Acute Quale gestione in Pronto Soccorso? www.fisiokinesiterapia.biz
Definizione L insufficienza circolatoria acuta è, in genere, la conseguenza di una ostruzione intrinseca delle grosse arterie. Presenta un tasso di amputazioni che oscilla tra il 15 ed il 30% con elevata mortalità (20-30%).
Obiettivi delle linee guida Gestione uniforme del paziente in PS Utilizzo razionale dei mezzi diagnostici Diagnosi precoce Valutazione della durata e gravità dell ischemia Scelta del reparto di ammissione Primo trattamento non specialistico
Etiologia Ischemia critica trombosi 40% embolia 40% altre 20% Ischemia relativa AOP M. Buerger Arteriti
Etiologia (trombosi) Su stenosi preesistenti e/o con fattori predisponenti (ipovolemia, policitemia, trombocitemia, crioglobulinemia, bassa gittata) Aneurismi Arteriopatie infiammatorie Protesi Traumatismi Tossiche (stupefacenti, )
Aneurisma aorta addominale longitudinale trasversale
Placca su ICA con stent
Etiologia (traumatismi) (quadri emorragici e/o trombotici) Ferite arteriose (emorragia con ischemia a valle) Contusioni (ischemia per trombosi) Traumi indiretti (emorragia e/o ischemia) Traumi iatrogeni
Etiologia (embolie) A genesi cardiaca nell 80% dei casi. Arteriose Venose (embolia paradossa) Non identificata 10% Fibrillazione atriale (2/3 dei casi) CHD (IMA, ipocinesia, aneurisma) Valvulopatie Protesi valvolari Miocardiopatia dilatativa Mixoma atriale Endocarditi Aneurismi Placche ulcerate Embolia paradossa
Placca ulcerata su ICA
Trombosi venosa ricanalizzata Trombosi venosa ricanalizzata
Fibrillazione atriale ed embolia periferica Carotidi 15% Arti superiori 15% Collaterali aorta addominale 15% Carrefour aortico AA iliache 20% Biforcazione femorale 35% Poplitea tibiali 15%
Il paziente a rischio Pz con malattia vascolare in altra sede Fibrillante Diabetico Uremico Tossicodipendente Anziano Trombofilici.
Grading AOP aorto.iliaca
Diagnostica Anamnesi Semeiotica Velocimetria Doppler EcoColor Doppler Angiografia Esami complementari Laboratorio ( emogruppo emocromo, coagulazione, azotemia, creatininemia, elettroliti sierici, enzimi muscolari) ECG RX Torace Ecocardiografia Ecografia TC Angio-RMN
Sintomatologia Pallore Dolore Ipotermia Disturbi sensitivi Paralisi Assenza dei polsi ed eventualmente: Cianosi, marezzatura Impotenza funzionale Prostrazione Shock
Semeiotica Gradiente termico 15 20 cm a valle della sede di ostruzione Verifica dei polsi, anche controlaterali Deficit sensitivo - motorio
Velocimetria Doppler Metodica semplice, portatile, innocua, rapida, indispensabile per valutare il circolo più periferico (tibiale, radiale, ulnare, arcate palmari e plantari, dita) e misurare la pressione arteriosa distrettuale. LIMITE: non precisa la genesi, il tipo e la sede dell occlusione, fortemente operatoredipendente.
EcoColor Doppler E in grado di precisare la sede e la genesi dell occlusione e valutare il circolo a valle e a monte. LIMITE: maggior durata d esame, forte operatore-dipendenza, necessità di training educativo.
Biforcazione carotidea
Complesso miointimale su CCA
CCA con placca ateromasica
Placca su CCA - trasversale
Trombosi carotidea
Stenosi biforcazione carotidea
Carotide comune ulcerata
Occlusione carotide interna
ICA ed A. ascellare
Angiografia Utile in caso di dubbio diagnostico o come esame preoperatorio o per radiologia interventistica. Talora il chirurgo opera sulla sola base dell ecodoppler.
