All UNIONE DEI COMUNI PADOVA NORDOVEST Viale Silvestro Camerini n.3 35016 Piazzola Sul Brenta (PD) SEGNALAZIONE CERTIFICATA INIZIO ATTIVITA (SCIA) Per spettacolo/intrattenimento temporaneo (art. 68/69 del T.U.L.P.S.) (INFERIORE O PARI A 200 PERSONE) SEGNALAZIONE CERTIFICATA INIZIO ATTIVITA (SCIA) Per la somministrazione temporanea di bevande e alimenti COMUNICAZIONE di manifestazione temporanea all aperto senza strutture per lo stazionamento del pubblico Cognome. Nome.. data di nascita.../.../... luogo di nascita. (...) cittadinanza Sesso M F C.F.:... residente a... (...) Via/Piazza. n.. Tel. n.... Cell. n..... Fax n.... E-mail... in qualità di titolare di ditta individuale legale rappresentante presidente.. denominazione... forma societaria (SRL, SAS, SPA ecc..)... C.F/P.IVA: con sede legale a... (...) Via/Piazza..... n..... iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di. al n. (per i cittadini extracomunitari) il sottoscritto dichiara di essere titolare di permesso di soggiorno n.. rilasciato dalla Questura di... il valido fino al per i seguenti motivi...., che si allega in fotocopia. SEGNALA Ai sensi e per gli effetti dell art.19 della Legge 241/90 e degli artt.68 e 69 del T.U.L.P.S., approvato con R.D. 18 giugno 1931 n.773 e dell art.116 del Regolamento d esecuzione del TULPS, approvato con R.D. 6 maggio 1940, n.635 lo svolgimento di uno spettacolo/intrattenimento temporaneo denominato: consistente in :..... che si terrà in Via/P.zza... n. nel periodo dal. al. su area: privata di cui ha la disponibilità a titolo (a tal fine si allega documento attestante la disponibilità) pubblica di cui ha la disponibilità a titolo (a tal fine si allega documento attestante la disponibilità) nei locali avente insegna 1
ELENCO DELLE STRUTTURE UTILIZZATE PER LA MANIFESTAZIONE: Teatro-tenda; Edificio/Locali al chiuso; Luogo /Area all aperto; Palco avente dim.. X. sul palco vi sono non vi sono strutture di copertura altre stutture.... Nell ambito della manifestazione, verranno svolte le seguenti attività: Musica, ballo Attività di Spettacolo Viaggiante come da SCIA presentate (vedasi consenso in allegato a) Attività di vendita effettuata da n. operatori del commercio ambulante (vedasi consenso in allegato b) Tombola/lotteria/pesca di beneficenza di cui è stata data preventiva comunicazione ai competenti organi Somministrazione di alimenti e bevande Altro A tal fine il sottoscritto ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del d.p.r. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni previste dal codice penale (art. 483 c.p.) e dalle leggi speciali in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi (art. 76, d.p.r. n. 445/2000), quanto segue: REQUISITI SOGGETTIVI (art. 71 c.1,2,3,4,5 del D.lgs. n.59/2010 e succ.modifiche) di non aver riportato condanne penali ostative allo svolgimento dell attività ai sensi dell art. 71 c.1,2,3,4,5 del D.Lgs. 26 marzo 2010 n.59 e successive modifiche; che nei propri confronti non sussistono cause di divieto o di decadenza o di sospensione previste dalla vigente normativa antimafia (In caso di società compilare anche l allegato D). AGIBILITÀ PER PUBBLICO SPETTACOLO (art. 80 del R.D. 18 giugno 1931, n. 773) che i luoghi, i locali e gli impianti utilizzati per lo spettacolo/intrattenimento hanno capienza inferiore o pari a 200 persone, e, allega la relazione tecnica di un libero professionista attestante la rispondenza del locale e degli impianti alle regole tecniche vigenti, come previsto dall art. 4 comma 1 lettera b) del D.P.R. 311/2001 2
