e incrocio delle liste tra dati nominativi forniti dai MMG e dal Sistema Informativo Aziendale Criteri di inclusione ed esclusione: ved. Allegato 1 Informativa ai pazienti su progetto della Sanità d Iniziativa Raccolta del consenso informato per l ingresso nel PDT 3
FASE 2: PRESA IN CARICO DEI PAZIENTI CON IPERTENSIONE ADERENTI AL PDT La Fase 2 del percorso consiste nell attuazione della presa in carico dei pazienti che hanno aderito al progetto: per tali soggetti sono previsti accessi programmati presso l ambulatorio infermieristico del durante i quali sono valutati i principali aspetti clinicoterapeutici, effettuati rinforzi educativi sugli stili di vita e sull attività di self-management, oltre alla registrazione dei dati raccolti su cartella clinica. In caso di rilevazione di parametri fuori standard è previsto l invio del paziente alla valutazione del proprio MMG. Procedure Appuntamento prima visita Visita infermieristica e counselling individuale Registrazione dei dati raccolti in cartella Processo 2: PRESA IN CARICO DEI PAZIENTI CON IPERTENSIONE ADERENTI AL PDT Professionisti: ruoli Sede della prestazione sede/i Tempistica Indicatori Risultato atteso Criteri 15 giorni prima della visita In base alla data dell ultima misurazione della pressione arteriosa oppure con parametri di pressione arteriosa alterata Durante la visita infermieristica (follow up) % adesione % counselling individuale e di gruppo % creatininemia nell ultimo anno % calcolo RCV ISS ultimi 2 anni (da 40 a 69 anni) % pressione arteriosa rilevata nell'ultimo anno % registrazione dati 90 arruolati > 50% dei pazienti per il counselling > 60% dei pazienti per la creatininemia > 40% dei pazienti per calcolo RCV ISS > 60% dei pazienti per pressione arteriosa rilevata 100 con dati registrati Chiamata telefonica per adesione Valutazione dei dati: Pressione arteriosa, frequenza cardiaca, peso corporeo e BMI Compilazione cartella Invia il paziente al MMG se parametri fuori standard per valutazione clinica Inserimento dei dati e valutazioni effettuate durante la visita 4
Valutazione e verifica dati Visita MMG MMG del MMG del MMG del MMG del Entro 7 giorni dalla visita infermieristica Entro 15 giorni dalla visita infermieristica % ultima pressione arteriosa 140-90 > 60 con ultima pressione arteriosa 140-90 Rivalutazione clinica terapeutica per parametri fuori standard: visita e prescrizione esami Rilevazione dei segni di instabilità clinica Correzione e/o variazione della terapia condivisa secondo EBM Visita del parametri fuori standard per valutazione clinica FASE 3: COUNSELLING/EDUCAZIONE TERAPEUTICA E SANITARIA DI GRUPPO Per l attività di counselling/educazione terapeutica o sanitaria sono previsti incontri individuali e di gruppo. Finalità perseguite attraverso l attività di counselling sono: Educazione a corretti stili di vita che possono contribuire a prevenire nei pazienti a rischio la comparsa di sintomi e nei soggetti già scompensati la progressione della malattia (complicanze e disabilità); Empowerment del paziente: supporto all autocura e automonitoraggio della malattia; Acquisizione di sicurezza e autonomia nella gestione degli aspetti pratici, sociali e psico-emozionali connessi alla propria condizione. Procedure Invito counselling /educazione terapeutica e sanitaria di gruppo Processo 3: COUNSELLING/EDUCAZIONE TERAPEUTICA E SANITARIA DI GRUPPO Professionisti: ruoli Sede della prestazione sede/i Tempistica Indicatori Risultato atteso Criteri 1 settimana prima dell incontro % inviti al counselling di gruppo 90 in carico partecipanti al counselling di gruppo Chiamata telefonica Counselling di Infermiere, MMG e Sede/i Modulo 1 volta/anno % Pazienti arruolati 50 Incontro di gruppo di 10-15 5
gruppo (3 incontri per gruppo) Specialista nel PDT che partecipano al counselling di gruppo in carico pazienti per promozione alla salute, modificazione degli stili di vita, educazione alimentare, promozione attività fisica, autogestione malattia FASE 4: FOLLOW UP DEI PAZIENTI CON IPERTENSIONE ADERENTI AL PDT Il follow up garantisce la presa in carico costante e personalizzata del paziente, attraverso un percorso pianificato e condiviso che prevede controlli periodici sia presso l ambulatorio del MMG e quello infermieristico del. Procedure Appuntamento per follow up rischio cardiovascolare aumentato rischio cardiovascolare aumentato diagnosi iniziale di ipertensione arteriosa Professionisti: ruoli MMG del Processo 4: FOLLOW UP DEI PAZIENTI CON IPERTENSIONE ADERENTI AL PDT Sede della prestazione MMG del Tempistica Indicatori Risultato atteso Criteri 1 settimana prima dell incontro in elenco 90 70 70 70 Chiamata telefonica 6
