SPAZIO RISERVATO AL PROTOCOLLO Spett.le UFFICIO EDILIZIA PRIVATA COMUNE DI PIEVE DI SOLIGO VIA G. VACCARI 2 31053 PIEVE DI SOLIGO Marca da bollo RICHIESTA CERTIFICATO DI AGIBILITA (ai sensi degli artt. 24 e 25 del D.P.R. 6 giugno 2001 n. 380) La sottoscritta Ditta: 1 COGNOME E NOME / DENOMINAZIONE / RAGIONE SOCIALE CODICE FISCALE COMUNE O STATO ESTERO DI NASCITA PROVINCIA DATA DI NASCITA DOMICILIO FISCALE: C.A.P. E COMUNE PROVINCIA VIA O PIAZZA N. CIVICO TELEFONO FAX E-MAIL 2 RAGIONE SOCIALE P.IVA LEGALE RAPPRESENTANTE LUOGO DI NASCITA DATA DI NASCITA SED: C.A.P. E COMUNE PROVINCIA VIA O PIAZZA N. CIVICO TELEFONO FAX E-MAIL CERTIFICATA In qualità di titolare dei sottoelencati titoli abilitativi all esecuzione delle opere edilizie: Licenza edilizia n. del Concessione edilizia n. del Autorizzazione edilizia n. del Condono edilizio n. del Permesso di costruire n. del D.I.A. Prot. n. del S.C.I.A. Prot. n. del C.I.A. Prot. n. del PAG. 1 Aggiornamento : gennaio 2012
relativi all intervento: Nuova costruzione - ampliamento Ricostruzione o sopraelevazione, totali o parziali Sistemazione dell'edificio esistente che ha influito sulle condizioni di sicurezza, igiene, salubrità, risparmio energetico degli edifici e degli impianti negli stessi installati, valutate secondo quanto dispone la normativa vigente essendo ultimati i lavori in data a cura dell Impresa DITTA Legale rappresentante con sede in Prov. C.A.P. in Via n. E-mail: Tel Cel. Fax Iscritta al Registro delle Imprese della C.C.I.A.A. della Provincia di con il n. C.F. / P.IVA con Direzione Lavori eseguita da: COGNOME E NOME con sede in Prov. C.A.P. in Via n. E-mail certificata: Tel Cel. Fax Iscritta/o all albo della provincia di n. Partita IVA Chiede ai sensi degli artt. 24 e 25 del D.P.R. 380/01 il rilascio del certificato di agibilità totale parziale dell edificio ad uso : agricolo industriale artigianale commerciale direzionale turistico residenziale altro sito in via n. Censito al catasto Terreni Foglio n. Censito al Catasto Urbano al Foglio n. PAG. 2 Aggiornamento : gennaio 2012
A TAL FINE DICHIARA Trattandosi di richiesta di agibilità parziale riferita alle precitate unità immobiliari, che: - le porzioni di fabbricato oggetto della richiesta di agibilità sono autonomamente utilizzabili in quanto funzionali alle destinazioni d'uso autorizzate; - l'attività edilizia ancora in corso non è causa di situazioni di pericolo, di insalubrità o di limitazioni all'accessibilità a disabili nell'utilizzo della porzione di fabbricato che verrà dichiarato agibile; - in ogni caso è garantito il rispetto delle vigenti disposizioni in materia di superamento delle barriere architettoniche (L.13/89 D.M. 236/89 D.P.R. 503/96 D.G.R.V. 509/10). In riferimento all'art. 25 comma 4 del DPR 380/01, che: la conformità del progetto ai parametri igienico sanitari è stata autocertificata/asseverata, ai sensi del D.P.R. 380/01, pertanto il termine per la formazione del silenzio-assenso è di sessanta (60) giorni; per il progetto è stato ottenuto il parere dell'ulss 7 - Dipartimento di Prevenzione - Servizio igiene e Sanità Pubblica, pertanto il termine per la formazione del silenzio-assenso è di trenta (30) giorni. In riferimento alla vigente normativa in materia di prevenzione incendi, che: le attività da svolgere negli immobili e l'immobile stesso, non rientrano tra quelle soggette a controllo da parte dei vigili del fuoco ai sensi del D.M. 16/02/1982 e successive modi fiche ed integrazioni, pertanto non risulta necessario l'ottenimento del certificato di prevenzione incendi. Precisando comunque che l'adeguamento alle norme vigenti verrà effettuato sotto la diretta responsabilità del titolare dell'attività come previsto dalla Circolare del Ministero dell'interno n. 46 del 07/10/1982; vengono svolte le seguenti attività individuate ai numeri del D.M. 16/02/1982 e successive modifiche ed integrazioni (elenco attività soggette al controllo da parte del Comando Provinciale VV.FF. per il rilascio del Certificato di Prevenzione Incendi), per le quali: il certificato di prevenzione incendi è stato ottenuto in data prot. n. ; (di cui si allega copia) è stata presentata in data in data prot. n. la dichiarazione di inizio attività prevista dall'art. 3, comma 5, del DPR 37/98. (di cui si allega copia) In riferimento alla vigente normativa in materia di smaltimento delle acque reflue, che: il fabbricato è dotato di idoneo impianto di smaltimento delle acque reflue di tipo: allacciato alla fognatura comunale - Autorizzazione prot.n. del e C.R.E. prot.n. del Autonomo - Autorizzazione prot.n. del Il fabbricato è dotato di vasca a tenuta a svuotamento periodico. ALLEGA LA SEGUENTE DOCUMENTAZIONE Ricevuta di versamento diritti di segreteria (. 