Comunicazione di manifestazione temporanea all aperto senza strutture per lo stazionamento del pubblico COMUNICA che i luoghi e gli impianti utilizzati per la manifestazione non sono soggetti alla disciplina di cui all'art. 80 del T.U.L.P.S. in quanto rientrano nella disciplina prevista dal titolo IX del D.M. 19 agosto 1996, poichè la manifestazione in luogo aperto verrà esercitata con le seguenti modalità: nessuna struttura destinata allo stazionamento e/o contenimento del pubblico (transenne, sedie, tribune ect..) nessun impianto elettrico nè punti luce per illuminazione; oppure: attrezzature elettriche installate in zona non accessibile al pubblico; impianto di amplificazione sonora installato in zona non accessibile al pubblico e non installato su strutture diverse da quelle in dotazione dell impianto stesso. di attuare ed osservare le disposizioni di cui al titolo XVIII dell allegato al D.M. 19.08.96 relativo alla gestione della sicurezza; che la manifestazione: _ riveste _ non riveste carattere imprenditoriale (*) A tal fine allega: 1) Relazione tecnica con descrizione della manifestazione, redatta da un libero professionista iscritto all albo professionale (perito, geometra, ingegnere, architetto) attestante la rispondenza dei locali e degli impianti alle regole tecniche vigenti (stabilite dal D.M. 19.08.1996), come previsto dall art. 141 c.2 del R.D. 635/1940; 2) Planimetria della zona interessata con evidenziate le strutture installate, le vie di esodo, il posizionamento degli estintori redatta e firmata da un tecnico abilitato; 3) Dichiarazione di conformità dell'impianto elettrico a firma di un tecnico abilitato nell ambito delle proprie competenze (D.M. 22 gennaio 2008 n. 37); (consegna a lavoro eseguito) 4) Progetto/schema dell impianto elettrico; 5) Dichiarazione della disponibilità dell area interessata dalla manifestazione; 6) Collaudo statico annuale relativo a tensostrutture/palchi/pedane/piste da ballo etc.., comprensivo del Progetto e della relazione o certificazione di reazione al fuoco; 7) Dichiarazione di corretto montaggio e ancoraggio secondo il progetto di tutte le strutture mobili installate a firma degli installatori/tecnico abilitato; (consegna a montaggio eseguito), 8) Documento di riconoscimento in corso di validità del richiedente; o di tutti i soci se trattasi di società; 9) Allegato D) Autocertificazione dei requisiti morali. (in caso di società); (*) l attività ha carattere imprenditoriale se vi è pagamento di un biglietto d ingresso, se vi è raccolta di fondi anche per benficienza, se vi è l intervento di sponsor visibiili nell ambito della manifestazione. In questi casi dovrà essere prodotta anche la richiesta di autorizzazione ai sensi dell art. 68 del T.U.L.P.S. La comunicazione non va richiesta nel caso di manifestazioni teatrali o cinematografiche. 3
Segnalazione certificata di inizio attività per la somministrazione temporanea di alimenti e bevande SOMMINISTRAZIONE TEMPORANEA DI ALIMENTI E BEVANDE IN OCCASIONE DI SAGRE, FIERE, MANIFESTAZIONI RELIGIOSE, TRADIZIONALI E CULTURALI O EVENTI LOCALI STRAORDINARI S.C.I.A. Segnalazione Certificata di Inizio Attività SEGNALA che nell ambito della suddetta manifestazione verrà effettuata attività di somministrazione di alimenti e/o bevande: alimenti del genere bevande alcoliche fino a 21 e, a tal fine per l attestazione di registrazione igienico sanitaria: allega alla presente la SCIA sanitaria e li allegati relativi _ mod. B1 _ mod. B2 di aver presentato in data all ULSS la SCIA _ mod. B1 _ mod. B2 di essere in possesso dell attestazione igienico sanitaria n.. del.. dell Ulss che per l attività di somministrazione, ai sensi dell art. 93, comma 2, del R.D. n. 773/1931, sarà rappresentato da persona delegata: Cognome. Nome.. data di nascita.../.../... Luogo di nascita... (...) Cittadinanza... Sesso M F C.F.:... Residente a... (...) Indirizzo. n.. Tel. n.... Cell. N.. E-mail... Fax n.... che accetta l incarico e che dichiara di essere in possesso dei requisti morali di cui all art.71 c.1,2,3,4,5 del D.lgs. n.59/2010, e successive modifiche; Firma per accettazione N.B. : La presente SCIA è subordinata all esito positivo della SCIA di spettacolo/trattenimento temporaneo (art.68/69 tulps), e potrà avere inizio solo ed esclusivamente se completa di tutta la documentazione prevista a pag. 7 Data Firma 4
