Diagnostica per immagini

Diagnostica per immagini 32 L impiego dei radioisotopi e della radiologia nella diagnostica tiroidea NDRE SORICELLI, MRCO SLVTORE Premesse Medicina nucleare Captazione tiroidea Scintigrafia della tiroide Scintigrafia con indicatori positivi Total ody con radioiodio Tomografia a emissione di positroni (PET) Radiologia Tomografia computerizzata Risonanza magnetica nucleare ibliografia. Ruolo dell ecocolor Doppler nell iter diagnostico della patologia tiroidea VINCENZO SUMMRI, DOLFO CNDÈ, LESSNDRO MRI COSTNTINI, PSQULE MRNO Introduzione Cenni di fisica degli ultrasuoni e di semeiotica elementare Cenni di anatomia ecografica e di metodologia Gozzo eutiroideo Tireotossicosi Diagnosi differenziale delle tireotossicosi Valutazione morfofunzionale prima e dopo terapia Tiroiditi Il nodulo tiroideo Semeiotica ecografica e color Doppler del nodulo tiroideo Le linfopatie del collo ibliografia. L impiego dei radioisotopi e della radiologia nella diagnostica tiroidea NDRE SORICELLI, MRCO SLVTORE Premesse Nell ambito delle procedure morfofunzionali da adottare nell ottica di definire variazioni volumetriche, distrettuali o diffuse, del corpo tiroideo, associate o meno ad alterazioni funzionali, si rende necessario definire le caratteristiche strutturali del tessuto alterato mediante il ricorso a metodiche di diagnostica per immagini, che consentono di registrare immagini che riflettono la dislocazione anatomica, il volume, le caratteristiche densitometriche e funzionali della ghiandola, precisandone le alterazioni distrettuali e i rapporti con le strutture finitime. 615

ESPLORZIONE MORFOFUNZIONLE DELL TIROIDE E DIGNOSTIC ecquerel (q): unità di misura della radioattività che ha sostituito la vecchia unità, il Curie (Ci) Tutte le metodiche di diagnostica per immagini hanno un ruolo ben definito e caratteristico nello studio e valutazione delle differenti patologie tiroidee, definendone le specifiche connotazioni morfostrutturali (vedi capitolo 31, pp. 604-605). In questa parte verranno trattate le metodiche di medicina nucleare, tomografia computerizzata e risonanza magnetica, mentre si rimanda alla seconda sezione di questo capitolo per le metodiche ecografiche (p. 629). Medicina nucleare Le prime applicazioni cliniche di medicina nucleare sono state polarizzate allo studio della tiroide e hanno consentito di approfondire la conoscenza della fisiopatologia della ghiandola. ncora oggi, nonostante lo sviluppo delle altre metodiche in grado di valutare lo stato funzionale della ghiandola e lo sviluppo di altre tecniche di imaging, le indagini medico-nucleari hanno un ruolo ben definito e prioritario nello studio delle varie affezioni che possono interessare la ghiandola. 1 In ordine storico la prima metodica medico-nucleare applicata per lo studio della funzione ghiandolare è stata la captazione tiroidea del radioiodio. Captazione tiroidea Lo studio della funzionalità tiroidea è oggi effettuato solitamente mediante l impiego di dosaggi ormonali, che forniscono, in genere, Tabella 32.1 - UNITÀ DI MISUR DELL RDIOTTIVITÀ ecquerel: unità di misura della radioattività equivalente a 1 disintegrazione al secondo Curie: vecchia unità di misura della radioattività equivalente a 3,7 10 10 disintegrazioni al secondo 37 kq (kilo ecquerel) = 1 µci (micro Curie) 37 Mq (Mega ecquerel)= 1 mci (milli Curie) 3,7 Gq (Giga ecquerel) = 100 mci utili elementi quantitativi volti a definire un preliminare orientamento nosografico. Ma vi possono essere ancora alcuni quesiti clinici in cui il test di captazione tiroidea ha delle elettive indicazioni cliniche, necessarie per valutare la funzione iodoconcentrante e l efficienza ormonogenetica dell epitelio follicolare (vedi capitolo 31, pp. 605-606). La captazione tiroidea è un esame dinamico che consente di determinare lo stato di funzionalità della ghiandola tiroidea o del residuo ghiandolare post-intervento chirurgico. Come tracciante viene solitamente impiegato lo 131 Iodio ( 131 I) sotto forma di ioduro di sodio con dosi variabili dai 185 ai 370 kq (5-10 µci) (tabella 32.1). La somministrazione è orale mediante soluzione liquida o, preferibilmente, capsule, con il paziente in condizioni di digiuno da almeno 8 ore. La scelta di somministrare lo iodio, sia per lo studio della captazione tiroidea che per le altre applicazioni diagnostiche o terapeutiche, sotto forma di soluzione liquida o di capsule, è una scelta che