L ICTUS CEREBRALE: Alcuni aspetti di diagnosi e terapia Cardiologica Il rischio cardioembolico Cattedra di Cardiologia, Clinica Cardiologica Università degli Studi dell Insubria, Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi, Varese
L ictus cerebri è la terza causa più comune di morte e la principale causa di incapacità funzionale nei Paesi occidentali, colpendo per il 50% soggetti di età inferiore a 65 anni e per il 12% soggetti al disotto di 45 anni. Cause di mortalità 2007 (OMS) 15% 20% 8% 2% cardiopatie 30% neoplasie STROKE infezioni incidenti stradali 25% altre malattie World Health Statistic 2007
Stroke 20% ische mico emorragico 80% World Health Statistic 2007
Classificazione Gruppo TOAST (Trial Org 10172 Acute Stroke Treatment): sottogruppi dell ictus ischemico 26% 13% 30% 31% embolie cerebrali occlusione dei grandi vasi infarti lacunari dei piccoli vasi altre cause (criptogenetici)
Eziologia degli strokes embolici 49% embolia non cardiaca 51% embolia cardiaca World Health Statistic 2007
Affezioni cardioemboliche associate ad elevato rischio di ictus (criteri TOAST) Fibrillazione atriale (non isolata) Protesi valvolare meccanica Stenosi mitralica con fibrillazione atriale Trombo in atrio e/o auricola sinistra Sick sinus syndrome Infarto miocardico acuto recente (< 4 settimane) Trombosi ventricolare sinistra Mixoma atriale Endocardite infettiva Cardiomiopatia dilatativa Acinesia di parete del ventricolo sinistro
Affezioni cardioemboliche associate ad elevato rischio di ictus (criteri TOAST) Fibrillazione atriale (non isolata) Protesi valvolare meccanica Stenosi mitralica con fibrillazione atriale Trombo in atrio e/o auricola sinistra Sick sinus syndrome Infarto miocardico acuto recente (< 4 settimane) Trombosi ventricolare sinistra Mixoma atriale Endocardite infettiva Cardiomiopatia dilatativa Acinesia di parete del ventricolo sinistro
Affezioni cardioemboliche associate ad elevato rischio di ictus (criteri TOAST) Fibrillazione atriale (non isolata) Protesi valvolare meccanica Stenosi mitralica con fibrillazione atriale Trombo in atrio e/o auricola sinistra Sick sinus syndrome Infarto miocardico acuto recente (< 4 settimane) Trombosi ventricolare sinistra Mixoma atriale Endocardite infettiva Cardiomiopatia dilatativa Acinesia di parete del ventricolo sinistro
Affezioni cardioemboliche associate ad elevato rischio di ictus (criteri TOAST) Fibrillazione atriale (non isolata) Protesi valvolare meccanica Stenosi mitralica con fibrillazione atriale Trombo in atrio e/o auricola sinistra Sick sinus syndrome Infarto miocardico acuto recente (< 4 settimane) Trombosi ventricolare sinistra Mixoma atriale Endocardite infettiva Cardiomiopatia dilatativa Acinesia di parete del ventricolo sinistro
Affezioni cardioemboliche associate ad elevato rischio di ictus (criteri TOAST) Fibrillazione atriale (non isolata) Protesi valvolare meccanica Stenosi mitralica con fibrillazione atriale Trombo in atrio e/o auricola sinistra Sick sinus syndrome Infarto miocardico acuto recente (< 4 settimane) Trombosi ventricolare sinistra Mixoma atriale Endocardite infettiva Cardiomiopatia dilatativa Acinesia di parete del ventricolo sinistro
Affezioni cardioemboliche associate ad elevato rischio di ictus (criteri TOAST) Fibrillazione atriale (non isolata) Protesi valvolare meccanica Stenosi mitralica con fibrillazione atriale Trombo in atrio e/o auricola sinistra Sick sinus syndrome Infarto miocardico acuto recente (< 4 settimane) Trombosi ventricolare sinistra Mixoma atriale Endocardite infettiva Cardiomiopatia dilatativa Acinesia di parete del ventricolo sinistro
