Il mercato e la concorrenza in sanità: caratteristiche e competitori Mario Del Vecchio
Il settore sanitario + Regolazione - Stato command and control (cittadini pazienti) CANALE DI FINANZIAMENTO Privato Pubblico Fondi assicurativi e integrativi Out of pocket Mercato autonomia, influenza, governance (consumatori clienti) Profit Circuito 1 «convenzionata» Circuito 3 privato-privato No Profit Privata Circuito 2 pubblico tradizionale Circuito 4 pubblico-privato Pubblica NATURA DELLE STRUTTURE DI OFFERTA - Regolazione +
Spesa sanitaria pubblica, privata e PIL 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Spesa sanitaria totale corrente Miliardi di euro 119,4 124,8 128,8 133,4 138,3 140,8 142,3 146,1 146,7 144,8 147,0 In % del PIL 8,2 8,4 8,3 8,3 8,5 8,9 8,9 8,9 9,1 9,0 9,1 Spesa sanitaria pubblica corrente Miliardi di euro 91,2 96,8 99,6 103,8 107,1 110,2 111,3 112,8 114,0 112,8 114,1 In % della spesa sanitaria totale 76,4 77,5 77,4 77,8 77,4 78,3 78,2 77,2 77,7 77,9 77,6 In % del PIL 6,3 6,5 6,4 6,4 6,6 7,0 6,9 6,9 7,1 7,0 7,1 In % della spesa per consumi fin. della PA 14,1 14,5 14,5 14,3 14,7 14,6 14,9 14,5 14,2 14,1 n.a. Spesa sanitaria delle famiglie Miliardi di euro 28,2 28,0 29,1 29,6 31,2 30,6 31,0 33,3 32,8 31,9 33,0 In % della spesa sanitaria totale 23,6 22,5 22,6 22,2 22,6 21,7 21,8 22,8 22,3 22,1 22,4 In % del Pil 1,9 1,9 1,9 1,8 1,9 1,9 1,9 2,0 2,0 2,0 2,0 In % della spesa delle famiglie 3,3 3,1 3,1 3,1 3,2 3,2 3,1 3,3 3,3 3,2 3,3 Spesa generale delle famiglie Miliardi di euro 865,3 893,1 930,1 961,5 979,7 958,7 984,2 1.014,2 1.002,4 986,3 991,7 In % del PIL 59,7 59,9 60,0 59,7 60,0 60,9 61,3 61,9 62,1 61,3 61,4
Tassi di crescita spesa sanitaria pubblica, privata e PIL Fonte: Elaborazione OCPS-SDA Bocconi su dati Cergas Bocconi (Spesa Sanitaria Pubblica), sanitaria delle famiglie, PIL). ISTAT- Nuovi Conti Nazionali (Spesa
Tra razionamento delle risorse e trasformazioni strutturali Piani di rientro e vincoli di spesa Razionalizzazione istituzionale accorpamento ASL centrali di acquisto Razionalizzazione operativa diminuzione presidi reti hub spoke riequilibrio ospedale territorio piattaforme operative Centralizzazione decisionale (sistema e azienda) e trasferimento dei rischi
La concentrazione istituzionale dic-95 giu-01 giu-05 giu-08 giu-10 dic-13 Diff 2001/2013 Numero aziende 347 330 311 285 278 248-25% ASL 228 197 183 154 146 140-29% AO 82 97 95 95 97 78-20% IRCCS 23 24 21 25 25 22-8% Policlinici a gestione diretta Popolazione Media Totale Personale SSN 14 12 12 11 10 8-33% 292.450 294.129 317.734 383.969 413.290 411.622 40% 650.894 635.082 659.177 652.587 649.248 630.884-1% Totale Posti Letto 287.631 287.631 265.355 263.908 263.908 223.274-22% Fonte: FIASO, Presentazione Scenari di finanziamento per le Mega Aziende, Roma, 26/2/2015.
La contrazione dei ricoveri
La contrazione dei PL 400,000 350,000 300,000 Numero PL in DH 250,000 200,000 150,000 100,000 50,000-1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 PL RO PL DH PL totali
La contrazione dei PL
Trasformazione della geografia dei servizi
Separazione saperi setting
Ridefinizione compiti competenze tra i setting 1. Mmg/pls patologie e pazienti più complessi in funzione di disease management (cronicità) 2. Strutture intermedie: pazienti precedentemente ospedalizzati 3. Specialistica ambulatoriale: pazienti precedentemente seguiti in H 4. Ospedale: focus su patologie e fasi acute
La fine dell anomalia italiana 5 4 3 2 1 Austria Francia Italia Germania Regno Unito StatiUniti Svizzera 0 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005
Sfida generazionale o shortage?