va fatta in base alle esigenze e agli orientamenti del centro in cui è effettuato l esame. La somministrazione in forma liquida consente di calibrare e personalizzare accuratamente la dose da somministrare al paziente. Di contro il personale addetto alla manipolazione e somministrazione è maggiormente radioesposto anche per la volatilità dello iodio in fase liquida. L impiego delle capsule riduce in maniera drastica questo problema radioprotezionistico, anche se i costi del prodotto sono superiori rispetto all equivalente liquido. Indipendentemente dalla forma impiegata, la dose da somministrare viene misurata prima dell assunzione da parte del paziente con la stessa sonda di captazione con cui verranno successivamente eseguiti i conteggi. Le misurazioni della captazione sulla regione tiroidea, con il collo del paziente lievemente iperesteso, si eseguono a 4-6, 24 e anche 48 e 72 ore dalla somministrazione dello iodio. ogni conteggio effettuato sulla regione del collo va sottratto il fondo derivante dalla radioattività circolante nel sangue. Esso è 616

L impiego dei radioisotopi e della radiologia nella diagnostica tiroidea 32 calcolato effettuando una misurazione sulla coscia con la medesima tecnica di acquisizione che viene impiegata per le acquisizioni sulla regione anteriore del collo. Il risultato dell esame è riportato come percentuale massima di captazione ed eventualmente si fa riferimento anche al periodo di dimezzamento approssimandone l andamento a una funzione monoesponenziale. 2 In condizioni di normalità i valori massimi di captazione si raggiungono alla 24 a ora con una percentuale compresa tra il 20 e il 45%, e un tempo di dimezzamento effettivo compreso tra la 5 a e la 7 a giornata. I valori della captazione e la cinetica della curva di captazione del radioiodio possono variare in diverse condizioni, e non sempre tali considerazioni riflettono lo stato dell attività ormonogenetica; un esempio paradigmatico è rappresentato dal quadro della tireotossicosi a bassa captazione (vedi capitolo 31, p. 607). Negli stati iperfunzionali il valore massimo di captazione aumenta e tende a essere più precoce, con un tempo di dimezzamento che invece diminuisce. Da quanto detto è fondamentale accertarsi, prima dell esecuzione dell esame, che il paziente non abbia assunto sostanze o farmaci che possono interferire con la captazione dello iodio. Tra questi sono da ricordare: tutti i prodotti che contengono iodio, inclusi i mezzi di contrasto radiografici, in quanto provocano un aumento del pool iodico; i tireostatici; gli ormoni tiroidei; farmaci il cui principio attivo interferisca sul metabolismo della ghiandola, quali fenilbutazone, sulfanilurea, salicilici, ecc. Le attuali indicazioni cliniche al test di captazione sono: in pazienti ipertiroidei per la determinazione della cinetica dello iodio necessaria per il calcolo della dose di radiazione alla ghiandola, se questi sono candidati alla terapia con radioiodio; in soggetti operati di cancro della tiroide prima dell eventuale terapia ablativa con radioiodio per la determinazione del residuo tiroideo; per individuare alterazioni del processo di organificazione dello iodio legato a un deficit dell attività perossidasica. Per suffragare il sospetto di tale deficit si esegue una captazione tiroidea in condizioni basali: questa non risulterà alterata nei pazienti con deficit dell attività perossidasica. Lo studio viene ripetuto a distanza di qualche giorno somministrando al paziente un grammo di perclorato due ore dopo la somministrazione del radioiodio. distanza di un ora dalla somministrazione del perclorato si esegue una captazione tiroidea. Nel soggetto normale la captazione a un ora dall assunzione del perclorato tende a crescere o comunque a mantenersi costante, mentre in caso di deficit perossidasico si ha la dismissione anticipata dello iodio. Il test si considera positivo se il decremento è superiore al 10%. Scintigrafia della tiroide La scintigrafia della tiroide si esegue impiegando quale radioisotopo il 99m Tecnezio ( 99m Tc) sotto forma di ione pertecnetato ( 99m TcO 4 ). Il meccanismo di accumulo del tecnezio è simile a quello dello iodio ma, a differenza di quest ultimo, non viene organificato dalle cellule della tiroide. I vantaggi dell uso del 99m Tc sono legati alla bassa dose di irradiazione alla tiroide, alla migliore risoluzione delle immagini ottenute con la gamma camera e ai costi estremamente ridotti che ha questo esame con questo isotopo. Sono tuttavia da segnalare alcune limitazioni legate all energia di emissione del 99mTc, che è di 140 kev e a volte non è sufficiente a visualizzare la presenza di modesti strumi retrosternali per l effetto di schermatura dello sterno. Inoltre alcune forme neoplastiche della tiroide mantengono una buona capacità di captazione dell isotopo, con Raggi X e gamma: sono entrambe radiazioni elettromagnetiche di frequenza superiore a 3 10 17 Hertz. Si differenziano tra loro in base al luogo di generazione: i raggi X provengono dall esterno del nucleo atomico, i raggi gamma dal suo interno 617

