Dott. Massimo Giammaria Cardiologia Ospedale Maria Vittoria, Torino
Che cosa e il contropulsatore Il contropulsatore aortico o Intra-Aortic Balloon Pump o IABP e uno strumento di assistenza cardiaca temporanea La disponibilita di tale strumento di assistenza meccanica puo aiutare i pazienti a superare gravi momenti di insufficienza cardiaca acuta fino a che non venga attuato un trattamento definitivo
Definizione di shock Stato di inadeguata perfusione tissutale dovuta a disfunzione cardiaca, piu comunemente causata da infarto miocardico acuto
Incidenza Lo shock cardiogeno complica il decorso di un IMA nel 7,5% dei casi. [l incidenza non e variata negli anni (Worcester Heart Attack 1975-88 7.5%; GUSTO I 1990-93 7.2%)] E la piu importante causa di morte nei pazienti ospedalizzati con IMA (nel GUSTO I rappresenta il 58% di tutte le morti del trial) La probabilita di morte e del 70-80%
E un evento dinamico. 70 60 % 50 40 30 20 10 0 39.6% Entro 6 ore dall arruolamento 63.2% Entro 24 ore Dall arruolamento Hasdai, D, et al; J Am Coll Cardiol 2000; 35:13
e determina l instaurarsi di circoli viziosi Infarto miocardico acuto Cardiochirurgia Traumi cardiaci Perdita di attivita contrattile di miocardio ventricolare Aumentata Aumentata Ischemia miocardica Ischemia miocardica Ridotto Apporto O2 Funzione Ventr Sx ridotta Aumentata Richiesta O2 Ridotta Perfusione coronarica Ipotensione Portata cardiaca ridotta Aumentata FC Aumentato Afterload
che portano a Domanda di O2 Apporto di O2 MVO 2 Bilancio dell Ossigeno
Obbiettivo della terapia con IABP Apporto = Domanda MVO 2
Diastole: Gonfiaggio Sistole: Sgonfiaggio Aumento perfusione coronarica Riduzione lavoro cardiaco Riduzione consumo miocardico O 2 Aumento portata cardiaca
Effetti primari della terapia con il contropulsatore IAB Sgonfiaggio gg Apporto = Domanda IAB Gonfiaggio MVO 2
.ma funziona?
Early Revascularization in Acute Myocardial Infarction Complicated by Cardiogenic Shock Trial [SHOCK trial] Infarto Miocardico Acuto < 36 HRS SHOCK < 12 HRS Randomizzazione Rivascolarizzazione in emergenza (< 6 ore) n = 152 IABP 86% Terapia medica iniziale e rivasc > 54 ore n 150 n 152 n = 150 Hochman, JS, et al: New Eng J Med 1999; 341(9):625-634
Shock Trial Mortalita totale 80 p= 0.11 p= 0.027 uale Percent 60 40 46.7 56 50.3 63.1 Rivasc TerMed 20 0 30 giorni 6-12 mesi Mortalita simile tra PTCA e CABG Hochman, JS, et al: New Eng J Med 1999; 341(9):625-634
Mortalita intraospedaliera (Shock Trial)
Thrombolytics and Counterpulsation to Improve Cardiogenic Shock Survival 12 10 8 6 4 2 0 Mortalita p 0.23* p 0.30* 43% 34% 33% 27% 30-gg 6-mesi TT TT & IABP * Adjusted for baseline differences in Killip Class, MI location, and diabetes Ohman, M, et al, Presented at the 22nd Congress of the European Society of Cardiology, August 27, 1999
TT & IABP Risultati ti di Mortalita TT 80 p= 0.02 p<0.007 p<0.001 p= 0.001 60 59% 68% 63% 69% p= 0.59 40 45% 47% 49% 43% 20 33% 34% 0 Studi Osservazionali Random GUSTO Kovack SHOCK NRMI TACTICS I & III [30-giorni] [1 anno] [In-hospital] [In-hospital] [6 mesi]
Raccomandazioni nell uso di IABP (ACC/AHA) (nel 1996) In tutte le strategie di trattamento dello shock nelle quali al giorno d oggi viene usato il contropulsatore aortico, questo serve come sistema di stabilizzaziono i o ponte per facilitare l angiografia g diagnostica e la rivascolarizzazione successiva. ACC/AHA Guidelines: JACC Vol. 28, No. 5; 1996: 1328-428
Raccomandazioni nell uso di IABP (ACC/AHA) (nel 1999) Classe I: Shock Cardiogeno non rapidamente regredito con terapia farmacologica, come misura stabilizzante per angiografia a pronta rivascolarizzazione Classe IIa: Segni di instabilita emodinamica, bassa funzione ventricolare sinistra o ischemia persistente in pazienti con una grande quantita di miocardio a rischio. ACC/AHA Guidelines for the management of AMI: 1999 update; Circulation 1999; 100: 1016-1030
Complicanze e fallimenti Stone G et al: JACC Vol 41 N. 11; 2003: 1940
USO IABP negli IMA ad alto rischio
2010
Indicazioni 1. Shock cardiogeno 2. Complicazioni meccaniche dell infarto miocardico (IM acuta, Rottura di setto) 3. Insufficienza ventricolare sinistra refrattaria (bassa portata)
Indicazioni 4. Aritmie ventricolari refrattarie al trattamento, correlate all ischemia 5. Angina instabile refrattaria (Infarto imminente)
Indicazioni 6. Supporto cardiaco per pazienti ad alto rischio da sottoporre a cardiochirurgia o angiografia e angioplastica coronarica 7. Supporto dopo fallimento di angioplastica coronarica 8. Shock settico 9. Dopo bypass
Controindicazioni 1. Insufficienza aortica severa 2. Aneurisma aortico toracico o addominale 3. Dissezione aortica 4. Setticemia incontrollata 5. Diatesi emorragica incontrollata 6. Severa malattia calcifica aorto-iliaca o malattia vascolare periferica 7. Bypass Aorto femorale bilaterale
Effetti collaterali potenziali e complicazioni Ischemia dell arto Sanguinamento nel punto di inserzione Trombocitopenia Trombosi Immobilita del pallone Rottura del pallone Infezioni Dissezione aortica Dissezione aortica Sindrome compartimentale
Grazie per l attenzione