EMISSIONI SONORE PRODOTTE DA ATTIVITA TEMPORANEE (art.6 legge 26 ottobre 1995 n.447 art.7 L.R.10 maggio 1999 n.21) che la manifestazione non comporterà il superamento dei limiti di cui al DPCM 14/11/1997 e del piano di classificazione acustica. ha provveduto a chiedere l autorizzazione in deroga per le emissioni sonore provenienti da attività temporanee di cui all art. 7, comma 5, della L.R. 10 maggio 1999 n.21, all ufficio ambiente del Comune. Per quanto riguarda la COSAP dichiara: di avere titolo ad occupare l area pubblica a seguito di aver richiesto l occupazione al suolo pubblico all ufficio tributi del Comune.. Che la documentazione delle strutture e degli impianti utilizzati che si terrà in via/p.zza... rimane invariata rispetto a quanto presentato nella manifestazione della precedenze edizione 20 RAPPRESENTANZA (art. 8 del R.D. 18 giugno 1931, n. 773) che durante la manifestazione sarà rappresentato, ai sensi dell art. 8 del R.D. n. 773/1931, da: Cognome. Nome... data di nascita.../.../... Luogo di nascita. (...) cittadinanza... Sesso M F C.F.:... residente a... (...) indirizzo. n.. Tel. n.... Cell. N.. E-mail... Fax n.... che accetta l incarico e che dichiara di essere in possesso dei requisiti soggettivi di cui all art.71 c.1,2,3,4,5 del D.lgs. n.59/2010 e, successive modifiche; Firma per accettazione Informativa all intestatario (art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003) i dati personali obbligatori acquisiti nell ambito del presente procedimento saranno utilizzati esclusivamente per finalità istituzionali; le operazioni di trattamento saranno effettuate con mezzi informatici e comprenderanno trattamento interno ed esterno; i dati potranno essere comunicati alle autorità competenti, per esclusive ragioni istituzionali; l interessato ha diritto di accedere ai dati che lo riguardano, di ottenere l aggiornamento e di esercitare i diritti di cui all art. 7 del D.Lgs. n. 196/2003. Titolare del trattamento è L Unione dei Comuni Padova Nordovest, ed Il Responsabile è Fortin Paolo. 5
Di essere a conoscenza delle disposizioni della Legge 22 aprile 1941, n. 633 e successive modificazioni in materia di tutela del diritto d'autore (SIAE) e del D.lgs. C.P.S. 16 luglio 1947, n. 708 e successive modificazioni in materia di assistenza e previdenza per i lavoratori dello spettacolo (ENPALS). Di essere consapevole che la manifestazione di cui alla presente SCIA, potrà iniziare solo ed esclusivamente se completa di tutta la documentazione richiesta, nonché deve essere garantita l adozione di ogni adempimento necessario per la sicurezza e l assistenza del pubblico. La Segnalazione Certificata di Inizio Attività è valida per il periodo indicato: l attività può essere sospesa o revocata per motivi d ordine e sicurezza pubblica o per abuso da parte del titolare. Verrà inviata alle Autorità competenti, che potranno effettuare i controlli durante lo svolgimento della manifestazione. Le dichiarazioni contenute nella presente S.C.I.A., effettuate sotto la responsabilità di chi le sottoscrive ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa, saranno verificate dagli organi competenti in qualsiasi momento, ai sensi dell art. 71 del medesimo D.P.R., nonché ai sensi di quanto disposto dall art. 19, 3 comma, Legge n. 241/1990, con riferimento agli artt. 21 quinquies e 21 nonies della medesima legge. Nel caso risulti la non veridicità delle stesse, ciò potrà causare il divieto immediato di esercitare l attività. In caso di dichiarazioni mendaci saranno attuati gli adempimenti necessari per l applicazione delle disposizioni penali, ai sensi dell art. 76 del D.P.R. n. 445/2000. INOLTRE, IL SOTTOSCRITTO E CONSAPEVOLE CHE, DURANTE LO SVOLGIMENTO DELLA MANIFESTAZIONE, è soggetto ai seguenti obblighi, che costituiscono prescrizioni per l esercizio dell attività segnalata: - deve