ESPLORZIONE MORFOFUNZIONLE DELL TIROIDE E DIGNOSTIC Elettronvolt (ev): unità di misura che indica l energia dei singoli fotoni (corrisponde all energia acquisita da un elettrone che passa fra due punti con differenza di potenziale di 1 Volt) FIGUR 32.1 Scintigrafia della tiroide eseguita con 99m TcO 4. Il quadro scintigrafico appare nella norma per l aspetto sia morfologico (immagine a farfalla) che dimensionale. La captazione del tracciante è omogenea su tutto il parenchima ghiandolare. noduli che vengono definiti erroneamente normofunzionanti. La scintigrafia della tiroide si esegue dopo 20-30 minuti dalla somministrazione endovenosa di 74-185 Mq (2-4 mci) di 99m Tc. Le acquisizioni si eseguono con la gamma camera (ormai lo scanner non è più impiegato) utilizzando possibilmente un collimatore pinhole in proiezione anteriore con e senza marker sul giugulo (figura 32.1). Si possono inoltre eseguire proiezioni oblique aggiuntive per meglio definire l eventuale patologia nodulare tiroidea. L acquisizione scintigrafica con tecnica di tomografia ad emissione di fotone singolo (SPECT) non è solitamente eseguita nella pratica clinica in quanto è stata dimostrata l assenza di un miglioramento in termini diagnostici. Tale tecnica può essere impiegata per una migliore determinazione del volume ghiandolare. 2 In alternativa all uso del 99m Tc si può impiegare come tracciante 131 I o 123 I, in dosi di 3-11 Mq per lo 131 I e 8-37 per lo 123 I. Entrambi gli isotopi vengono captati dalla ghiandola e organificati. Lo 123 I ha il vantaggio di avere un energia di emissione di 159 kev e un emivita di 13,6 ore, ma ha costi molto alti. Le scansioni sono effettuate a distanza di 3-6 ore dalla somministrazione. 2 3 Lo 131 I ha un energia di emissione di circa 364 kev ma contemporaneamente emette anche radiazioni β con energia media di 120 kev, il che provoca un notevole incremento dell irradiazione sia alla ghiandola che al corpo intero. Le scansioni scintigrafiche impiegando lo 131I avvengono a 24 ore dalla somministrazione ed è inoltre possibile abbinare la captazione tiroidea alla scintigrafia. In condizioni normali la scintigrafia della tiroide appare con la ben nota forma a farfalla e con un uniforme distribuzione intraparenchimale del tracciante. Impiegando il tecnezio è possibile la visualizzazione delle ghiandole salivari. Non è infrequente anche la visualizzazione del lobo piramidale. Storicamente, prima dell avvento delle altre metodiche di diagnostica per immagini e della valutazione della funzionalità ghiandolare con dosaggi ormonali poco accurati, la scintigrafia aveva il ruolo unico e centrale nell iter diagnostico di qualsiasi patologia tiroidea. Oggi nella caratterizzazione di una tireopatia dopo l inquadramento clinico, che deve necessariamente orientare verso un iter diagnostico ben preciso e caratterizzante, si dispone di un ampio ventaglio di metodiche diagnostiche. Per tale motivo un corretto e preciso quesito clinico può orientare, oltre che la tecnica scintigrafica più idonea, anche il radioisotopo più indicato. 4 Nel sospetto clinico di patologie congenite quale l agenesia o l ectopia ghiandolare è opportuno eseguire la scintigrafia con radioiodio al fine di evitare il possibile sovrapporsi di attività proveniente dalle ghiandole salivari e dalla saliva. Mediante la scintigrafia tiroidea è infatti possibile riconoscere patologie: di sede, con tessuto tiroideo ectopico in cui la zona di parenchima captante può es- 618

