INCONTRI DI AGGIORNAMENTO PEDIATRICO 6, 20 Febbraio 2016 Salvatore Scommegna, Doriana Bauzulli U.O.C. Pediatria
Gastroenterite acuta E una delle principali cause di accesso in P.S. Pediatrico e di ospedalizzazione in età pediatrica La gran parte dei casi ha origine virale e decorso autolimitante La principale conseguenza negativa della GE è la disidratazione, che se grave può raramente condurre a shock ed exitus Il trattamento della GE coincide essenzialmente nel trattamento della disidratazione
GE acuta: definizione Comparsa improvvisa in un bambino precedentemente sano di diarrea, associata o meno a vomito e/o febbre Possibili elementi anamnestici: recente contatto con altre persone affette da diarrea e/o vomito esposizione a fonte di infezione enterica (ad es. acqua o cibo contaminati) recente viaggio all estero Vomito e diarrea, insieme alla febbre ed al ridotto o assente apporto di liquidi per os, causano la disidratazione
La diarrea in genere dura 5-7 giorni, e termina entro 2 settimane Il vomito in genere dura 1-2 giorni, e nella gran parte dei casi termina entro 3 giorni Nella GE da Rotavirus il vomito ripetuto è presente all esordio nel 75% dei casi Il vomito, ostacolando un adeguata assunzione di liquidi, è la causa principale di ospedalizzazione nei bambini con GE acuta I farmaci antiemetici attualmente disponibili non hanno un soddisfacente profilo di sicurezza o sono off-label per il trattamento in corso di GE
CLASSIFICAZIONE DI GRAVITA DELLA GASTROENTERITE: SCALA DI GORELICK Segni clinici (per bambini di età tra 1 mese e 5 anni) Disidratazione assente/lieve Disidratazione moderata Disidratazione grave Aspetto generale: bambini piccoli bambini più grandi vigile, assetato, agitato vigile, assetato, agitato letargico, sonnolento vigile, vertigini posturali flaccido; estremità fredde e cianotiche; può essere comatoso agitato; estremità fredde e cianotiche; spasmi muscolari Polso radiale normale filiforme o debole flebile o non palpabile Respirazione normale profonda profonda e rapida Elasticità cutanea le pliche si retraggono immediatamente le pliche si retraggono lentamente le pliche si retraggono molto lentamente (>2 sec)
CLASSIFICAZIONE DI GRAVITA DELLA GASTROENTERITE: SCALA DI GORELICK (per bambini di età tra 1 mese e 5 anni) Segni clinici Disidratazione assente/lieve Disidratazione moderata Disidratazione grave Tempo di refill capillare Normale >2 sec >2 sec Frequenza cardiaca Normale Tachicardia Tachicardia Occhi normali infossati molto infossati Lacrime presenti assenti assenti Mucose umide secche molto secche Diuresi (riferita dai genitori) normale ridotta non urina da molte ore Calo ponderale < 3% 3-9% 9%
Trattamento della disidratazione Nella disidratazione lieve e moderata, è di prima scelta la somministrazione per os di soluzione reidratanti (ORT) ipotoniche a piccoli sorsi La composizione della soluzione reidratante è stabilita da linee guida internazionali (WHO, ESPGHAN) Sono controindicati liquidi non contenenti quantità adeguate di elettroliti (thè, camomilla, succhi di frutta, soft drinks)
Soluzioni reidratanti ORS ESPGHAN WHO Glucosio (g/l) 13-20 20 (mmol/l) 74-111 111 Na + (meq/l) 60 90 K + (meq/l) 20 20 Cl - (meq/l) 60 80 HCO3 - (meq/l) 20 30 Altri anioni (meq/l) 0 0 Kcal/L 52-80 80 Osmolalità 234-271 311
Fallimento dell ORT E relativamente frequente il fallimento dell ORT, per persistenza del vomito o rifiuto di bere da parte del bambino In questi casi il provvedimento attuato di solito nella gran parte dei reparti/ps pediatrici è la somministrazione di liquidi, glucosio ed elettroliti per via e.v. La durata media dell ospedalizzazione in questi bambini, in regime di OBIP, è di 24-48 ore
Idratazione e.v.: possibili inconvenienti (1) Necessità di contenzione, dolore da venipuntura Difficoltà di posizionamento della fleboclisi con tentativi ripetuti, che determinano: stress per bambino e genitori conflittualità tra genitori e personale sanitario consumo di tempo necessità di intervento di altri specialisti (anestesista, chirurgo), sottratti temporaneamente ad altri servizi in caso di ulteriore fallimento, ritorno all idratazione per os => logica poco comprensibile
Idratazione e.v.: possibili inconvenienti (2) il controllo dell accesso venoso va affidato ai genitori, che non sempre si rivelano affidabili complicanze locali (flebite, stravaso del liquido di infusione) complicanze generali (diselettrolitemia, edemi periorbitari); in caso di gravi errori / manomissioni nell'infusione anche edema cerebrale o polmonare Spesso gli esami ematici eseguiti contestualmente si rivelano non utili => lavoro e costi evitabili (le LG raccomandano di non eseguirli nella disidratazione lieve)
Idratazione via SNG La somministrazione di soluzione reidratante orale (ORT) attraverso sondino naso-gastrico (SNG) è un'alternativa alla idratazione per via e.v. sicura ed efficace, nei casi di disidratazione lieve / moderata Descritta in letteratura da oltre 20 anni Fa parte integrante delle linee guida per il trattamento della disidratazione nel bambino