diagnosi iniziale di ipertensione arteriosa senza danno d organo senza danno d organo con danno d organo, con ipertensione secondaria o comunque complicato con danno d organo, con ipertensione secondaria o comunque complicato Valutazione e verifica dati MMG del MMG del MMG del MMG del del infermieristico infermieristico MMG del 3 volte/anno 3 volte/anno A ridosso del follow up % counselling individuale e di gruppo % ceatininemia nell ultimo anno % calcolo RCV 70 70 70 70 70 > 50% dei pazienti per il counselling > 60% dei pazienti per la creatininemia > 40% dei Valutazione dei dati: Pressione arteriosa, frequenza cardiaca, peso corporeo e BMI Compilazione cartella Invia il paziente al MMG se parametri fuori standard per 7
ISS ultimi 2 anni (da 40 a 69 anni) % pressione arteriosa rilevata nell'ultimo anno % ultima pressione arteriosa 140-90 pazienti per calcolo RCV ISS > 60% dei pazienti per pressione arteriosa rilevata > 60% dei ultima pressione arteriosa 140-90 valutazione clinica FASE 5: PAZIENTI NON STABILIZZATI Per i pazienti non stabilizzati sono predisposti specifici canali d accesso in ospedale per consulenza immediata o programmata con presa in carico del paziente da parte del P.S. fino al rientro nel normale follow up del MMG al ripristino delle condizioni di stabilità. Procedure Identificazione dei pazienti instabili Accesso al P.S. di crisi ipertensiva Accesso all specialistico per l ipertensione Professionisti: ruoli Sede della prestazione Processo 5: PAZIENTI NON STABILIZZATI MMG e Specialista MMG Al bisogno Medico del P.S. Pronto Soccorso Medico Specialista dell ipertensione Tempistica Indicatori Risultato atteso % instabilità clinica % pazienti presi in carico % pazienti presi in carico 100 presi in carico Criteri Riconoscimento dell instabilità stabilità clinica Presa in carico dei pazienti clinicamente instabili nel percorso specialistico e rinvio al MMG con relazione clinica Rinvio al MMG con relazione clinica 8
ALLEGATO 1 Nell ambito della Sanità di Iniziativa è auspicabile attuare azioni preventive rivolte anche ai soggetti sani che non presentano condizioni di rischio cardiovascolare note se non quella rappresentata dal solo criterio anagrafico e cioè Uomini > 55 anni e Donne > 65 anni. Per i soggetti sopracitati è buona prassi ad ogni accesso nell ambulatorio del medico controllare la pressione arteriosa ed effettuare un breve colloquio orientato all adozione di stili di vita corretti. Gestione programmata Ipertensione mediante orientato Tipologia dei pazienti Azioni Attori Note Pazienti a rischio Pazienti ipertesi Pazienti con rischio cardiovascol are aumentato Pazienti con diagnosi iniziale di ipertensione Identificazione dei soggetti a rischio di Ipertensione Prevenzione, controllo fattori di rischio ed educazione del paziente Pianificazione terapia e follow up per ridurre l'eventualità di recidive Prevenzione e controllo dei fattori di rischio MMG del MMG e MMG del MMG e Criteri di inclusione dei : Fumo Diabete Anomalia della Glicemia a digiuno ( > 110 e < 126 mg/dl) Circonferenza vita (D 102 e D 88 cm) Dislipidemie (colesterolo totale > 190 mg/dl o C-LDL >115 mg/dl o C-HDL U <40 o D <46 mg/dl) Trigliceridi > 150 mg/dl BPCO S.apnee notturne Applicazione protocollo monitoraggio clinico (vedi ) Educazione all automisurazione della pressione arteriosa Rinforzo periodico attraverso attività di counselling degli elementi di educazione alla salute Impostazione e gestione della terapia farmacologica nei pazienti Controlli programmati al bisogno (vedi ) Controllo presso ambulatorio orientato secondo un piano assistenziale programmato (vedi scheda di follow up in Allegato) Informazioni e consigli su come ridurre i fattori di rischio Educazione terapeutica Educazione all automisurazione della pressione arteriosa Rinforzo periodico attraverso attività di counselling degli elementi di educazione alla salute 9