L impiego dei radioisotopi e della radiologia nella diagnostica tiroidea 32 sere localizzata a livello retrolinguale o lungo tutto il decorso del dotto tireoglosso; di numero, con zone anche multiple di tessuto tiroideo lungo il dotto tireoglosso; di forma come nel caso di agenesia di uno dei lobi della ghiandola. Nella definizione del nodulo tiroideo, il ruolo della scintigrafia rimane di primaria importanza e dovrebbe costituire, congiuntamente alla iodocaptazione, l indagine di screening preliminare del nodulo tiroideo (vedi capitolo 18, pp. 262-263), anche se per alcuni quesiti clinici questa metodica può, ove necessario, suggerire l esecuzione di altre tecniche diagnostiche quali l ecografia e la citologia (vedi capitoli 18, pp. 263-269, e 33, pp. 658-659). È comunque da ricordare che con le attuali strumentazioni, applicando una tecnica corretta, si è migliorata di molto anche la risoluzione spaziale della metodica: difatti impiegando il 99m Tc è possibile evidenziare formazioni nodulari di diametro di 0,5-0,6 cm circa se superficiali, e di 1-1,5 cm circa se profonde. I noduli, da un punto di vista scintigrafico vengono definiti caldi (ipercaptanti), freddi (ipocaptanti) o isocaptanti. Il nodulo caldo è considerato come formazione in grado di captare una quantità di tracciante superiore al parenchima ghiandolare normale. Da un punto di vista scintigrafico vi possono essere due situazioni ben definite: una di nodulo caldo isolato con pressoché assente visualizzazione di parenchima extranodulare (figura 32.2) e un altra con discreta visualizzazione del restante parenchima. Nel primo caso mediante tecniche di schermatura, anche con elaborazione delle immagini al computer, è possibile evidenziare comunque anche una minima captazione del tracciante sul parenchima ghiandolare normale: solitamente questa è una situazione di autonomia funzionale (vedi capitolo 23, pp. 392-394). Un ipercaptazione diffusa e omogenea su tutta la ghiandola, che può apparire di dimensioni normali o anche di poco aumentate, è tipica della malattia di asedow (figura 32.3). In questi casi non è rara la visualizzazione del lobo piramidale. Nella nostra esperienza, per i pazienti con sospetto clinico più o meno conclamato di uno stato di iperfunzione, la scintigrafia della tiroide è indicata come primo esame di imaging in contemporanea con l esame ecografico. È fondamentale poi la correlazione tra questi dati di imaging e quelli di laboratorio. Nel caso invece di un assenza di sintomatologia che possa far propendere per una si- Nodulo caldo: nodulo tiroideo che ha la capacità di captare una quantità di tracciante più elevata rispetto al parenchima ghiandolare circostante FIGUR 32.2 Scintigrafia della tiroide eseguita con 99m TcO 4. È evidente l area di intenso accumulo del radioisotopo a livello della base del lobo di destra, in corrispondenza del nodulo clinicamente palpabile, con ridotta captazione sul restante parenchima ghiandolare che mal si evidenzia. FIGUR 32.3 Scintigrafia della tiroide eseguita con 99m TcO 4 in paziente con malattia di asedow. Il quadro scintigrafico mostra una tiroide di dimensioni modestamente aumentate, prevalentemente a carico del lobo destro con elevata e omogenea captazione del tracciante. È possibile notare la pressoché assente attività di fondo. 619

ESPLORZIONE MORFOFUNZIONLE DELL TIROIDE E DIGNOSTIC FIGUR 32.4 Scintigrafia della tiroide eseguita con 99m TcO 4 in paziente con struma multinodulare a parziale sviluppo retrosternale. Si noti come il margine inferiore della ghiandola sia ben al di sotto della forchetta giugulare dello sterno e vi siano numerose aree «fredde» prevalentemente a carico del lobo sinistro. tuazione di iperfunzionalità del nodulo tiroideo, sia singolo che multiplo, il ruolo primario spetta all ecografia, eventualmente associata ad agoaspirazione per la sua definizione citologica, previa caratterizzazione dell assetto funzionale dell asse ipotalamo-ipofisario e del sistema autoimmunitario. Infatti la presenza alla scintigrafia di un nodulo «freddo» o «ipocaptante» non consente di caratterizzare la natura della lesione e quindi non consente di differenziare patologie maligne da altre quali, per esempio, le cisti. Per tale motivo in questi casi la scintigrafia della tiroide ha un ruolo comprimario ed è utile per la definizione generale del quadro clinico, per esempio nella definizione di entità ed estensione dell eventuale iperplasia, nella valutazione di possibili sviluppi retrosternali, ecc. Per caratterizzare i noduli «freddi» è stato proposto anche l impiego di traccianti positivi, cioè di radiofarmaci che, una volta somministrati al paziente, vanno a localizzarsi elettivamente in zone neoplastiche. Nelle