Raccomandazioni delle linee- guida Disidratazione lieve-moderata => ORT a piccoli sorsi In caso di fallimento (4-5% dei casi) per vomito persistente o rifiuto da parte del bambino: indicata la somministrazione di ORT tramite SNG L idratazione per via e.v. è di seconda scelta per la disidratazione lieve moderata, mentre è di prima scelta per la disidratazione grave Altra possibile indicazione al SNG: reidratazione durante le ore notturne Armon K, et al.: An evidence and consensus based guideline for acute diarrhoea management. Arch Dis Child, 2001 Guarino A, et al.: ESPGHAN evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe: update 2014. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2014
When oral rehydration is not feasible, enteral rehydration by the nasogastric (NG) route is the preferred method of rehydration, and should be proposed before IV rehydration (I, A) (strong recommendation, moderate-quality evidence). Enteral rehydration is associated with significantly fewer major adverse events and a shorter hospital stay than IV rehydration and is successful in most children (I, A) (strong recommendation, moderatequality evidence). Guarino A, et al.: ESPGHAN evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe: update 2014. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2014
Controindicazioni Età < 6 mesi Pregressa chirurgia / patologia esofagea Disidratazione grave Necessità di contemporanea esecuzione di esami ematici o di esecuzione di altre terapie per via e.v.
Idratazione via SNG: modalità operative Attraverso il SNG viene somministrata in infusione continua la stessa ORT somministrata per os La velocità di infusione segue le stesse regole della somministrazione di liquidi e.v. Dopo circa 2 ore dal posizionamento del SNG, il bambino può riprendere a bere ORT a piccoli sorsi Dopo circa 6 ore di assenza di vomito il SNG può essere rimosso Dopo qualche ora, possibile dimissione
Idratazione via SNG: possibili vantaggi Riduzione della durata della diarrea * Riduzione della durata del ricovero ospedaliero * Riduzione dei costi * Minor consumo di tempo per il personale infermieristico rispetto alla fleboclisi Minor rischio di fallimento rispetto al posizionamento della fleboclisi Non sono necessari un consenso informato o un protocollo formali, essendo una pratica già presente nelle LG internazionali * Fonseca BK,. Enteral vs intravenous rehydration therapy for children with gastroenteritis: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Pediatr Adolesc Med 2004
Idratazione via SNG: inconvenienti Fallimento con necessità di fleboclisi: descritto nel 5% dei casi Spesso mal tollerato dai pazienti Diffusa diffidenza da parte delle famiglie e degli operatori sanitari: è praticata solo in Australia ed in alcuni Paesi europei Le famiglie e gli operatori gli preferiscono la fleboclisi, ritenendolo più invasivo Alcuni studi non sono stati portati a termine per insufficiente reclutamento di pazienti
Fallimento del SNG Sono indicazioni alla rimozione del SNG: malposizionamento / fallimento nel posizionamento epistassi importante incapacità del bambino a tollerare il SNG o opposizione dei genitori vomito persistente (almeno 3 episodi) mancato miglioramento o peggioramento dello stato di idratazione
E noi? Non è pensabile adottare integralmente le indicazioni delle LG (idratazione via SNG in caso di fallimento dell ORT per la disidratazione lieve e moderata) Tuttavia non si può rinunciare in ogni caso ed a priori ad una modalità potenzialmente utile in casi problematici
Proposte operative Si può proporre l impiego dell idratazione tramite SNG in bambini con GE con accesso venoso difficile (almeno 2 tentativi falliti) in cui non è necessaria o è rinviabile l esecuzione dei prelievi ematici In pratica, si evita il ricorso all anestesista per l accesso venoso (solo in bambini con GE) In caso di documentata fattibilità sul campo di questa pratica, nell arco di qualche mese, si può allargare il campo delle indicazioni
Punti problematici da superare Accettazione da parte del personale sanitario e dei genitori Preparazione da parte della Farmacia ospedaliera (o acquisto tramite gara?) di sacche da 500 ml contenenti ORT adatte all infusione con deflussore Controllo corretto posizionamento del SNG: controllo ph liquido gastrico tramite stick? (ph < 4: presenza nello stomaco)
Posizionamento SNG
Posizionamento SNG: Preparazione Spiegare la procedura al paziente (e ottenere il consenso informato). Scegliere la narice appropriata per l inserzione valutando prima l adeguatezza e la simmetria delle narici. L otoscopio può essere utilizzato per esaminare il passaggio direttamente in modo da identificare deviazioni del setto o altri restringimenti anatomici.
