Parte 3: Management della BPCO

Parte 3: Management della BPCO I farmaci essenziali. Raccomandazioni per il trattamento. Riacutizzazioni. Ossigenoterapia. Consulenze specialistiche. Cuore polmonare Terapia antibiotica.

BPCO: I farmaci essenziali Per la terapia di base servono pochi farmaci a scaletta : Beta-2 short acting (SABA) Beta-2 long acting (LABA) Anticolinergici short acting (SAMA) Anticolinergici long acting (LAMA) Corticosteroidi inalatori (ICS) Corticosteroidi sistemici

BPCO: i farmaci essenziali Scegliere i farmaci in base alla preferenze ed alla risposta sintomatica individuali, agli effetti collaterali, alla possibilità di ridurre le riacutizzazioni ed al costo. Non utilizzare il test di reversibilità con corticosteroidi orali per individuare i pazienti che possono trarre beneficio dai corticosteroidi inalatori. Occorre essere consapevoli dei potenziali rischi di effetti collaterali (inclusa una polmonite non fatale) nelle persone affette da BPCO trattate con corticosteroidi inalatori ed essere preparati a discutere coi pazienti sull'argomento.

BPCO: i farmaci essenziali 1. La LG aggiornata 2010 fornisce indicazioni quando preferire una classe farmacologica del bronco-dilatatore (anticolinergico o beta2-agonista) 2. La LG aggiornata 2010 privilegia la rilevazione clinica rispetto al valore dei parametri spirometrici 3. La LG aggiornata 2010 non modifica le indicazioni per corticosteroidi e teofillina

BPCO: trattamento Raccomandazione 27 (2004) I broncodilatatori a breve azione dovrebbero rappresentare il trattamento empirico iniziale per il sollievo dell'affanno e della limitazione dell esercizio fisico. Grado di evidenza B

BPCO: trattamento Raccomandazione 30 (2004) II broncodilatatori long-acting dovrebbero essere usati nei pazienti che rimangono sintomatici nonostante il trattamento short-acting, perché più efficaci rispetto alla combinazione di farmaci short-acting. Grado di evidenza A

BPCO: trattamento Raccomandazione 1.2.4 (2010) In pazienti che restino sintomatici in monoterapia il trattamento andrebbe intensificato combinando diverse classi di farmaci. Combinazioni efficaci includono: Beta2-agonisti e teofillina, Anticolinergici e teofillina

Raccomandazione 1.2.2.5 Proporre un LAMA piuttosto che un SAMA quattro volte al giorno ai pazienti che restano dispnoici o presentano riacutizzazioni nonostante l'uso di broncodilatatori short acting al bisogno e per cui si è optato per una terapia di mantenimento regolare con antimuscarici. (novità 2010)

BPCO: raccomandazioni 1. La LG suggerisce l associazione del corticosteroide inalatorio solo in caso di insuccesso della terapia con broncodilatatori 2. La LG suggerisce di privilegiare l'uso di inalatori, considerando i nebulizzatori come sistemi di somministrazione di seconda scelta.

BPCO: raccomandazioni 1. La LG suggerisce l uso del corticosteroide per os in caso di riacutizzazione, ma non ne raccomanda un uso di routine. 2. In base alla LG la terapia inalatoria va effettuata in ogni caso per lunghi periodi, anche se non necessariamente con gli stessi farmaci.

BPCO: raccomandazione 2004 1.2.4.2 I corticosteroidi inalatori dovrebbero essere prescritti ai pazienti con un FEV1 inferiore o uguale al 50% del teorico, che abbiano avuto due o più riacutizzazioni bisognevoli di trattamento con antibiotici o corticosteroidi orali in un periodo di 12 mesi. Scopo del trattamento è ridurre le riacutizzazioni e rallentare il deterioramento dello stato di salute, non di far migliorare la funzionalità polmonare.