patologie multinodulari le metodiche medico-nucleari consentono di valutare la morfologia della ghiandola nel suo insieme, di definire la presenza di tessuto funzionante rispetto a quello non funzionante e l eventuale tendenza allo sviluppo retrosternale (figura 32.4). In queste patologie il reperto scintigrafico mostra una ghiandola di dimensioni aumentate, con multiple aree fredde non funzionanti, come nei gozzi non tossici e colloidocistici, nel cui contesto è comunque possibile la presenza di una patologia neoplastica, anche se l incidenza di neoplasia è piuttosto bassa (1-6%) (vedi capitolo 18, p. 263). È possibile inoltre visualizzare una o più aree iperfunzionanti nel contesto della ghiandola che presenta aree ipocaptanti (gozzi multinodulari tossici) (vedi capitolo 23, p. 391). Nel caso di gozzi di grosse dimensioni a sviluppo retrosternale, può essere indicato eseguire direttamente o ripetere l esame scintigrafico con lo 131 Iodio per evitare fenomeni di attenuazione dello sterno, e integrare il reperto con altre metodiche di imaging morfologico quali tomografia computerizzata o risonanza magnetica. Nelle tiroiditi acute suppurative o infettive, nella tiroidite subacuta di De Quervain, nella forma cronica di Hashimoto e di Riedel, il quadro scintigrafico si presenta caratterizzato da ridotta e irregolare captazione del tracciante. Nelle forme acute il quadro scintigrafico può evolvere verso quello tipico dell ipotiroidismo caratterizzato da una riduzione più o meno marcata e da disomogenea captazione del tracciante su tutto il parenchima ghiandolare (vedi capitolo 24, pp. 406-408 e 411-413). 620

L impiego dei radioisotopi e della radiologia nella diagnostica tiroidea 32 La tiroidite di De Quervain è spesso causa di dissociazione tra gli studi scintigrafici che presentano scarsa captazione del radioisotopo (figura 32.5) e un quadro clinico di ipertiroidismo, e nel follow-up si può verificare che le aree di ridotta captazione appaiano migranti nelle varie regioni della ghiandola. Nelle fasi iniziali della tiroidite di Hashimoto si può determinare un quadro scintigrafico di gozzo diffuso associato a valori ormonali elevati. Scintigrafia con indicatori positivi Come già accennato in precedenza, la presenza di un area fredda alla scintigrafia della tiroide non consente di ipotizzare la natura della lesione. ttualmente l ecografia abbinata a esame citologico è considerata il primo passo per la definizione della natura della lesione. Da un punto di vista medico-nucleare, sono stati applicati vari traccianti detti indicatori positivi: questi hanno la capacità di essere captati nel territorio patologico in quantità significativamente superiore rispetto al tessuto sano. 4 livello tiroideo il primo tracciante impiegato per la caratterizzazione di un nodulo è stato il 201 Tallio ( 201 Tl). Questo tracciante è considerato un indicatore di cellularità. Somministrato al paziente alla dose di 74-111 Mq (2-3 mci), esso si fissa a livello del nodulo con differenti cinetiche a seconda della patologia. Nell adenoma benigno la sua eliminazione sarà rapida, mentre nella patologia maligna l accumulo sarà rallentato così come la sua dismissione. Questa tecnica è dotata di una discreta specificità, anche se i risultati riportati dai vari autori non sono costanti. Inoltre per le caratteristiche fisiche del 201 Tl, che determinano una bassa qualità delle immagini, l elevata dose di irradiazione al paziente e la non costante disponibilità, attualmente viene impiegato come indicatore positivo per lo studio della tiroide un catione altamente lipofilico, il 99m Tc-sestamibi. Questo radiofarmaco è utilizzato per l identificazione di numerose neoplasie (cervello, mammella, polmone, ecc.) e recentemente è stato impiegato in trial clinici per valutare anche la possibile farmaco-resistenza di alcune neoplasie. La cinetica di accumulo del 99mTc-sestamibi è ancora oggetto di studio: si ritiene che la sua incorporazione a livello cellulare sia dovuta a un meccanismo di diffusione passiva. Una volta nelle cellule questo si lega ai mitocondri. Le dosi somministrate al paziente per l esecuzione di una scintigrafia con 99m Tc-sestamibi è compresa tra i 555 e i 740 Mq (15-20 mci). Nelle neoplasie della tiroide l accumulo del radiofarmaco nelle sedi neoplastiche è indipendente dai livelli sierici del TSH. L applicazione di questa tecnica è attualmente limitata a casi ben specifici, come per esempio la presenza di valori elevati di tireoglobulina in pazienti tiroidectomizzati già sottoposti a trattamento ablativo con radioiodio (figura 32.6). La maggiore applicazione clinica di questa tecnica è comunque legata all identificazione di adenomi iperparatiroidei. Indicatori positivi: traccianti in grado di localizzarsi elettivamente a livello di una lesione rispetto al tessuto sano FIGUR 32.5 Scintigrafia della tiroide eseguita con 99m TcO 4 in paziente con tiroidite di De Quervain. Si evidenzia una ridottissima captazione del tracciante da parte del parenchima ghiandolare che mal si visualizza. 621