Diagnosi di gravità Moderata: ipotermia, con comparsa e/o aggravamento di claudicatio. Non deficit neurologico. Demodulazione del flusso al Doppler. Severa: dolore ischemico e/o deficit neurologico progressivo: sensitivo (sfioramento, tatto, pressione, dolore)-motorio. Flusso arterioso assente al Doppler, presente il venoso. Irreversibile: arto ipotermico, paralitico, insensibile con rigidità muscolare. Nessun flusso al Doppler. Non dolore per deficit neurologico-sensitivo.
Diagnosi differenziale Trombosi: anamnesi, segni di ischemia cronica, diagnostica. Embolie: anamnesi, assenza di preesistente ischemia. Aneurisma dissecante dell aorta: assenza del focolaio embolizzante, pregressa ed importante ipertensione, dolore iniziale al torace esteso in senso cranio-caudale, ma talora con iniziale estremità fredda e scomparsa dei polsi, allargamento del mediastino. Occlusione venosa acuta (phlegmasia coerulea o alba dolens): assenza di disturbi sensitivi, edema, temperatura dell arto. Acrocianosi: dolore, ipotermia, cianosi delle estremità. Eritromelalgia: bruciore alle estremità, calore e cianosi rossa.
d.d. fra trombosi venosa iliacofemorale e occlusione arteriosa acuta sintomi Volume arto Colore arto Temperatura cute Vene superficiali Polsi Febbre TV Aumentato Normale o cianotico Normale o aumentata Dilatate Normali possibile TA Invariato Pallido, poi marezzato Diminuita Collabite Assenti Assente
Rottura di aneurisma dell aorta addominale Fattori di rischio Patologie associate Sede preferenziale clinica d.d. diagnostica comportamento prognosi Casi strani Sesso maschile, età> 60 ani, ipertensione, fumo. CHD (50%), AOP, Cerebrovasculopatie. Aorta sottorenale Dolore violento, continuo all addome e/o al dorso per ore e giorni (fissurazione). Spesso inizia al dorso e si irradia all addome. Shock, massa endoaddominale pulsante, polsi femorali a volte assenti. Ulcera peptica perforata, colica ureterale, diverticolite. RX, ecocolordoppler, Angio-TAC, Angiografia. Terapia dello shock, valutazione chirurgica. Mortalità operatoria in urgenza 50%, peggiore se soprarenale. rottura in cavità retroperitoneale,in peritoneo (inoperabile), nell intestino (fuorviante), in vena cava (FAV con edemi declivi, fremito e soffio continuo in addome).
Diagnosi differenziale Sindromi neurovascolari Flebiti Neuropatie Reumopatie Discopatie
Quanto può sostare il pz in PS? Resistenza all ischemia dei vari tessuti corporei 4-6 h: muscolo circa 12 h: tessuto connettivo 12-24 h: tessuti nervosi
Cosa, sicuramente, non fare in PS Disporre l arto in posizione antideclive Immobilizzare l arto Riscaldare l arto Somministrare vasodilatatori (ipotensione e furto)
Cosa fare in PS (trattamento medico) Analgesia Bendaggio protettivo con cotone (evita anche l ipotermia) Disporre l arto in posizione leggermente declive Eparine a basso peso molecolare sc.
Cosa fare in PS (forse!?) Anticoagulanti (eparina sodica 10000 UI ev in monodose oppure 20000-30000 UI nelle 24h per raddoppiare l aptt), tranne nei casi traumatici. Mantenere una buona idratazione, diuresi osmotica con mannitolo, furosemide e bicarbonato per correggere l acidosi metabolica. Emoreologici ev Papaverina ev
Dove ricoverare Chirurgia generale o vascolare (se possibile intervento) Angiologia Medicina Geriatria E comunque trasferimento protetto!?