TEST DI REFLESSIVITA CARDIOVASCOLARE Simone Cencetti U.O.C. Medicina d Urgenza Syncope Unit Ospedale Santa Maria Nuova Firenze
IL MASSAGGIO SENO-CAROTIDEO * Esplora l effetto netto di una risposta riflessa all incremento di wall-stretch indotto sul barocettore carotideo. * La via afferente, mediata dal n. glosso faringeo, e probabilmente bil anche dal n.vago, ha la sua prima sinapsi i nel bulbo (nucleo del tratto solitario) * L efferenza è duplice: parasimpatica e simpatica. Include complesse interrelazioni fra le diverse afferenze e la modulazione centrale, tramite numerose sinapsi a vari siti midollari.
IL MASSAGGIO SENO-CAROTIDEO La manovra ambulatoriale standardizzata consente di studiare l effetto netto sui due principali distretti bersaglio CUORE. Effetto cronotropo negativo RESISTENZE VASCOLARI: Risposta vasodepressiva
IL MASSAGGIO SENO-CAROTIDEO
COME SI INTERPRETA IL MASSAGGIO SENOCAROTIDEO * IPERSENSIBILITA SENOCAROTIDEA (ISC): risposta asistolica > 3000 msec o caduta della PAS > 50 mmhg * SINDROME SENOCAROTIDEA (SSC): riproduzione della sincope in presenza di ISC ( metodo dei sintomi ) (Spontanea: t 1%; Provocata 20-60%)
Riproducibilità e valore predittivo positivo Ripetuto t t ad intervallo variabile da 1 a 365 gg in pz con risposte normali, borderline o patologiche: 93% In I pz con grave CSS e candidati a PM: 100% Brignole 1992
Valore predittivo positivo Pazienti con ISC in follow up con ILP (Maggi 2007) Una risposta cardioinibitoria al MSC predice pausa asistolica nella sincope spontanea con probabilità 89% Il riscontro di asistolia nella sincope spontanea pone l indicazione a PM nei paz con ISC
Resa Diagnostica Metodo dei Sintomi: Sensibilità 49% Specificità 95% Metodo convenzionale: Sensibilità 41% Specificità 85% Prevalenza: 26% SSC e 54% ISC su 1719 pz consecutivi
MSC in DEA
COMPLICANZE 0.17% - 0.45% * Richardson DA. Presence of a carotid bruit in adults with unexplained or recurrente fall:implications for carotid sinus massage Age Agein 2002; 31:379-384 * Anzola GP Predictors of carotid clamping during endoarterectomy that would be wise to apply to stenting procedures Cerebrovasc Dis 2008;26:494-501 * Currò Dossi R. Acute ischemic stroke complicating carotid sinus massage in the absence of carotid artery disease and failure of thrombolytic therapy Minerva Medica 2010;101(3):193
Raccomandazioni
TILT TEST Introdotto I t d tt nella pratica clinica i da Kenny R.A. nel 1986, ha consentito di ridurre le sincopi indeterminate Riconosciuta la sua cost-effectiveness dalle linee guida NICE 2010 Positività in funzione della presentazione clinica della sincope neuromediata (Petix 2009): 65% nella VVS tipica, 42% situazionale, 38% nella VVS atipica
TILT TEST Protocollo Italiano *Stabilizzazione 5 min in clinostatismo *Fase Passiva ortostatismo t ti a 60 fino a 20 min od all occorrenza della sincope *Fase Farmacologica nitroglicerina spray 400 mcg fino a 15 min od all occorrenza della sincope *Criteri di Interruzione: 1) cocnclusione del protocollo in assenza di eventi; 2) occorrenza della sincope in associazione ad ipotensione e/o bradicardia di rapida (< 5min) insorgenza, o TPC in assenza di modificazione del pattern cardiovascolare 3) ipotensione posturale progressiva (> 5 min) sintomatica, anche in assenza di sincope
Risposte al Tilt Test Classificazione VASIS
Raccomandazioni: INDICAZIONI AL TILT TEST - TPC ricorrenti in assenza di cardiopatia o dopo esclusione di sincope cardiogena ( I B) - TPC isolata o rara in un contesto ad alto rischio (es. occupazione) ( I B) - Dimostrazione al paziente della suscettibilità a VVS ( I C) - Discriminare fra sincope neuromediata ed OH - Discriminare fra sincope riflessa con movimenti mioclonici ed epilessia - Cadute ricorrenti inspiegate - TPC psicogena - Valutazione trattamento tt t
Dal Tilt Test al Trattamento
Test di Funzionalità Autonomica
Manovra di Valsalva
Valsalva Test - Inspirazione -Espirazione contro resistenza a 40 mmhg per 20 sec - Rilascio - Valsalva l Ratio R-R/r-r:1.62-2.10 R/ 162210± 028 0.28
Valsalva Test
Valsalva: Considerazioni Conclusive *Valore storico per la fisiologia clinica *Primo screening di disfunzione autonomica *Se si usano indici e scores, scadente riproducibilità *Talvolta mal tollerato (reazioni ipo od ipertensive, sincope, aritmie) *Effetti indesiderati rari: emorragia retinica, stroke (PFO)
Studiare la Variabilità della Frequenza Cardiaca (HRV) Dominio del Tempo: SDNN, pnn50, SDANN, rmssd Dominio della Frequenza: Power Spectrum Analysis (PSA)
Studiare la Variabilità della Frequenza Cardiaca (HRV) LF/HF Ratio
Studiare la Variabilità della Frequenza Cardiaca (HRV)
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Studiare la Variabilità della Frequenza Cardiaca (HRV)
Studiare la Variabilità della Frequenza Cardiaca (HRV) - Effetto del Respiro Emodinamica Cerebrale Microneuronografia Dosaggio catecolamine