ESPLORZIONE MORFOFUNZIONLE DELL TIROIDE E DIGNOSTIC Scintigrafia Total ody: scansione scintigrafica che consente l esame di tutto il corpo. L acquisizione va eseguita in proiezione anteriore e posteriore, integrata eventualmente con l acquisizione di particolari FIGUR 32.6 Scintigrafia con indicatore positivo 99mTcMII in paziente già trattato per carcinoma differenziato della tiroide. Nel follow-up i valori di tireoglobulina erano in costante incremento e il Total ody con 131 Iodio non significativo. L indagine con indicatore positivo mostra diversi siti di accumulo del tracciante a livello del cranio in sede laterocervicale e del mediastino. Total ody con radioiodio Il Total ody con radioiodio è effettuato in pazienti già sottoposti a intervento chirurgico per una neoplasia tiroidea. Come radioisotopo per eseguire questa scintigrafia si può impiegare lo 131 I o lo 123 I. 5 I vantaggi nell impiegare quest ultimo sono già stati accennati in precedenza: inoltre con lo 123 Iodio è possibile evitare lo stunning (stordimento) cellulare legato all energia di emissione dello iodio al quale si accennerà successivamente. 6 Il vantaggio di somministrare lo 131 Iodio è legato alla sua emivita più lunga, che consente di effettuare scansioni a maggiore distanza di tempo dalla somministrazione. Il rilevamento di immagini a distanza di tempo a volte consente una migliore definizione dell area di ipercaptazione. Per poter eseguire la scintigrafia totale corporea con lo iodio è necessario che i valori del TSH siano elevati, al di sopra di 30-40 µu/ml. Tale innalzamento può essere indotto o con la sospensione della terapia farmacologica assunta dal paziente o mediante somministrazione di rhtsh (vedi capitolo 36, pp. 749-751). Oltre ai valori del TSH, è importante che il paziente segua una dieta ipoiodica nelle settimane precedenti all esame e vi sia anche un adeguata sospensione dei farmaci che possono interferire con l uptake cellulare dello iodio. Per verificare ciò è utile la determinazione della ioduria. L imaging solitamente si effettua a 48-72 ore dalla somministrazione dello 131 Iodio, ma in alcuni casi può essere consigliato continuare le rilevazioni fino a 96 ore. La dose di 131 Iodio varia dai 74 Mq ai 370 Mq (2-10 mci). Tra i motivi che determinano questa variabilità di dosi somministrate vi è anche il cosiddetto fenomeno di «stunning»: si tratta di una condizione di stordimento cellulare provocata dall energia delle radiazioni emesse dalla dose diagnostica di 131 Iodio. Tale fenomeno è presente quando si usano dosi superiori ai 185 Mq (5 mci). Secondo alcuni autori tale fenomeno riduce significativamente la percentuale di captazione della dose terapeutica, e quindi gli effetti indotti dalla radioiodioterapia sia sul residuo ghiandolare da siderare che sulle eventuali lesioni secondarie. È stato dimostrato che il fenomeno persiste per circa 40 giorni dalla dose diagnostica. Per tale motivo la tendenza attuale è quella di non eseguire il Total ody diagnostico pretrattamento, ma limitarsi alla valutazione del residuo ghiandolare mediante una captazione e una scintigrafia della tiroide, ed eseguire il Total ody dopo la terapia utilizzando la dose terapeutica. 6 Nel caso in cui invece sia necessario eseguire il Total ody per scelta o per necessità, le dosi di 131 Iodio dovrebbero essere di circa 74 Mq (2 mci); in alternativa è consigliabile l uso dello 123 Iodio. La somministrazione di dosi relativamente basse di 131 Iodio comporta comunque una 622