BPCO: raccomandazioni 2010 1.2.2.6 Se FEV1 < 50% del teorico, prescrivere LABA + ICS oppure LAMA. 1.2.2.7 nella BPCO stabile, in pazienti con FEV1 > 50% che restano dispnoici nonostante la terapia con LABA prescrivere LABA + ICS oppure LAMA. 1.2.2.8 prescrivere LAMA in aggiunta a LABA + ICS in pazienti che rimangono dispnoici, a prescindere dal valore del FEV1

BPCO: raccomandazione 2004-2010 1.2.4.1 L uso della terapia di mantenimento con corticosteroidi orale in COPD non è normalmente raccomandato. Alcuni pazienti con COPD avanzata possono richiedere corticosteroidi orali di mantenimento quando non riescono a superare una ricaduta. In questi casi, la dose di corticosteroidi orale dovrebbe essere tenuta possibilmente bassa.

BPCO: raccomandazioni 2004-2010 1.3.5.6 In tutti i pazienti ricoverati in ospedale per una riacutizzazione di COPD, dovrebbero essere usati corticosteroidi orali in assenza di controindicazioni significative. 1.3.5.7 Nei pazienti gestiti nella comunità che hanno una riacutizzazione con aumento significativo dell affanno che interferisce con l attività quotidiana, dovrebbero essere usati corticosteroidi orali in assenza di controindicazioni significative.

BPCO: raccomandazioni 2004-2010 1.3.5.8 I pazienti che hanno bisogno di terapia con corticosteroidi dovrebbero essere incoraggiati a usarla precocemente per ottenere il massimo beneficio (vedi raccomandazioni 1.2.17, 24-27). 1.3.5.9 Andrebbe prescritto Prednisolone per os al dosaggio giornaliero di 30 mg per un periodo da 7 a 14 giorni. 1.3.5.10 Il trattamento di corticosteroidi non dovrebbe prolungarsi oltre i 14 giorni perché non c è vantaggio con la terapia prolungata.

Definizione di riacutizzazione: Peggioramento anche di uno solo dei seguenti sintomi: 1. aggravamento della dispnea, 2. aumento della tosse, 3. aumento produzione di catarro, 4. cambiamento colore catarro.

BPCO: DOVE E' MEGLIO TRATTARE IL PAZIENTE (tabella 8 prima parte) Fattori Domicilio Ospedale Capacità di gestirsi a casa Si No Dispnea Moderata Severa Condizioni Generali Buone Scadute Livello delle attività Buono Scaduto/Allettato Cianosi No Si Sviluppo progressivo di edemi declivi/brusco peggioramento No Si Livello di coscienza Normale Ridotto LTOT in corso No Si

BPCO: DOVE E' MEGLIO TRATTARE IL PAZIENTE (tabella 8 seconda parte) Fattori Domicilio Ospedale Situazione sociale Buona Vive solo/non autosufficiente Confusione acuta No Si Insorgenza rapida dei sintomi Comorbilità significativa (in particolare cardiopatia e diabete insulino-dipendente) SaO2 < 90% No Si Variazioni al RX Torace No Presente ph arterioso > 7.35 < 7.35 PaO2 arteriosa > 55mmHg < 55mmHg No No Si Si

- Elettroliti, Azotemia, Emocromo - Emogasanalisi arteriosa - Rx Torace - Teofillinemia, se il paziente è in trattamento quando si ricovera - Esame microscopico e colturale dell'espettorato se è purulento

Parte 3: Management della BPCO I farmaci essenziali. Raccomandazioni per il trattamento. Riacutizzazioni. Ossigenoterapia. Consulenze specialistiche. Cuore polmonare. Terapia antibiotica.

BPCO: ossigenoterapia La necessità di O2-terapia (LTOT) va valutata in tutti i pazienti con: 1. grave ostruzione delle vie aeree (FEV1 < 30%) 2. cianosi 3. policitemia 4. edema alle estremità 5. aumento PV giugulare 6. saturazione di ossigeno < 92%

BPCO: ossigenoterapia Indicata in pazienti con BPCO stabile e con: a) un PaO2 minore di 55mmHg; b) un PaO2 tra 55 e 59 mmhg associata ad una delle seguenti condizioni: 1. policitemia secondaria, 2. ipossiemia notturna (SaO2 inferiore a 90% per più di 30% del tempo), 3. edema alle estremità, 4. ipertensione polmonare.