essere tenuta a disposizione per eventuali verifiche la certificazione relativa all idoneità statica delle strutture eventualmente allestite e la dichiarazione di esecuzione a regola d'arte degli impianti elettrici e allacciamenti installati, a firma di tecnici abilitati, nonché l idoneità dei mezzi antincendio, anche in relazione alle strutture destinate alla ristorazione; - l attività deve essere esercitata nel rispetto della normativa in vigore inclusa quella urbanistica, igienico sanitaria, di sicurezza e di prevenzione incendi. In particolare: - deve essere garantita l adozione di ogni adempimento necessario per la sicurezza e l assistenza del pubblico, inclusa, ove prevista, l installazione dei servizi igienici e l apprestamento del servizio di soccorso; - devono essere rispettate le disposizioni relative all esodo del pubblico, nonché le norme concernenti i servizi di vigilanza antincendio; - ogni responsabilità civile e penale, derivante dall attività, per danni a persone e cose è esclusivamente a carico del sottoscritto, per la quale verrà stipulata apposita polizza assicurativa; - non devono essere superati i livelli di rumorosità e di orario di cui alla normativa vigente; pertanto l attività cesserà entro le ore 24. Gli impianti di amplificazione devono comunque essere utilizzati con moderazione e disattivati entro le ore 24, fatta salva l eventuale autorizzazione in deroga. Gli altoparlanti dovranno essere tarati e direzionati in modo da non recare disturbo alle abitazioni limitrofe. E vietato somministrare nell ambito della manifestazione bevande aventi un contenuto alcolico superiore al 21 per cento del volume ai sensi dell art. 5, comma 2, della Legge n. 287/1991. Data Firma 6
1) ALLEGATI da produrre: 1) Relazione tecnica con descrizione della manifestazione, redatta da un libero professionista iscritto all albo professionale (perito, geometra, ingegnere, architetto) attestante la rispondenza dei locali e degli impianti alle regole tecniche vigenti (stabilite dal D.M. 19.08.1996), come previsto dall art. 141 c.2 del R.D. 635/1940; 2) Planimetria della zona interessata con evidenziate le strutture installate, le vie di esodo, il posizionamento degli estintori redatta e firmata da un tecnico abilitato; 3) Dichiarazione di conformità dell'impianto elettrico a firma di un tecnico abilitato nell ambito delle proprie competenze (D.M. 22 gennaio 2008 n. 37); (consegna a lavoro eseguito) 4) Progetto/schema dell impianto elettrico; 5) Dichiarazione della disponibilità dell area interessata dalla manifestazione; 6) Documento di riconoscimento in corso di validità del richiedente; o di tutti i soci se trattasi di società; 7) Allegato C) Elenco dei nominativi della squadra antincendio (composta da almeno 5 persone) compreso il responsabile della sicurezza; l elenco comprenderà i dati relativi al cognome, nome, data di nascita e residenza e firma in originale per accettazione; per ognuno dei nomi in elenco dovrà essere fornita copia dei relativi attestati di partecipazione al corso di formazione; 8) Allegato D) Autocertificazione dei requisiti morali. (in caso di società); 2) ALLEGATI da produrre in caso di strutture/palchi/pedane/piste da ballo, altro.. 9) Collaudo statico annuale relativo a tensostrutture/palchi/pedane/piste da ballo etc.., comprensivo del Progetto e della relazione o certificazione di reazione al fuoco; 10) Dichiarazione di corretto montaggio e ancoraggio secondo il progetto di tutte le strutture mobili installate a firma degli installatori/tecnico abilitato; (consegna a montaggio eseguito) 3) ALLEGATI da produrre in caso di somministrazione di alimenti e bevande 11) Attestazione avvenuta presentazione della SCIA sanitaria presentata all ULSS secondo i mod. B1 e/o B2; 12) Dichiarazione di conformità dell'impianto del gas a firma di un tecnico abilitato nell'ambito delle proprie competenze, oppure il C.P.I. dei vigili del fuoco; (solo in presenza di gas); N.B.: qualora la SCIA per la somministrazione venisse presentata da un ente diverso da quello che organizza la manifestazione dovranno essere prodotti anche gli allegati di cui al punto 1 ) e 2) 7
