INTRODUZIONE I sistemi sanitari, in tutto il mondo occidentale, sono oggetto di profonde e radicali trasformazioni determinate dalla evoluzione complessiva dei bisogni di salute della popolazione. È, quindi, in atto un processo di riorganizzazione dei servizi sanitari e sociosanitari che modifica profondamente le condizioni dell offerta, cercando di coniugare una diversa modalità di risposta ai nuovi bisogni presentati dai cittadini. Uno degli scopi della riorganizzazione è costituito dalla ridefinizione del ruolo dell ospedale nel sistema dei servizi e dalla conseguente necessità di attrezzare adeguatamente il territorio, implementando percorsi assistenziali fondati su interventi domiciliari, strutture residenziali e semi residenziali in grado di garantire le esigenze assistenziali a fronte della necessità di ridurre il ricorso al ricovero in ospedale. Cresce il numero dei soggetti che richiedono un alto grado di protezione socio-sanitaria: emergono nuovi bisogni a cavallo fra sociale e sanitario in relazione all evoluzione socio-economica e all incremento dell immigrazione e della mobilità generale della popolazione. In questo scenario si fanno spazio nuovi modelli di gestione del paziente mettendo in crisi i modelli tradizionali. Tra questi il più utilizzato è il Chronic Care Model, un nuovo modello basato 4
sull individuazione precoce dei segni e sintomi di aggravamento della malattia, coinvolgimento e responsabilizzazione del paziente e dei suoi familiari nella gestione della malattia e spostamento verso i servizi territoriali. Senza dubbio questo è un momento di crescente autonomia della professione infermieristica ed è sempre più richiesta la figura dell infermiere di famiglia, chiamato ad offrire un significativo contributo nel perseguire gli obiettivi volti a promuovere e a conservare la salute della popolazione lungo tutto l arco della vita. Con questo tipo di lavoro, flessibile e polivalente, gli infermieri di famiglia possono da un lato individuare precocemente l insorgenza di problemi di salute e garantirne la cura sin dal loro insorgere, dall altro possono facilitare le dimissioni precoci dei pazienti dalle altre strutture sanitarie (ospedali o luoghi di convalescenza), reinserendo tempestivamente l individuo nel proprio contesto naturale: la propria dimora. Il nucleo familiare torna ad essere il centro di raccordo dove, chi si occupa di assistenza, è effettivamente in grado di gestire le situazioni tenendo conto degli aspetti psicologici e sociali del singolo individuo, adattandosi a queste e non pretendendo di applicare soluzioni prefissate per ogni tipo di paziente. La famiglia avrà un punto di riferimento infermieristico al pari di quello fino ad ora rappresentato dal medico, il quale fino ad oggi, per far fronte a situazioni di bisogno, si 5
addentrava in competenze non sue. L infermiere di famiglia è un professionista che opera in collaborazione con il medico di medicina generale, la sua funzione primaria è quella di assicurare la continuità assistenziale sia in ambito domiciliare, sia in quello ambulatoriale, fornendo tutti i servizi di maggior richiesta degli utenti e diventando un punto di riferimento per la comunità anche per quanto attiene l informazione sanitaria, la prevenzione, la promozione della salute e l accesso ai sevizi che la Ausl mette a disposizione dei cittadini. Tra gli infermieri, e in particolare tra gli infermieri di famiglia, in crescente sviluppo è anche il ruolo dell infermiere Case Manager. Il Case Management è una metodologia di gestione dell assistenza sanitaria basata sul processo di miglioramento dell efficacia e dell efficienza dell assistenza, sulla logica del coordinamento delle risorse da utilizzare per trattare la specifica patologia di un paziente, coinvolgendo le diverse strutture e organizzazioni del sistema sanitario in cui si trova. L approccio del Case Manager è di considerare la persona come entità che sta vivendo una condizione di malattia su un percorso spaziale temporale predefinito. Consiste, dunque, nella presa in carico del paziente e nella sua supervisione dal momento del ricovero a quello della dimissione. Per ovvi motivi, i modelli organizzativi più forti stanno per divenire, pertanto, quelli a valenza prettamente 6
manageriale e tecnico-sanitaria che dovranno avere come contributo fondamentale quello di affidarsi ad un gruppo di professionisti (specializzati delle varie discipline assistenziali) chiamati a scegliere interdisciplinariamente come meglio realizzare l assistenza, la didattica e la ricerca con le risorse a disposizione, badando di utilizzarle al massimo delle loro capacità. Sostanzialmente si sta facendo strada una sanità moderna, altamente complessa con risvolti assistenziali, legali, etici ed economici che impongono ai professionisti un nuovo modo di lavorare e di rapportarsi all interno di gruppi organizzati. 7