Pazienti ipertesi senza danno d organo Pazienti ipertesi con danno d organo o ipertensione secondaria Pazienti con crisi ipertensiva Pianificazione intervento educativoterapeutico e follow up Prevenzione e controllo dei fattori di rischio Pianificazione intervento terapeutico e follow up condiviso con lo specialista Pianificazione e condivisione del follow up e del trattamento MMG del Specialista MMG e MMG del Specialista MMG del Impostazione e gestione della terapia farmacologica nei pazienti Controlli programmati al bisogno (vedi ) Controllo presso ambulatorio orientato secondo un piano assistenziale programmato (vedi scheda di follow up in Allegato) Intervento in caso di peggioramento clinico o in assenza di risposta alla terapia. Informazioni e consigli su come ridurre i fattori di rischio Educazione terapeutica Educazione all automisurazione della pressione arteriosa Rinforzo periodico attraverso attività di counselling degli elementi di educazione alla salute Impostazione e gestione della terapia farmacologia nei Controlli programmati al bisogno (vedi ) Controllo presso ambulatorio orientato secondo un piano assistenziale programmato (vedi ) Intervento in caso di peggioramento clinico (in assenza di risposta alla terapia) o per comparsa di complicanze: casistica: o Pas > 180 e Pad > 110 o Pas > 160 con valori diastolici < 70 o Diabete o Sindrome metabolica o 3 o più fattori di rischio cardiovascolare o 1 o più markers di danno d organo subclinico * o malattie cardiovascolari o renali conclamate o ipertese in gravidanza Pianificazione dell intervento terapeutico Esecuzione di test diagnostici di secondo livello Invio al P.S. in caso di emergenza ipertensiva Controlli programmati al bisogno (vedi ) Educazione del paziente all'uso appropriato del sistema di emergenza 10
Specialista Educazione del paziente all'uso appropriato del sistema di emergenza Intervento in caso di peggioramento clinico (in assenza di risposta alla terapia) o per comparsa di complicanze. Pianificazione dell intervento terapeutico Esecuzione di test diagnostici di secondo livello * Note: evidenza elettrocardiografia o ecocardiografica di ipertrofia ventricolare sinistra di tipo concentrico evidenza ultrasonografica di ispessimento della parete arteriosa carotidea o di placche ateromasiche ridotta distensibilità arteriosa moderato incremento della creatininemia riduzione filtrato glomerulare stimato o della clearance della creatininemia microalbuminuria o proteinuria 11
ALLEGATO 2 Pazienti con rischio cardiovasco lare aumentato Pazienti con diagnosi iniziale di ipertensione Pazienti ipertesi senza danno d organo Schema di follow up periodicità dei controlli Indagini da eseguire Parametrici clinici (PA, frequenza cardiaca, peso corporeo, BMI, circonferenza vita) 3 volte/anno (ogni 3-4 mesi) (ogni 6 mesi) 1 volta/anno Valutazione clinica medica Calcolo del RCV-ISS Councelling stili di vita Parametrici clinici (PA, frequenza cardiaca, peso corporeo, BMI, circonferenza vita) Valutazione clinica medica Esami di I livello: esami ematici (emoglobina, ematocrito, glicemia a digiuno, colesterolo totale, LDL, HDL, trigliceridi, potassiemia, uricemia, creatininemia e creatininemia clearance) e delle urine ed ECG Esame di II livello: Ecocardio, Doppler carotideo, microalbuminuria, monitoraggio pressione arteriosa sulle 24 ore, fondo oculare In presenza di sintomi e condizioni suggestive di ipertensione secondaria (età < 35 anni, esordio improvviso, rapido aggravamento, scarsa o assente risposta al trattamento) Calcolo del RCV-ISS Councelling stili di vita Parametrici clinici (PA, frequenza cardiaca, peso corporeo,bmi, circonferenza vita) Valutazione clinica medica 12
Pazienti ipertesi con danno d organo o con ipertensione secondaria Esami di I livello: esami ematici (emoglobina, ematocrito, glicemia a digiuno, colesterolo totale, LDL, HDL, trigliceridi, potassiemia, uricemia, creatininemia e creatininemia clearance) e delle urine ed ECG Calcolo del RCV-ISS Councelling stili di vita Parametrici clinici (PA, frequenza cardiaca, peso corporeo, circonferenza vita) Valutazione clinica medica Esami di I livello: esami ematici (emoglobina, ematocrito, glicemia a digiuno, colesterolo totale, LDL, HDL, trigliceridi, potassiemia, uricemia, creatininemia e creatininemia clearance) e delle urine ed ECG Calcolo del RCV-ISS Councelling stili di vita Esame di II livello: Ecocardio, Doppler carotideo, microalbuminuria, monitoraggio pressione arteriosa sulle 24 ore, fondo oculare Sulla base dell evoluzione della lesione d organo 13