La fine dell anomalia italiana Fonte: Rapporto Oasi 2015
Trend ricoveri acuti in strutture private accreditate, per dimensione gruppo 1.400.000 1.200.000 1.000.000 800.000 600.000 400.000 200.000 RO - strutture singole e piccoli gruppi RO - grande gruppi DH- strutture singole e piccoli gruppi DH - grande gruppi - 2008 2010 2012 Fonte: Rapporto Oasi 2015
Spesa sanitaria delle famiglie 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Alimentari e bevande 19,4 19,5 19,0 19,0 19,0 18,8 19,1 18,9 19,0 19,2 Tabacchi 0,8 0,8 0,8 0,8 0,8 0,9 0,9 0,8 0,8 0,8 Abbigliamento e calzature 6,8 6,7 6,6 6,3 6,4 6,3 6,0 5,8 5,8 5,4 Abitazione 24,7 24,9 25,5 25,8 26,0 26,7 26,9 28,0 28,4 28,9 Combustibili ed energia 4,7 4,7 4,7 4,9 5,0 4,7 5,2 5,5 5,3 5,1 Mobili, elettrodomestici e servizi per la casa 6,4 6,2 6,3 6,1 5,9 5,7 5,5 5,5 5,4 5,2 Sanità 3,8 3,8 3,8 3,8 3,5 4,0 3,8 3,6 3,7 3,7 Trasporti 14,3 14,0 14,2 14,3 14,7 14,7 14,3 13,8 13,8 14,2 Comunicazioni 2,1 2,1 2,1 2,1 2,1 2,0 2,0 2,0 2,0 1,9 Istruzione 1,1 1,2 1,2 1,0 1,1 1,0 1,0 1,0 1,1 1,1 Tempo libero, cultura e giochi 4,9 4,8 4,8 4,6 4,5 4,4 4,3 4,2 4,4 4,2 Altri beni e servizi 11,1 11,2 10,9 11,1 11,1 10,7 10,9 11,0 10,3 10,2 Elaborazione OCPS su dati ISTAT
Le regioni: spesa pro capite delle famiglie (2013) 608 581 Beni Servizi 551 551 551 526 514 482 283 291 219 257 242 291 209 211 445 421 401 400 400 392 195 181 196 167 184 174 366 315 157 112 286 273 263 245 116 110 88 88 321 288 332 293 308 231 306 269 249 240 204 230 217 220 209 203 170 163 175 158
Spesa sanitaria privata e propensione, per classe socio-economica e regione (2013) Regione/ classe socio-ec. Spesa sanitaria delle famiglie pro capite Propensione alla spesa sanitaria Spesa generale delle famiglie pro capite Bassa Media Alta Tot. Bassa Media Alta Tot. Bassa Media Alta Tot. Regione 1 170 432 1.870 707 2,8 3,7 6,5 4,9 6.109 11.784 28.635 14.380 Regione 2 185 501 1.419 666 3,0 4,2 5,3 4,6 6.172 11.850 26.848 14.435 ( ) ( ) Regione n 122 472 1.373 514 2,1 4,0 5,3 4,2 5.796 11.776 26.139 12.319 Italia 162 443 1.094 463 2,8 3,8 4,1 3,7 5.800 11.809 26.951 12.462 Coeff.di dev.(%) 5,5 9,9 27,2 27,3 15,1 10,1 25,9 12,5 6,1 3,4 8,0 21,7 Correlazione con qualità SSR (%) 13,4-4,4 46,9 82,1-15,6-28,4 29,0 40,2 70,2 70,1 58,8 78,4 Correlazione con spesa gen. (%) 29,0 17,0 30,7 87,9-11,8-16,3 3,3 23,0 - - - - Distribuzione percentuale della popolazione, della spesa sanitaria delle famiglie e della spesa generale delle famiglie, per classe socio-economica: Classi socio-economiche Bassa Media Alta Residenti (%) 35,6 46,0 18,4 Spesa sanitaria delle famiglie (%) 16,6 43,5 39,9 Spesa generale delle famiglie (%) 12,5 44,0 43,6 Fonte: Elaborazione OCPS-SDA Bocconi su dati ISTAT (Indagine sui Consumi, 2014).