Posizionamento SNG: Preparazione Valutare correttamente la lunghezza della porzione di SNG da introdurre Segnare sul sondino tale distanza individuata. Attualmente esistono 3 metodi per la determinazione della lunghezza della porzione di SNG da inserire.
Posizionamento SNG: Preparazione 1) Metodo Narice-Orecchio-Processo Xifoideo (NEX): La lunghezza è determinata dalla somma della distanza tra narice e lobo dell orecchio e della distanza di quest ultimo dal processo xifoideo 2) Metodo Narice-Orecchio-Punto mediano tra Xifoide ed ombelico (NEMU): La lunghezza è determinata dalla somma della distanza tra narice e lobo dell orecchio e dalla distanza di quest ultimo del punto mediano del tratto che va dal Processo Xifoideo all ombelico
Posizionamento SNG: Preparazione 3) Metodo Correlazione Età Altezza (ARHB): la lunghezza della porzione da introdurre è determinata dall applicazione delle formule riportate nella tabella 1, derivate da specifici algoritmi di regressione.
Posizionamento SNG: Preparazione I risultati di un RCT condotto su un campione di 103 bambini ha dimostrato che il SNG/SOG è stato inserito correttamente a livello del corpo dello stomaco nell 86% dei casi con il metodo NEMU, nell 89% dei casi con il metodo ARHB e soltanto nel 59 % con il metodo NEX. Questi risultati indicano che il metodo NEX non dovrebbe essere più utilizzato. Ellett M, Cohen M, Perkins S, et al. Comparing methods of determing insertion lenth for placing gastric tubes in children 1 month to 17 years of age J Spec Pediat Nurs 2012;17:19-32
Inserzione del Sondino Aiutare il bambino ad assumere la posizione semiseduta. Valutare la pervietà delle narici e la pulizia del cavo orale ed eventualmente pulirlo (o far soffiare il naso per rimuovere muco e croste); Lubrificate la punta del sondino con un lubrificante idrosolubile ed inseritela nella cavità nasale passando lentamente e posteriormente lungo il pavimento della cavità nasale. Continuate ad avanzare con il sondino lentamente fino all orofaringe posteriormente.
Inserzione del Sondino Una volta raggiunto l orofaringe, si deve chiedere al bambino di inclinare in avanti la testa e invitarlo a deglutire la saliva, o meglio, alcuni sorsi d acqua (nei neonati e nei lattanti stimolare la deglutizione con il succhiotto). Mentre il paziente deglutisce, l epiglottide chiude l apertura tracheale e previene l inserimento accidentale del sondino in trachea. Una volta che il sondino ha superato la laringe proseguite rapidamente fino alla profondità individuata.
Inserzione del Sondino Il paziente può avere conati di vomito o potete sentire resistenza nel passaggio attraverso la cavità laringea. Se questo accade fermatevi un attimo e istruite il paziente a sorseggiare acqua con la cannuccia. Coordinate a questo punto l ulteriore progressione del sondino durante la deglutizione dell acqua. Può essere utile anche invitare il bambino a eseguire alcuni respiri profondi.
Inserzione del Sondino Il persistere della sintomatologia e la difficoltà di far progredire la sonda devono far sospettare che il SNG si sia arrotolato in orofaringe. La comparsa di tosse, cianosi e dispnea sono invece segni di inserimento accidentale nelle vie aeree. In entrambe i casi il SNG va retratto (non necessariamente estratto completamente) e si riprende l inserimento una volta regredita la sintomatologia
Conferma del posizionamento del Sondino Valutare che il sondino naso gastrico sia posizionato correttamente. Il test del ph prevede la misurazione dell acidità del materiale aspirato mediante l uso di strisce reattive. Valori compresi tra 1 e 5,5 indicano che il sondino naso gastrico non è posizionato nelle vie respiratorie e che è sicuro utilizzarlo per l alimentazione e la somministrazione dei farmaci
Conferma del posizionamento del Sondino Una volta stabilita la giusta posizione è bene fare un segno con un pennarello indelebile sul sondino naso gastrico in corrispondenza della narice (in modo da poter controllare se si sposta) e registrare in cartella la lunghezza della porzione esterna del SNG. Concludere fissando il dispositivo per prevenirne la dislocazione.
Ancoraggio e Sicurezza del Sondino Per assicurare il tubo tagliare del cerotto di circa 7 cm di lunghezza, largo 1 cm e dividerlo a metà per quasi tutta la lunghezza. Applicare la parte superiore non separata sulla radice del naso del paziente e ancorare con le due strisce il sondino
Rimozione del SNG Si invita il paziente a fare una profonda inspirazione, a trattenere il respiro per mantenere chiusa l epiglottide e isolare le vie aeree e a questo punto si sfila la sonda. Mentre lo si sfila, il sondino va tenuto chiuso per evitare il drenaggio del contenuto gastrico.
Complicanze Le complicanze minori derivanti dall introduzione del sondino naso gastrico includono sinusite, epistassi, odinofagia. Le complicanze maggiori invece includono perforazione esofagea, inalazione, pneumotorace e raramente posizionamento intracranico.