BPCO: ossigenoterapia L opportunità di eseguire LTOT, dovrebbe essere presa in considerazione anche in pazienti con un ostruzione delle vie aree moderata (FEV1 30 49%).

Parte 3a.: Management della BPCO I farmaci essenziali. Raccomandazioni per il trattamento. Riacutizzazioni. Ossigenoterapia. Consulenze specialistiche. Cuore polmonare Terapia antibiotica.

BPCO: MOTIVI CHE GIUSTIFICANO L'INVIO ALLO SPECIALISTA (tabella 5 prima parte) Diagnosi incerta Sospetto di BPCO severa Richiesta di un secondo parere da parte del paziente Inizio di cor pulmonale Valutazione per l O2-terapia Valutazione per terapia a lungo termine con nebulizzatori Valutazione per la terapia per via orale con corticosteroidi Malattia bullous lung Rapido declino della FEV1 Valutazione per la riabilitazione polmonare conferma la diagnosi ed ottimizza la terapia conferma la diagnosi ed ottimizza la terapia conferma la diagnosi ed ottimizza la terapia conferma la diagnosi ed ottimizza la terapia ottimizza la terapia ed evita prescrizioni inappropriate ottimizza la terapia ed evita prescrizioni inappropriate giustifica la necessità di un trattamento a lungo termine oppure controlla la sospensione identifica i candidati all'intervento chirurgico incoraggia un intervento precoce identifica i candidati alla riabilitazione polmonare

BPCO: MOTIVI CHE GIUSTIFICANO L'INVIO ALLO SPECIALISTA (tabella 5 seconda parte) Valutazione per la riduzione chirurgica del volume polmonare Valutazione per il trapianto di polmone Disfuntional breathing Età minore di 40 anni o una storia familiare di deficit di 1-antitripsina Dagnosi incerta Sintomatologia sproporzionata rispetto al deficit polmonare Infezioni frequenti Emottisi bronchiale identifica i candidati all'intervento chirurgico identifica i candidati all'intervento chirurgico conferma la diagnosi, ottimizza la terapia farmacologica e facilita il consulto con altri specialisti identifica il deficit, considera la terapia ed esegue lo screening sui familiari permette la diagnosi cerca altre cause esclude la presenza di eventuali bronchiectasie esclude la presenza di un eventuale carcinoma bronchiale

BPCO: cuore polmonare Prendere in considerazione la diagnosi clinica di cuore polmonare in pazienti con: edema periferico aumento della pressione venosa impulso sistolico parasternale secondo tono polmonare accentuato.

BPCO: cuore polmonare Nei pazienti con diagnosi di cuore polmonare dovrebbe essere valutata l opportunità di Ossigenoterapia. L edema associato a cuore polmonare può essere di solito controllato con terapia sintomatica a base di diuretici.

I pazienti con riacutizzazioni senza espettorato purulento non hanno bisogno della terapia antibiotica a meno che non ci sia un reperto di addensamento alla Rx torace o segni clinici di polmonite. Raccomandazione 157 / 2004 Grado di Evidenza B

Nei pazienti con riacutizzazione gestiti in un sistema di cure primarie non è raccomandato nella pratica di routine eseguire coltura sull espettorato. Raccomandazione 136 Grado di Evidenza D

Gli antibiotici dovrebbero essere usati per trattare le riacutizzazioni di BPCO associate ad un anamnesi di espettorato purulento. Raccomandazione 156 / 2004 Grado di Evidenza A

1.2.17.1 Non ci sono sufficienti evidenze scientifiche per raccomandare una terapia antibiotica profilattica nella gestione di COPD stabile. 1.3.5.17 L iniziale trattamento empirico andrebbe effettuato con aminopenicillina, macrolide o una tetraciclina. Quando si inizia un trattamento antibiotico empirico il prescrittore dovrebbe prendere sempre in considerazione le guide pubblicate dai microbiologi locali.

... e infine I pazienti con BPCO affetti da depressione o stato ansioso dovrebbero essere trattati con farmacoterapia convenzionale. Raccomandazione 105 / 2004 Grado di Evidenza A