Spesa sanitaria privata: composizione (2013) AGGREGAZIONE ELEMENTARE AGGREGAZIONE MACRO Indagine sui consumi ISTAT (domanda) Altre fonti (domanda e offerta) Nuovi Conti Nazionali ISTAT Mln di EUR Milioni di EUR Mln di EUR Ricoveri in cliniche o ospedali 275 Elaborazioni OCPS su dati Minsal (452) Ricoveri in case di riposo, istituti di assistenza e simili 177 Elaborazioni OCPS (circa 3 miliardi) Pronto Soccorso 47 Corte dei Conti (ticket, 34) Visita medica da medico generico o specialista (a domicilio, in ambulatorio, in clinica od ospedale) 3.516 Corte dei Conti (ticket, 1.294) Visita medica da dentista 4.514 Agenzia delle entrate (Ricavi e compensi dichiarati dei servizi degli studi odontoiatrici, 6.741) Servizi ausiliari sanitari (infermieri, fisioterapisti, ginnastica correttiva, ecc.) 761 - Analisi cliniche (del sangue, delle urine, ecc.) 1.265 - Esami radiologici, ecografici, ecc. 1.201 - Cure termali 54 - Servizi ospedalieri Servizi ambulatoriali 4.599 13.937 OSFAR-Bocconi (farmaci, 8.007) Medicinali (costo totale o ticket) 12.498 + Federfarma («altro», 5.372) Prodotti Termometri, siringhe, calze elastiche, ecc 523 - medicinali, Occhiali da vista e lenti a contatto, apparecchi per la articoli sanitari 12.872 pressione ecc. 1.417 - e materiale Protesi, apparecchi acustici, ecc 426 - terapeutico Sedie e carrozzine per invalidi, apparecchi ortopedici 104 - Noleggio attrezzature sanitarie 130 - Spesa sanitaria totale delle famiglie 26.907 Tot 31.408
Spesa sanitaria delle famiglie Servizi Beni Spesa sanitaria totale delle famiglie Copayment (ticket) 1,6 (13) (6) 1,4 (10) (5) PUBBLICO 4, 1 Intramoenia 1,1 (9) (4) PRIVATO 9,4 (78) (35) 13,3 (90) (50) 22,7 Spesa sanitaria totale delle famiglie 12,1 14,7 26,8 Elaborazione OCPS su dati ISTAT, Ministero del Tesoro, Corte dei Conti e Farmindustria.
IL CONTESTO DI MERCATO: LA SANITA INTEGRATIVA OGGI IN ITALIA Fondi Assicurati Casse Aziendali Fondi in Autogestione Casse Professionali Individuali Mutue Totale 5.000.000 2.000.000 700.000 900.000 350.000 8.950.000 Teste 8.950.000 29, 5% 52, 0% 10, 6% 7,9 % 100 % 47,4 % 0,7 % 51,9 % 68, 6% 11, 6% 18, 9% 1,0 % 100 % 7,1 % 53, 3% 33, 2% 6,4 % 1.300 mln 1.600 mln 75 mln 925 mln 100 mln Unipol Contributi 4.000 mln 8,4 % 3,3 % 74, 1% 14, 3% 100 % 28, 6% 3,7 % 20, 3% 47, 5% 3,1 % 87, 4% 9,1 % 0,4 % 100 % FonSai Unisalute Altri Mercato Ass. Altri Fonte: elaborazione UniSalute su dati Databank, Labate, Mastrobuono UniSalute gestisce la relazione e il servizio per un terzo dei cittadini italiani aventi sanità integrativa UniSalute è la prima compagnia assicurativa in termini di clienti gestiti, con circa il 45% dei clienti, e la seconda in termini di premi emessi. 22 Business Update 9
Modalità di pagamento delle prestazioni 54% 53% ANALISI DEL SANGUE 0% 1% 13% 13% 33% 33% GRATUITA TICKET INTERAMENTE OOP INTERMEDIATA Fonte: Elaborazione OCPS-SDA Bocconi su dati ISTAT (Indagine sui Consumi, 2014). Toscana Italia
Comportamenti di consumo Visite specialistiche Ripartizione geografica Indice di consumo Intensità di consumo Estensione del consumo, per classe di età va va Tot 0-24 25-44 45-64 65-74 Over75 TOSCANA 2,2 4,1 53% 48% 47% 53% 63% 70% ITALIA 2,1 4,2 51% 42% 43% 53% 65% 69% Fonte: Elaborazione OCPS-SDA Bocconi su ISTAT («Condizioni di Salute e Ricorso ai Servizi Sanitari», 2014)
Comportamenti di consumo
