INDICAZIONI E TIMING DELL ERCP NELLA P.A.

Le Pancreatiti: aspetti di diagnosi e terapia 4 febbraio 2011 Centro Studi - Ordine dei Medici Vicenza Bolzano Vicentino INDICAZIONI E TIMING DELL ERCP NELLA P.A. Fausto Chilovi Divisione di Gastroenterologia Servizio di Endoscopia Digestiva Ospedale Regionale - Bolzano

epidemiologia ProInf-AISP - 1173 pazienti eligibili 1 3 1 2 9 2 8 6 7 2 5 1 1 3 1 7 5 1 periodo arruolamento: 01-12 12-01/ 30-11 11-03 57 Centri Italiani 4 4

eziologia biliare sconosciuta 68% 85% alcol altro post-ercp alcol+biliare post-chirurgia farmaci trauma post-chirurgia+biliare biliare+post-ercp farmaci+biliare 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900

correlazione tra eziologia e gravità clinica 14.6% forme lievi biliare sconosciuta alcol 69.3% P = n.s. altro post-ercp post-chirurgia farmaci forme gravi 22.1% 58.1% trauma fattori multipli

P.A.B. diagnosi eziologica metanalisi sul valore diagnostico dei tests epatici sensibilità % specifictà % VPP % bilirubina > 2.8 mg % > 5.6 mg % 38 13 93 97 89 89 ALT > 50 IU 78 74 77 ALT > 150 IU 48 96 95 F. A. > 150 IU > 450 IU 44 23 69 95 53 93 Tanner,, Am J Gastroenterol 1994

P.A.B. diagnosi eziologica Tests epatici Chang L Cohen ME Chan L Am J gastroenterol 1998 Am J gastroenterol 2001 Am Surg 2008 favorevoli, ma: retrospettivi diagnosi di riferimento tardiva (4 7 giorni dopo)

fattori predittivi di calcolosi della VBP in P.A.B Studio prospettico 167 pazienti 56% PAB severa Parametri valutati: - età - sesso - severità - dilatazione VBP - calcoli VBP - laboratorio TAC ECO ERCP entro 72 h calcoli in 53% dei pazienti Van Santvoort et al, Endoscopy 2011

Van Santvoort et al, Endoscopy 2011

fattori predittivi di calcolosi della VBP età > 55 anni P.A.B. diagnosi calcoli sospetti o documentati all ecografia VBP > 6 mm (colecisti in situ) bilirubina diretta > 2.0 mg % probabilità di calcoli presenza di tutti i fattori: 94% assenza di un fattore: 18% Barkun,, Am Surg,, 1994

fattori predittivi di calcolosi della VBP/ S.O.D. calcoli documentati o sospetti VBP > 10 mm P.A.B. diagnosi bilirubina diretta > 3.0 mg % ALT, AST, γgt > 30% dei valori normali probabilità di calcoli VBP / S.O.D.: 96% Masci et al., Eur J Gastroenterol Hepatol 1999

P.A.B. diagnosi diagnosi eziologica ecografia TAC RMI sensibilità % 30 70 70 specificità % 90 91 90 RMCP EUS 97 96 93 93

P.A.B. diagnosi nessun ruolo laboratorio imaging: : RMCP - EUS

P.A.B TIMING TERAPEUTICO Modelli animali: > durata ostruzione > severità pancreatite Hirano T, Proc. Soc Exp Biol Med 1993 Rünzi M gastroenterology,, 1993 Senninger N, Surgery 1986 Chirurgia precoce ERCP precoce > mortalità Kelly TR, Surgery 1980 Tondelli P, Br J surg 1982

P.A.B TIMING TERAPEUTICO ERCP precoce problematica per organizzazione problematica per medico (visualizzazione duodeno) problematica per paziente (impegno clinico)

61 pazienti 31 30 9 22 16 14 Disostruzione: 6 3 3 11 Disostruzione: - Bile in aspirato gastrico - scomparsa dolore - < bilirubina Acosta JM, Ann Surg 2006

Acosta JM, Ann Surg 2006

P.A.B - TIMING 38/62 disostruzione spontanea no mortalità disostruzione spontanea < 24 ore: < complicanze (p <0.001) < complicazioni in ERCP precoce (p <0.016) ERCP utile se ostruzione persiste Acosta JM et all, Ann Surg 2006

ruolo dell ERCP nella PAB Neoptolemos Jp et al, Lancet 1988-121 pazienti - ERCP entro 72 ore Fan ST et al, NEJM 1993-195 pazienti - ERCP entro 24 ore Nowak A et al, Gastroenterology (abs.) 1995-280 pazienti - ERCP entro 24 ore Folsch VR et al, NEJM 1997-238 pazienti - ERCP entro 72 ore Oria A et al,ann Surg 2007-103 pazienti - ERCP entro 72 ore