L impiego dei radioisotopi e della radiologia nella diagnostica tiroidea 32 ridotta capacità nella visualizzazione di area di captazione patologica a basso uptake, come per esempio nelle localizzazioni secondarie polmonari. Il Total ody con radioiodio consente di valutare la presenza del residuo. Difatti nei pazienti sottoposti a tiroidectomia totale o subtotale la captazione dello iodio è prevalente a livello delle cellule tiroidee residue, per cui nei casi ove è presente un ampio residuo la presenza di eventuali siti metastatici può non essere evidente. È tuttavia da segnalare che non tutti gli autori concordano con la presenza del fenomeno dello stunning e dei suoi effetti negativi sugli esiti a breve e medio termine della successiva terapia con radioiodio, anche se le esperienze in vitro e nei trial clinici ne hanno confermato l esistenza. ttualmente, comunque, se la classificazione istologica suggerisce la terapia con radioiodio nella fase di pretrattamento, alcuni protocolli indicano lo studio del residuo con la captazione e scintigrafia con iodio e l esecuzione del Total ody dopo il trattamento sfruttando la dose terapeutica. Lo 123 Iodio non pone il problema dello stunning ma, come già accennato, il maggiore fattore limitante è il costo elevato del radioisotopo e la sua limitata disponibilità. Per eseguire il Total ody con lo 123 Iodio si somministrano oralmente circa 60-74 Mq e le scansioni sono effettuate a 5 ore e, preferibilmente, a 24 ore dalla somministrazione. Diversi lavori correlano i risultati dei Total ody ottenuti con lo 131 I e 123 I. Da queste esperienze si osserva una sostanziale sovrapponibilità dei risultati sia per numero che per sede delle lesioni evidenziate. Inoltre impiegando lo 123 Iodio si è dimostrato come le scansioni a 24 ore consentano una migliore definizione delle lesioni in termini di numero e di rapporto segnale/rumore. Per migliorare la qualità dell esame è importante che il paziente sia preparato alle scansioni, per esempio effettuando un clistere di pulizia intestinale associato eventualmente, durante l intervallo di tempo tra la somministrazione dello 131 Iodio e la scansione, a una terapia con lassativi, al fine di evitare l interferenza dell attività di fondo intestinale. La scansione dovrebbe essere di tipo Total ody in proiezione anteriore e posteriore effettuata con collimatore a energia adeguata a seconda che si impieghi lo 131 I o lo 123 I. Oltre a queste immagini è necessario associare eventualmente scansioni mirate di dettaglio su singoli distretti corporei sede di dubbi interpretativi. Il posizionamento di marker anatomici può essere d ausilio nell identificazione di accumuli patologici dello iodio, specie nei siti posti al di fuori della regione anteriore del collo. I siti di accumulo fisiologico dello iodio sono riportati nella tabella 32.2. Possibili cause di falsi positivi sono legate alla contaminazione di radioiodio eliminato dai fluidi biologici. I siti più comuni di contaminazione sono abiti (per esempio fazzoletti), pelle, ecc. Nel caso di dubbio di contaminazione o artefatto è necessario ripetere la scansione invitando il paziente a togliere l abito potenzialmente contaminato e facendogli lavare la regione. Il Total ody eseguito a distanza di almeno 6 mesi dopo trattamento chirurgico e terapia con radioiodio consente di valutare la presenza di residuo o la sua completa siderazione e la presenza di altre aree di ipercaptazione da lesioni secondarie (figura 32.7). Nel caso in cui la scintigrafia Total ody sia fatta con l innalzamento del TSH mediante somministrazione di rhtsh, lo 131 Iodio va Tabella 32.2 - SITI DI CCUMULO FISIOLOGICO DELLO IODIO Mucosa nasale Ghiandole salivari occa Esofago Stomaco Tratto gastrointestinale superiore Colon Vescica e diverticoli vescicali Colon Fegato (in presenza di 131 I-T 4 ) 623

ESPLORZIONE MORFOFUNZIONLE DELL TIROIDE E DIGNOSTIC PET: metodica medico-nucleare che utilizza come traccianti sostanze emettitrici di positroni. I positroni sono particelle emesse dal nucleo che hanno la stessa massa degli elettroni ma carica positiva. Il positrone, una volta emesso, collide con un elettrone (fenomeno dell annichilazione) e da ciò si producono due radiazioni elettromagnetiche di uguale energia (511 kev l una) che però divergono tra loro di 180 FIGUR 32.7 Scintigrafia totale corporea con 131 Iodio dopo dose terapeutica (3700 Mq) in paziente già sottoposto a tiroidectomia totale per cancro follicolare della tiroide. È ben evidente la captazione del radioiodio a livello del residuo ghiandolare e la presenza di altre aree di accumulo patologico del tracciante a livello del mediastino e del parenchima polmonare bilateralmente da lesioni secondarie