Comportamenti di consumo Modalità di spesa Classi di spesa Ripartizione Geografica Persone Non ha speso nulla Ha sostenuto delle spese TOTALE <80 euro 80-199 euro >=200 euro TOTALE TOSCANA 53% 29% 71% 100% 29% 37% 34% 100% ITALIA 51% 31% 69% 100% 27% 37% 36% 100% Fonte: ISTAT («Condizioni di Salute e Ricorso ai Servizi Sanitari», 2014)
Comportamenti di consumo Visite specialistiche Ripartizione geografica Indice di consumo Intensità di consumo Estensione del consumo, per classe di età va va Tot 0-24 25-44 45-64 65-74 Over75 TOSCANA 2,2 4,1 53% 48% 47% 53% 63% 70% ITALIA 2,1 4,2 51% 42% 43% 53% 65% 69% Fonte: Elaborazione OCPS-SDA Bocconi su ISTAT («Condizioni di Salute e Ricorso ai Servizi Sanitari», 2014)
Comportamenti di consumo Visite specialistiche Ripartizione geografica Indice di consumo Intensità di consumo Estensione del consumo, per classe di età va va Tot 0-24 25-44 45-64 65-74 Over75 TOSCANA 2,2 4,1 53% 48% 47% 53% 63% 70% ITALIA 2,1 4,2 51% 42% 43% 53% 65% 69% Fonte: Elaborazione OCPS-SDA Bocconi su ISTAT («Condizioni di Salute e Ricorso ai Servizi Sanitari», 2014)
I settori fornitori e contigui Rapporto Oasi 2014
I settori fornitori e contigui 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 585 613 96 96 142 143 657 Farmaci 811 773 107 108 151 102 173 174 899 912 851 864 111 114 116 110 177 190 183 175 347 374 404 493 529 563 595 613 579 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Distributori Produttori nazionali Produttori multinazionali Totale 4,500 4,000 3,500 3,000 2,500 2,000 1,500 1,000 500 0 2,157 238 2,304 244 622 674 2,486 250 739 Dispositivi 3,519 3,254 277 276 1,074 1,157 1,297 1,386 1,497 1,904 2,085 3,796 288 4,182 4,253 4,132 299 299 288 1,247 1,374 1,399 1,366 2,261 2,509 2,555 2,478 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Distributori Produttori Integrate Totale Farmacie & affini 1300 1200 1100 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 765 914 216 275 284 285 149 250 487 234 409 208 116 120 119 32 357 110 102 86 83 24 86 154 20 87 82 136 74 121 61 176 172 159 78 70 139 149 168 61 49 28 34 43 52 61 83 98 108 138 157 166 59 69 81 25 24 32 38 41 44 44 45 44 1,011 249 1,122 287 1,169 1,203 308 344 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Aziende diversificate Ausili acustici Farmacie indipendenti Farmacie comunali Gruppi di farmacie Ortopedia Parafarmacie Totale
I settori fornitori e contigui Complessivamente, nel 2012, i tre settori contano un fatturato di ~ 56 mld. euro, impiegando stabilmente ~ 111.000 persone* I mercati sono, generalmente poco concentrati All interno della filiera di questi settori le performance delle imprese appaiono eterogenee es. Farmaci es. Dispositivi medici 45,000 40,000 35,000 30,000 25,000 20,000 15,000 10,000 5,000 0 Ricavi (milioni di Euro) 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 50,000 45,000 40,000 35,000 30,000 25,000 20,000 15,000 10,000 5,000 0 Numero di dipendenti 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Ricavi totali (milioni di Euro) Distributori Produttori Dipendenti totali Distributori Produttori Integrate *62.300 impiegati nel farmaceutico, fonte Farmaindustria su dati 2013; 44.650 impiegati nel device, fonte Assobiomedica su dati 2011
Different roles and growing interrelations
Concerns about Clinical Trials
Main drivers for site selection
Changing relationships AMC Industry