P.A.B: : utilità ERCP Limitazione degli studi inclusione / esclusione colangite valutazione gravità (Glasgow, Apache II: 50% PPV) calcoli in 50% ERCP differente tempo di esecuzione

pancreatite acuta biliare tutte le pancreatiti Neoptolemus ERCP 17% ERCP vs controlli morbilità controlli 34% ERCP 2% mortalità controlli 8% Fan 16% 29% 2% 8% Nowak 17% 38% 2% 13% Fölsch 46% 51% 11% 6% Oria 21% 18% 6% 2%

Effect of early ERCP on Complications Moretti A, Dig Liv Dis, 2008

Effect of early ERCP on Mortality Moretti A, Dig Liv Dis, 2008

Effect of early ERCP on Mortality in severe patients Moretti A, Dig Liv Dis, 2008

Petrov MS, Ann Surg 2008

P.A.B: : utilità ERCP - metanalisi Cochrane Neoptolemus Fan Fölsch < complicanze in PA severa AyKub K, Cochrane Rev 2004 Moretti Neoptolemus Fan Fölsch Oria Zhon < complicanze in PA severa Moretti A, Dig Liv Dis, 2008 Petrov Neoptolemus Fölsch Oria nessun beneficio Petrov MS, Ann Surg 2008

P.A.B - Guidelines U. K guidelines ERCP precoce in AGA guidelines ERCP precoce in - pancreatite severa con sosp.. patologia biliare - colangite - ittero - dilatazione VBP - colangite - persistente ostruzione (VBP dilatata, calcolo visibile, ittero) Gut,, 2005 Formark, Gastroenterology 2007

Practical Guidelines for Acute Pancreatitis R. Pezzilli, A. Zerbi, V. Di Carlo, C. Bassi, G.F. Delle Fave, and the Working Group of the Italian Association for the Study of the Pancreas on Acute Pancreatitis Question 21: Is an emergency endoscopic approach beneficial for the treatment of jaundice and/or cholangitis in patients with acute pancreatitis? Answer: An emergency endoscopic approach is beneficial in patients with acute pancreatitis in whom bile duct obstruction is suspected or where there is evidence of cholangitis (recommendation A) [18]. Comment: The role of early ERCP in patients with severe acute biliary pancreatitis is still controversial [55,56]; we believe that an emergency endoscopic sphincterotomy is beneficial in patients with severe acute pancreatitis due to gallstones, especially in the case of associated cholangitis. To have effective results, a specialized medical institution is required with experienced specialists and a special unit whose staff is capable of carrying out emergency ERCP/ES examinations and dealing with bleeding and other complications. Pancreatology 2010;10:523-535 (DOI: 10.1159/000314602)

P.A.B e Colangite Criteri di Tokio: almeno 2 di: - storia di malattia biliare - febbre e/o brividi - dolore addominale > + PCR - VES > tests epatici Wad K, J Hepatobiliary Pancreat Surg,, 2007 in PAB DD: colangite - SIRS IMAGING (MRCP EUS)

P.A.B linee guida e compliance U. K : PAB severa 48% ERCP in 72 ore Mofodi R, Br J Surg 2007 ITALIA : Gabbrielli A WJGE 2010

P.A.B linee guida e compliance Italia (AISP) 1173 paz.. con PA (68% biliari) ERCP: 344 paz (29.3%); 36/167 (21.6%) in PA severa 89 ( 25.9% ) entro 72 h ERCP riuscite: 90% in PA lieve 72% in PA severa morbilità 6.1 morbilità 1.7 No compliance with AISP recommendations (1999) (1999) Gabbrielli A, WJGE 2010

pancreatite acuta biliare laboratorio stratificazione gravità monitor. 24 48 ore MRCP + EUS + ostruzione pancreatite grave colangite non calcoli pancreatite lieve ERCP + PSE elettiva ERCP + PSE urgente colecistectomia

pancreatite acuta biliare quando è indicata la PSE in corso di ERCP? presenza di calcoli (trials) sospetta origine biliare senza calcoli quando la colecistectomia non è prevista pancreatite ricorrente con microlitiasi o sludge in pazienti colecistectomizzati

pancreatite acuta biliare dopo la PSE ricorrenza con pazienti con colecisti in situ 8 studi N casi 320 follow-up (mesi) 36 pancreatite ricorrente 3 (1%) Colecistectomia a tutti i pazienti se non controindicazioni pancreatite ricorrente 56 (17%)

pancreatite acuta biliare severa PSE vs controlli Neoptolemus PSE 24% morbilità controlli 61% PSE 4% morbilità controlli 18% Fan 13% 54% 2% 18% Nowak 41% 74% 7% 33%

pancreatite acuta biliare lieve PSE vs controlli Neoptolemus PSE 12% morbilità controlli 12% PSE 0 morbilità controlli 0 Fan 18% 17% 0 0 Nowak 9% 74% 1% 5%

n pazienti follow-up pancreatite recidiva colecistite colangite dolore biliare mortalità pancreatite acuta biliare dopo la PSE morbilità corrrelata alla proced. PSE + colecistectomia 83 33 ± 4.5 24% - 1.2% 0 84% 3.6% solo PSE 84 34 ± 4.8 2.9% 2.9% 0 5.8% 5.8% 14.7% Kaw,, GIE 2002