Affezioni cardioemboliche associate ad elevato rischio di ictus (criteri TOAST) Fibrillazione atriale (non isolata) Protesi valvolare meccanica Stenosi mitralica con fibrillazione atriale Trombo in atrio e/o auricola sinistra Sick sinus syndrome Infarto miocardico acuto recente (< 4 settimane) Trombosi ventricolare sinistra Mixoma atriale Endocardite infettiva Cardiomiopatia dilatativa Acinesia di parete del ventricolo sinistro
Affezioni cardioemboliche associate ad elevato rischio di ictus (criteri TOAST) Fibrillazione atriale (non isolata) Protesi valvolare meccanica Stenosi mitralica con fibrillazione atriale Trombo in atrio e/o auricola sinistra Sick sinus syndrome Infarto miocardico acuto recente (< 4 settimane) Trombosi ventricolare sinistra Mixoma atriale Endocardite infettiva Cardiomiopatia dilatativa Acinesia di parete del ventricolo sinistro
Affezioni cardioemboliche associate ad elevato rischio di ictus (criteri TOAST) Fibrillazione atriale (non isolata) Protesi valvolare meccanica Stenosi mitralica con fibrillazione atriale Trombo in atrio e/o auricola sinistra Sick sinus syndrome Infarto miocardico acuto recente (< 4 settimane) Trombosi ventricolare sinistra Mixoma atriale Endocardite infettiva Cardiomiopatia dilatativa Acinesia di parete del ventricolo sinistro
Affezioni cardioemboliche associate ad elevato rischio di ictus (criteri TOAST) Fibrillazione atriale (non isolata) Protesi valvolare meccanica Stenosi mitralica con fibrillazione atriale Trombo in atrio e/o auricola sinistra Sick sinus syndrome Infarto miocardico acuto recente (< 4 settimane) Trombosi ventricolare sinistra Mixoma atriale Endocardite infettiva Cardiomiopatia dilatativa Acinesia di parete del ventricolo sinistro
Affezioni cardioemboliche associate ad elevato rischio di ictus (criteri TOAST) Fibrillazione atriale (non isolata) Protesi valvolare meccanica Stenosi mitralica con fibrillazione atriale Trombo in atrio e/o auricola sinistra Sick sinus syndrome Infarto miocardico acuto recente (< 4 settimane) Trombosi ventricolare sinistra Mixoma atriale Endocardite infettiva Cardiomiopatia dilatativa Acinesia di parete del ventricolo sinistro
Affezioni cardioemboliche associate ad elevato rischio di ictus (criteri TOAST) Fibrillazione atriale (non isolata) Protesi valvolare meccanica Stenosi mitralica con fibrillazione atriale Trombo in atrio e/o auricola sinistra Sick sinus syndrome Infarto miocardico acuto recente (< 4 settimane) Trombosi ventricolare sinistra Mixoma atriale Endocardite infettiva Cardiomiopatia dilatativa Acinesia di parete del ventricolo sinistro
Affezioni cardioemboliche associate a basso rischio di ictus (criteri TOAST) Prolasso della valvola mitralica Calcificazione dell annulus mitralico Stenosi mitralica senza fibrillazione atriale Forame ovale pervio Aneurisma del setto interatriale Stenosi aortica calcifica Fibrillazione atriale isolata Protesi valvolare biologica Endocardite trombotica non batterica Scompenso cardiaco congestizio Ipocinesia segmentaria del ventricolo sinistro Infarto del miocardio > 4 settimane, < 6 mesi
Affezioni cardioemboliche associate a basso rischio di ictus (criteri TOAST) Prolasso della valvola mitralica Calcificazione dell annulus mitralico Stenosi mitralica senza fibrillazione atriale Forame ovale pervio Aneurisma del setto interatriale Stenosi aortica calcifica Fibrillazione atriale isolata Protesi valvolare biologica Endocardite trombotica non batterica Scompenso cardiaco congestizio Ipocinesia segmentaria del ventricolo sinistro Infarto del miocardio > 4 settimane, < 6 mesi