CAPITOLO 1 - ASPETTI NORMATIVI ED ORGANIZZATIVI DELLE CURE PRIMARIE 1.1 I cambiamenti delle cure primarie Nell ultimo decennio appena trascorso, il processo evolutivo relativo alle cure primarie ha vissuto una forte accelerazione in quanto, alle trasformazioni di ordine demografico e sociale, si è sovrapposta la trasformazione dell organizzazione delle strutture ospedaliere, sempre più orientate alla gestione delle fasi acute di malattia o a interventi diagnosticoterapeutici di elevata specializzazione e complessità tecnologica, accompagnata dalla introduzione di sistemi di finanziamento che nel tempo hanno incentivato la massima efficienza interna e la rapida dimissione dei pazienti. A fronte di questo cambiamento si impone, per i servizi sanitari, la necessità di attivare e implementare modelli assistenziali innovativi rispetto ai tradizionali, in particolare sempre più orientati alla gestione delle cure primarie e di patologie cronico-degenerative. Oggi, al sistema delle cure primarie viene richiesto molto: la programmazione e la valutazione dei bisogni dei cittadini; l appropriatezza e l uso razionale delle risorse; il coordinamento e la continuità delle cure. L insieme di queste 8
richieste se da una parte evidenzia il ruolo sempre più strategico delle cure primarie all interno del sistema sanitario, dall altra ha avuto effetti pesanti sul carico di lavoro e di responsabilità che si è abbattuto sugli operatori. Secondo la storica dichiarazione di Alma Alta del 1978 le cure primarie possono essere così definite: l'assistenza sanitaria di base è quella assistenza sanitaria essenziale, fondata su metodi pratici e tecnologie appropriate, scientificamente valide e socialmente accettabili, resa universalmente accessibile agli individui e alle famiglie nella collettività, attraverso la loro piena partecipazione, a un costo che la collettività e i paesi possono permettersi ad ogni stadio del loro sviluppo nello spirito di responsabilità e di autodeterminazione. L'assistenza sanitaria di base fa parte integrante sia del sistema sanitario nazionale, di cui è il perno e il punto focale, sia dello sviluppo economico e sociale globale della collettività. E' il primo livello attraverso il quale gli individui, le famiglie e la collettività entrano in contatto con il sistema sanitario nazionale, avvicinando il più possibile l'assistenza sanitaria ai luoghi dove le persone vivono e lavorano, e costituisce il primo elemento di un processo continuo di protezione sanitaria. Le cure primarie rappresentano, dunque, una vera e propria area-sistema dotata di 9
caratteristiche peculiari e profondamente diverse da quelle, altrettanto tipiche, dell'assistenza ospedaliera. Per le Cure primarie a prevalere è il cosiddetto paradigma "dell'iniziativa" con il quale si intende un pattern assistenziale orientato alla "promozione attiva" della salute e al rafforzamento delle risorse personali (auto-cura e family learning) e sociali (reti di prossimità e capitale sociale) a disposizione dell'individuo, specie se affetto da malattie croniche o disabilità. Per l'assistenza ospedaliera è invece prevalente il paradigma "dell'attesa" con il quale si evidenzia un pattern assistenziale ad elevata standardizzazione ed intensività tecnico-assistenziale che si attiva e si mobilita in presenza di un evento "nuovo" e con caratteristiche prevalentemente di acuzie, di urgenza od emergenza. Oggigiorno questi due paradigmi assistenziali, pur identificando bisogni e fasi diverse devono necessariamente integrarsi tra loro in una unica rete assistenziale per riuscire a garantire presa in carico e continuità nelle cure. Elementi fondamentali dell'area delle cure primarie sono l'estensività ed equità nell'assistenza e nell'accesso alle cure, la prossimità delle cure ai luoghi di vita dei cittadini, l'integrazione tra attività sanitaria e sociale, la valorizzazione del capitale umano e sociale a disposizione dell'individuo e la partecipazione della comunità locale e dei cittadini alla programmazione dei servizi e alla valutazione delle attività e dei risultati di salute. 10
Il ruolo delle "cure primarie" tuttavia non può e non deve essere circoscritto al solo ambito sanitario e a quella dimensione particolare della vita dell'uomo che si identifica nella perdita di salute o nella malattia. Come infatti ha ampiamente dimostrato il premio Nobel A. Sen nel suo libro "Lo sviluppo è libertà" Ed. Mondatori Milano 2003, un adeguato sistema di cure primarie è il mezzo più importante per promuovere in senso globale il miglioramento delle condizioni di vita delle popolazioni del mondo. Per questo motivo è importante Ridisegnare l organizzazione delle cure primarie utilizzando come riferimento un nuovo modello gestionale per la cura dei pazienti cronici, il chronic care model. 1.2 Il Piano Sanitario Regionale Umbro Nel nuovo Piano Sanitario Regionale Umbro (2009-2011) assumono particolare rilevanza non solo principi, valori e programmazione del Piano ma, in particolare, le strategie per la prevenzione e il potenziamento delle cure primarie. La prima parte è dedicata alla natura universalistica della regione e si pone come primo obiettivo la garanzia di un assistenza sanitaria per tutti i cittadini senza distinzioni di 11