Allegato A) Elenco degli esercenti l attività di spettacolo viaggiante accolte in occasione della manifestazione: In programma nel periodo dal al In via/p.zza Soggetto organizzatore Nominativo P.ivacod.fisc. Autor. N. Rilasciata dal Comune Attrazione Area occupata Mq. Data Firma 8
Allegato B) Elenco degli operatori del commercio su aree pubbliche accolte in occasione della manifestazione: In programma nel periodo dal al In via/p.zza Soggetto organizzatore Nominativo P.iva-cod.fisc. Autor. N. Rilasciata dal Comune Merceologia vend./somm. Area occupata Mq. data Firma.. 9
ALLEGATO C) ELENCO DELLA SQUADRA DI VIGILANZA E PRIMO INTERVENTO Il Sottoscritto: Cognome e nome In qualità di: Presidente Legale rappresentante (altro) dell Ente/Associazione/gruppo/comitato/ ecc. in relazione alla manifestazione in oggetto che si terrà nel periodo dal al nelle strutture e impianti temporanei allestiti in località via/piazza nr. ai fini dell esercizio delle seguenti attività temporanee: cinema teatro discoteca sala da ballo trattenimento danzante (altro) COMUNICA L ELENCO DELLA SQUADRA DI VIGILANZA E PRIMO INTERVENTO 1. 2. 3. 4. Cognome e nome Responsabile alla sicurezza: data di nascita comune residenza telefono firma per accettazione 5 Alla squadra di vigilanza e primo intervento sono affidati i seguenti compiti: verificare costantemente la funzionalità delle uscite di sicurezza; verificare costantemente che il massimo numero delle persone presenti all interno dei locali non superi mai quello indicato ; far rispettare i divieti, le limitazioni, e le condizioni riportate nella licenza di esercizio; vigilare sul comportamento delle persone presenti e, in caso di disordini chiamare prontamente gli organi di vigilanza (Polizia Locale o Carabinieri); vigilare sulla sicurezza delle persone e in caso di emergenza intervenire prontamente attivando i dispositivi di sicurezza (estintori, funzionamento uscite di sicurezza per facilitare l esodo ) Data firma 10
ALLEGATO D) (in caso di società) ZIONE DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE ALL ART. 2, D.P.R. N. 252/1998 RELATIVA AL POSSESSO DEI REQUISITI MORALI Cognome... Nome... C.F.... data di nascita../ /... luogo di nascita... (...) cittadinanza... Sesso M F Indirizzo:. n.... Tel. n.... Cell. N..... E-mail... Fax n... ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del d.p.r. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni previste dal codice penale (art. 483 c.p.) e dalle leggi speciali in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi (art. 76 del d.p.r. n. 445/2000) di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art.71 c.1,2,3,4,5 del D.lgs. n.59/2010 e succ. modifiche; che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 (Legge antimafia). Allega, in applicazione dell art. 38 del d.p.r. 28 dicembre 2000, n. 445, copia completa del proprio documento di riconoscimento. Data. Firma (*).. Cognome... Nome... C.F.... data di nascita../ /... luogo di nascita... (...) cittadinanza... Sesso M F Indirizzo:. n.... Tel. n.... Cell. N..... E-mail... Fax n... ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del d.p.r. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni previste dal codice penale (art. 483 c.p.) e dalle leggi speciali in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi (art. 76 del d.p.r. n. 445/2000) di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art.71 c.1,2,3,4,5 del D.lgs. n.59/2010 e succ. modifiche; che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 (Legge antimafia). Allega, in applicazione dell art. 38 del d.p.r. 28 dicembre 2000, n. 445, copia completa del proprio documento di riconoscimento. Data.. Firma (*).. 11