Affezioni cardioemboliche associate a basso rischio di ictus (criteri TOAST) Prolasso della valvola mitralica Calcificazione dell annulus mitralico Stenosi mitralica senza fibrillazione atriale Forame ovale pervio Aneurisma del setto interatriale Stenosi aortica calcifica Fibrillazione atriale isolata Protesi valvolare biologica Endocardite trombotica non batterica Scompenso cardiaco congestizio Ipocinesia segmentaria del ventricolo sinistro Infarto del miocardio > 4 settimane, < 6 mesi
Affezioni cardioemboliche associate a basso rischio di ictus (criteri TOAST) Prolasso della valvola mitralica Calcificazione dell annulus mitralico Stenosi mitralica senza fibrillazione atriale Forame ovale pervio Aneurisma del setto interatriale Stenosi aortica calcifica Fibrillazione atriale isolata Protesi valvolare biologica Endocardite trombotica non batterica Scompenso cardiaco congestizio Ipocinesia segmentaria del ventricolo sinistro Infarto del miocardio > 4 settimane, < 6 mesi
Affezioni cardioemboliche associate a basso rischio di ictus (criteri TOAST) Prolasso della valvola mitralica Calcificazione dell annulus mitralico Stenosi mitralica senza fibrillazione atriale Forame ovale pervio Aneurisma del setto interatriale Stenosi aortica calcifica Fibrillazione atriale isolata Protesi valvolare biologica Endocardite trombotica non batterica Scompenso cardiaco congestizio Ipocinesia segmentaria del ventricolo sinistro Infarto del miocardio > 4 settimane, < 6 mesi
Affezioni cardioemboliche associate a basso rischio di ictus (criteri TOAST) Prolasso della valvola mitralica Calcificazione dell annulus mitralico Stenosi mitralica senza fibrillazione atriale Forame ovale pervio Aneurisma del setto interatriale Stenosi aortica calcifica Fibrillazione atriale isolata Protesi valvolare biologica Endocardite trombotica non batterica Scompenso cardiaco congestizio Ipocinesia segmentaria del ventricolo sinistro Infarto del miocardio > 4 settimane, < 6 mesi
Affezioni cardioemboliche associate a basso rischio di ictus (criteri TOAST) Prolasso della valvola mitralica Calcificazione dell annulus mitralico Stenosi mitralica senza fibrillazione atriale Forame ovale pervio Aneurisma del setto interatriale Stenosi aortica calcifica Fibrillazione atriale isolata Protesi valvolare biologica Endocardite trombotica non batterica Scompenso cardiaco congestizio Ipocinesia segmentaria del ventricolo sinistro Infarto del miocardio > 4 settimane, < 6 mesi
Affezioni cardioemboliche associate a basso rischio di ictus (criteri TOAST) Prolasso della valvola mitralica Calcificazione dell annulus mitralico Stenosi mitralica senza fibrillazione atriale Forame ovale pervio Aneurisma del setto interatriale Stenosi aortica calcifica Fibrillazione atriale isolata Protesi valvolare biologica Endocardite trombotica non batterica Scompenso cardiaco congestizio Ipocinesia segmentaria del ventricolo sinistro Infarto del miocardio > 4 settimane, < 6 mesi
Affezioni cardioemboliche associate a basso rischio di ictus (criteri TOAST) Prolasso della valvola mitralica Calcificazione dell annulus mitralico Stenosi mitralica senza fibrillazione atriale Forame ovale pervio Aneurisma del setto interatriale Stenosi aortica calcifica Fibrillazione atriale isolata Protesi valvolare biologica Endocardite trombotica non batterica Scompenso cardiaco congestizio Ipocinesia segmentaria del ventricolo sinistro Infarto del miocardio > 4 settimane, < 6 mesi