30,00 per ogni unità immobiliare); Dichiarazione di fine lavori sottoscritta congiuntamente dal direttore dei lavori e dallo stesso richiedente il certificato di agibilità di conformità dell opera rispetto al progetto approvato, nonché in ordine alla avvenuta prosciugatura dei muri e della salubrità degli impianti; Asseverazione obbligatoria ai sensi dell art. 8 del D.lgs. 19.08.2005 n. 192; Asseverazione di conformità delle opere realizzate alla normativa vigente in materia di accessibilità e superamento delle barriere architettoniche ai sensi di L.13/89 D.M. 236/89 D.P.R. 503/96 D.G.R.V. 509/10; Planimetria in scala adeguata con evidenziato l ingresso principale dalla viabilità di accesso e numerazione civica dei fabbricati confinanti adiacenti; PAG. 3 Aggiornamento : gennaio 2012
copia della dichiarazione presentata per l iscrizione in catasto, redatta in conformità alle disposizioni dell art. 6 del regio decreto-legge 13/04/1939 n. 652, e successive modificazioni e integrazioni (3SPC Catasto terreni DOCFA completo Catasto Urbano); certificato di collaudo statico di cui all art. 67 D.P.R. 380/01; certificato di rispondenza sismica di cui all art. 62 D.P.R. 380/01; dichiarazione dell impresa esecutrice che attesta la conformità degli impianti installati negli edifici e loro pertinenze ai sensi del D.M. 37/08 su modello approvato con D.M. 20.02.1992, e certificato di collaudo degli stessi, ove previsto; Progetto impianto elettrico (D.M. 37/08); Progetto impianto termoidraulico (D.M. 37/08); Progetto impianto protezione scariche atmosferiche (D.M. 37/08); Dichiarazione di conformità, ai sensi dell art.6 del DPR 30/04/1999 n 162, redatta dall impresa installatrice DELL ASCENSORE. Dichiarazione di conformità, ai sensi dell art.2 del DPR 459/1996, redatta dall impresa installatrice per impianti di MONTACARICHI o PIATTAFORME ELEVATRICI PER DISABILI, ai sensi della circolare del Ministero dell industria, commercio, artigianato n. 157296 del 14/4/1997. Asseverazione ditta esecutrice impianto fotovoltaico/solare attestante la relativa potenza effettiva; Domanda di autorizzazione allo scarico; Dichiarazione sulla tenuta della vasca di accumulo acque reflue; Certificato di collaudo o regolare esecuzione opere di urbanizzazione; Attestato di certificazione energetica; Attestato di qualificazione energetica; Documentazione prevista da D.G.R.V. n. 2424 del 08/08/2008 (MOD. 3); Misure preventive e protettive da predisporre negli edifici per l accesso, il transito e l esecuzione dei lavori di manutenzione in quota in condizioni di sicurezza (art. 79-bis della L.R. 27/06/1985 n. 61): - Dichiarazione corretto montaggio; - Certificazioni del produttore sulle caratteristiche tecniche dei materiali e componenti (schede tecniche); - Asseverazione del D.L. di conformità progetto presentato; - Documentazione fotografica. Documentazione D.P.I.A. (D.D.G. ARPAV del 29.01.2008 n.3); Altro: Altro: Informativa ai sensi dell art.13 del D.Lgs 30.06.2003 n. 196 Il sottoscritto autorizza il trattamento dei dati forniti per l espletamento di funzioni istituzionali da parte del Comune, solo con modalità e procedure strettamente necessarie per le operazioni e i servizi connessi con i procedimenti e i provvedimenti che lo riguardano., il Il richiedente PAG. 4 Aggiornamento : gennaio 2012
AVVERTENZE IMPORTANTI Si avverte che la mancanza di dati, dichiarazioni o allegati previsti dalla vigente normativa e riassunti nel presente modello, comporta il mancato avvio del procedimento di rilascio del certificato di agibilità. In tale circostanza la domanda sarà irricevibile e anche in assenza di esplicite comunicazioni del Comune di Pieve di Soligo non si formerà il silenzio assenso previsto dall'art. 25 del DPR 380/01. Si rammenta inoltre che in caso di dichiarazioni mendaci o di falsità della sottoscrizione, verranno applicate, ai sensi dell'art. 76 del DPR 445/00, le sanzioni previste dal Codice Penale (art. 483) e dalle leggi penali in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative legate all'istanza; qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, il richiedente decadrà dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi di quanto disposto dall'art. 75 del DPR 445/00. Con la presente i richiedenti accettano che tutte le informazioni rese e relative a stati, fatti e qualità personali, saranno trattate e utilizzate dall'amministrazione Comunale, per quanto strettamente necessario, ai soli fini del procedimento cui si riferisce, comunque, nei termini e con le modalità previste dalle vigenti disposizioni di cui alla Legge 31/12/96 n. 675 in materia di "Tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali" e successive modifiche ed integrazioni., il Il richiedente PAG. 5 Aggiornamento : gennaio 2012