Affezioni cardioemboliche associate a basso rischio di ictus (criteri TOAST) Prolasso della valvola mitralica Calcificazione dell annulus mitralico Stenosi mitralica senza fibrillazione atriale Forame ovale pervio Aneurisma del setto interatriale Stenosi aortica calcifica Fibrillazione atriale isolata Protesi valvolare biologica Endocardite trombotica non batterica Scompenso cardiaco congestizio Ipocinesia segmentaria del ventricolo sinistro Infarto del miocardio > 4 settimane, < 6 mesi
Affezioni cardioemboliche associate a basso rischio di ictus (criteri TOAST) Prolasso della valvola mitralica Calcificazione dell annulus mitralico Stenosi mitralica senza fibrillazione atriale Forame ovale pervio Aneurisma del setto interatriale Stenosi aortica calcifica Fibrillazione atriale isolata Protesi valvolare biologica Endocardite trombotica non batterica Scompenso cardiaco congestizio Ipocinesia segmentaria del ventricolo sinistro Infarto del miocardio > 4 settimane, < 6 mesi
Affezioni cardioemboliche associate a basso rischio di ictus (criteri TOAST) Prolasso della valvola mitralica Calcificazione dell annulus mitralico Stenosi mitralica senza fibrillazione atriale Forame ovale pervio Aneurisma del setto interatriale Stenosi aortica calcifica Fibrillazione atriale isolata Protesi valvolare biologica Endocardite trombotica non batterica Scompenso cardiaco congestizio Ipocinesia segmentaria del ventricolo sinistro Infarto del miocardio > 4 settimane, < 6 mesi
Affezioni cardioemboliche associate a basso rischio di ictus (criteri TOAST) Prolasso della valvola mitralica Calcificazione dell annulus mitralico Stenosi mitralica senza fibrillazione atriale Forame ovale pervio Aneurisma del setto interatriale Stenosi aortica calcifica Fibrillazione atriale isolata Protesi valvolare biologica Endocardite trombotica non batterica Scompenso cardiaco congestizio Ipocinesia segmentaria del ventricolo sinistro Infarto del miocardio > 4 settimane, < 6 mesi
Rischio di stroke associato o meno a cardiopatie 37% 6% 13% popolazione generale coronaropatia 19% ipertensione arteriosa scompenso cardiaco 25% fibrillazione atriale Studio Framingham
Fibrillazione atriale
La fibrillazione atriale è il disturbo del ritmo più frequente con una prevalenza intorno allo 0,4% nella popolazione generale e circa il 10% nei soggetti al disopra degli 80 anni. Dati epidemiologici evidenziano che la fibrillazione atriale è responsabile dell 85% degli ictus dovuti ad aritmie cardiache e di oltre il 50% delle forme cardioemboliche.
Rischio di stroke nella fibrillazione atriale associata a cardiopatie FA + stenosi mitralica 8% 14% 29% FA + ipertensione arteriosa FA + cardiopatia ischemica 18% 14% 17% FA + cardiomiopatia dilatativa FA + cardiomiopatia ipertrofica FA + scompenso cardiaco Studio Framingham
Classificazione dei soggetti con fibrillazione atriale a basso, medio ed alto rischio di stroke: indice CHAD2 Considera fattori di rischio indipendenti: - scompenso cardiaco - ipertensione arteriosa (sistolica > 160 mmhg) - età > 75 anni - diabete mellito - pregresso evento cerebrovascolare Permette di stimare il rischio di stroke in soggetti con fibrillazione atriale non anticoagulati.
CHAD2 Punteggio Scompenso cardiaco congestizio Ipertensione arteriosa (sistolica > 160 mmhg) Età > 75 anni Diabete mellito Pregressa ischemia cerebrale 1 1 1 1 2
CHAD2 score 0 1 2 3 4 5 6 Rischio annuale di Stroke 1,9% 2,8% 4,0% 5,9% 8,5% 12,5% 18,2%
Riduzione del rischio di stroke con terapia farmacologica % 120 100 80 60 40 20 0 Terapia antiaggregante Terapia anticoagulante
Soggetti con FA parossistica hanno identico rischio di ictus rispetto a soggetti con FA permanente? Non ci sono ancora dati univoci. Sembra ragionevole trattare in maniera identica i soggetti con le diverse forme di aritmia.
Valvulopatie
Si associano ad aumentato rischio cardioembolico: Valvulopatia mitralica reumatica Presenza di protesi valvolari Valvole rimaneggiate da plastica chirurgica Calcificazioni dei lembi valvolari In queste condizioni è indicata la profilassi con terapia anticoagulante orale Linee Guida ACCP
Altre condizioni quali: Prolasso valvolare mitralico Valvulopatia aortica Non necessitano di terapia antiaggregante e/o anticoagulante in prevenzione primaria Linee Guida ACCP
Masse intracardiache
Trombi intracardiaci La fibrillazione atriale e la stenosi mitralica predispongono alla formazione di trombi a livello dell atrio sinistro
Trombo atriale sinistro
Trombi in ventricolo sinistro si associano ad una a-discinesia miocardica post-ischemica L infarto miocardico predispone alla formazione di trombi murali (più comunemente a livello della parete anteriore e dell apice) nelle prime due settimane dall evento acuto
Trombo intraventricolare sinistro
La terapia anticoagulante orale è raccomandata per almeno tre mesi (evidenza II A linee guida ACCP) dopo infarto miocardico acuto in presenza di discinesia e trombosi murale.
La cardiomiopatia ipocineticodilatativa post-ischemica rappresenta un ulteriore fattore di rischio embolico: la discinesia di parete ventricolare sinistra predispone alla formazione di trombi intracavitari ad elevato potenziale emboligeno E indicato mantenere un adeguata anticoagulazione con range di INR compreso tra 2 e 3
Mixoma atriale Tumore benigno primitivo localizzato solitamente nell atrio sinistro con inserzione a livello del setto interatriale Massa gelatinosa e friabile che tende ad embolizzare soprattutto se di piccole dimensioni
Mixoma atriale
Ecocardiogramma transtoracico: mixoma atriale sinistro Ecocardiogramma transesofageo: mixoma con peduncolo in atrio sinistro
La presenza di mixoma atriale aumenta del 30-40% il rischio di stroke La terapia elettiva per la mixomatosi atriale è l escissione chirurgica
Fibroelastoma papillare Tumore benigno di piccole dimensioni e di elevata natura emboligena che origina dalle valvole cardiache (versante atriale delle atrioventricolari e versante ventricolare delle semilunari) o dall endocardio ad esso adiacente
La diagnosi in vivo è tipicamente ecocardiografica bidimensionale transtoracica e/o transesofagea (maggiore sensibilità) Data l elevata incidenza di embolizzazione l escissione chirurgica è indicata anche in pazienti asintomatici
Fibroelastoma papillare della valvola aortica: ecografia bidimensionale transesofagea, aspetto macroscopico e sezione istologica
Fibroelastoma papillare della valvola mitrale: ecografia bidimensionale transesofagea, aspetto macroscopico e sezione istologica
Fibroelastoma del muscolo papillare della valvola mitrale: ecografia bidimensionale transesofagea, aspetto macroscopico e sezione istologica
Malattie dell endocardio
Endocardite infettiva Si associa a stroke per l embolizzazione cerebrale di piccole formazioni settiche che tendono ad obliterare piccoli vasi cerebrali determinando infarti lacunari L antibioticoterapia è alla base del trattamento, completata eventualmente dall opzione chirurgica
Endocardite trombotica non batterica Condizione associata ad adenocarcinoma mucinoso del tratto gastroenterico che determina uno stato di ipercoagulabilità (Sindrome di Trousseau) E nota anche come endocardite marantica
Endocardite di Libman-Sacks Endocardite potenzialmente emboligena associata a Lupus eritematoso sistemico (con o senza anticorpi antifosfolipidi) Generalmente viene trattata con terapia anticoagulante orale anche se l indicazione non è univoca
Ateromasia aortica
Le placche aterosclerotiche sono riscontri comuni soprattutto nei pazienti anziani, hanno una superficie irregolare e spesso mobile e la loro incidenza è risultata essere elevata nei soggetti colpiti da eventi embolici.
Amarenco et al. Gruppo francese per lo studio dello Stroke Placche aortiche ulcerate erano presenti nel 26% dei 239 soggetti colpiti da eventi cerebrovascolari ma solo nel 5% di 261 pazienti senza patologie neurologiche Placche ateromasiche dello spessore > 4 mm sono più frequentemente causa di eventi embolici
L ateromasia aortica rappresenta il maggiore fattore di rischio embolico durante procedura di by-pass aorto-coronarico (incidenza: 5-7%) a causa dell azione compressiva sul vaso dei sistemi meccanici di clampaggio Il rischio di stroke perioperatorio è significativamente aumentato (p= 0.007) quando lo spessore dell intima aortica supera i 5 mm
Si possono pure verificare eventi embolici anche durante cateterismo cardiaco in procedure di angioplastica coronarica percutanea In uno studio di 20.000 procedure si è osservato lo 0.1% di incidenza di stroke entro 36 ore per embolizzazione di placche dell arco aortico da lesione meccanica prodotta dal catetere angiografico
Forame ovale pervio (PFO)
Il PFO è una situazione molto comune e consiste nel permanere, nell'età adulta, di una pervietà a livello della fossa ovale, indispensabile nella circolazione fetale
Eco-color Doppler 2D di un neonato di 3 giorni di vita (finestra sottoxifoidea, proiezione per i due atri): presenza di PFO con evidenza di shunt interatriale.
Ecocardiogramma transesofageo: PFO con shunt
Talvolta la sua chiusura è incompleta e pertanto può verificarsi il passaggio di sangue tra i due atrii Il PFO è clinicamente significativo se appaiono almeno 3 microbolle nell atrio sinistro durante 3 cicli cardiaci consecutivi in condizioni basali e/o durante test provocativo
In concomitanza di uno shunt destro-sinistro può presentarsi un passaggio di trombi dalla sezione destra alla sezione sinistra del cuore, con relativa embolia che può essere cerebrale o periferica
L'ictus in età giovanile ha un'incidenza annua variabile nei soggetti minori di 45 anni da un minimo del 3%, come registrato a Goteborg nel 1979, a un massimo di 11,3% come riportato in Svezia negli anni 1991-1994 Nella realtà italiana, l'incidenza di ictus giovanile (in pazienti di età inferiore ai 50 anni) è pari a 6,2 su 100 mila persone, che corrisponde allo 0,006% l'anno. In 50 anni di vita, abbiamo un rischio di ictus dello 0,3% Nel 35-40% dei casi lo stroke giovanile è criptogenetico: in queste forme la prevalenza del PFO è significativamente elevata (superiore al 50%). Non esistono ancora linee-guida comuni circa la gestione di questa problematica
Stroke giovanile. Soggetti <45 anni: incidenza annua/100.000 Goteborg 1970-75 3,0 Acta Med Scand 1979 Stockholm 1973-77 5,0 Stroke 1984 Firenze 1983-85 3,4 Stroke 1988 Reggio Emilia 1987-89 8,0 Neuroepidemiology 1983 Baltimore 10,5 Stroke 1993 Israel 5,0 Stroke 1996 Northern Sweden* 1991-94 11,3 Stroke 1997 * Registro MONICA: mortalità 5,7%
Nell'ictus ischemico criptogenetico la prevalenza di PFO è intorno al 31%, ma nei soggetti giovani (età minore di 55 anni) sale al 46% contro una prevalenza di PFO autoptica del 26% I forami ovali pervi ad alto rischio sono quelli di dimensioni maggiori che determinano shunt di maggiori dimensioni tra destra e sinistra
Numerose casistiche sconsigliano la chiusura del PFO in prevenzione primaria La procedura risulta invece indicata in soggetti con pregresso evento ischemico, soprattutto in presenza di indicatori di alto rischio: - aneurisma del setto interatriale - rete di Chiari - shunt cospicui (>20 microbolle) - dimensioni del difetto > 4 mm - più di un pregresso evento ischemico
Difetti del setto interatriale (DIA)
Il difetto del setto interatriale (DIA), pur essendo la cardiopatia congenita più diffusa, ha un incidenza molto più limitata del PFO (0,05% vs 25%) nella popolazione generale La comunicazione interatriale è associata ad un shunt sinistro-destro che dà luogo a conseguenze emodinamiche a carico delle camere cardiache destre (sovraccarico volumetrico)
Setto interatriale
Difetto del setto interatriale
Ecocardiografia tridimensionale: difetti del setto interatriale tipo ostium primum e tipo seno venoso.
Aneurismi del setto interatriale
L'aneurisma del setto interatriale - ecograficamente definito come una porzione di setto ridondante (base di impianto di almeno 15 mm) e altamente mobile (escursione di almeno 11 mm) - è spesso associato a PFO ed è considerato fattore di rischio aggiuntivo per cardioembolismo.
Aneurisma setto IA