iodocaptanti. somministrato a 24 ore dalla seconda dose di rhtsh con scansioni scintigrafiche a 48 ore dalla somministrazione del radioisotopo. llo stato attuale non è certo che questo sia il protocollo di imaging più idoneo, in quanto la cinetica del radioiodio in questi pazienti è differente rispetto a quelli con un ipotiroidismo indotto da sospensione della terapia sostitutiva/soppressiva. ttualmente l impiego del rhtsh è limitato clinicamente solo per finalità diagnostiche e non terapeutiche. Tomografia a emissione di positroni (PET) La positività del Total ody con iodio è legata alla capacità della cellula di incorporare l alogeno. Se questa funzione non risulta più presente, ciò è considerato un indice prognostico negativo in quanto indica un viraggio della cellula verso la sdifferenziazione. In questi ultimi tempi si è andata sempre più diffondendo la tomografia a emissione di positroni (PET). Come tracciante solitamente si impiega il 18 Fluorodesossiglucosio ( 18 FDG), che è un analogo del glucosio con un accumulo intracellulare a questi parallelo. Per la sua struttura chimica il 18 FDG viene fosforilato da un esochinasi a 18 FDG 6 fosfato, ma in questa forma non rappresenta più un substrato per la glicolisi e, non venendo metabolizzato, rimane intrappolato all interno della cellula. Il metabolismo glicidico è particolarmente attivo nelle cellule maligne, e tale caratteristica permette un analisi di malignità biologica, consentendo di differenziare i tumori non in base al loro istotipo bensì in base alla loro attività metabolica. Inoltre è possibile caratterizzare aree a più elevata malignità nel contesto di una neoplasia a composizione mista, con l individuazione di aree da valutare biopticamente. Nella patologia neoplastica tiroidea è stato proposto l impiego della PET 18 FDG in tutti quei casi in cui vi è una discordanza tra presenza di recidiva o lesioni secondarie dovuta ai reperti di laboratorio, o di imaging morfologico (ecografia, TC o RM) e negatività della scintigrafia con radioiodio. Tale fenomeno può essere dovuto a tumori che virano verso la sdifferenziazione e hanno quindi perso parzialmente o del tutto la capacità di captare il radioiodio, mantenendo invece la capacità di secernere la tireoglobulina. lcuni autori sostengono che la riduzione o la perdita della capacità di captare e/o organificare lo iodio sia legata a effetti di precedenti trattamenti radiometabolici con il radioiodio o delle terapie radianti esterne, mentre l ipotesi di sdifferenziazione spontanea appare più improbabile. 1 La sensibilità della metodica è alquanto alta (78-80%), con una specificità che raggiunge il 90-100%. È da ricordare inoltre che l esame PET può essere eseguito su pazienti in terapia soppressiva con LT 4, anche se vi sono alcune evidenze che mostrano un aumento della captazione del 18 FDG da parte delle lesioni secondarie in condizioni di incremento del TSH. L associazione tra Total ody con 624

L impiego dei radioisotopi e della radiologia nella diagnostica tiroidea 32 radioiodio e PET 18 FDG porta a una specificità molto alta di circa il 95-100%. L ipotesi attuale è che l accumulo del radioiodio a livello delle lesioni secondarie sia indice di una buona differenziazione cellulare, mentre la captazione del 18 FDG incrementa con la sdifferenziazione cellulare e di conseguenza è indice di prognosi peggiore per il paziente (figura 32.8). lcuni autori sostengono che la PET vada eseguita solo dopo il trattamento terapeutico nei pazienti in cui i valori della tireoglobulina siano elevati e le altre metodiche di imaging morfologico siano negative, così come il Total ody post-terapia. Nella nostra esperienza invece riteniamo che questa indagine possa trovare una collocazione nella fase preterapeutica, dopo aver eseguito le indagini morfologiche quali ecografia della regione anteriore del collo e TC del torace. La PET mostra invece una notevole potenzialità nella valutazione dell estensione della malattia nei casi di carcinomi indifferenziati della tiroide. Radiologia Il ruolo della radiologia tradizionale è del tutto secondario nello studio delle patologie tiroidee. Come reperto occasionale nel radiogramma standard del torace è possibile riscontrare deviazione dell asse tracheale da iperplasia della ghiandola, che può anche essere associata a uno slargamento del mediastino da sviluppo retrosternale della tiroide. Occasionalmente può essere eseguito lo studio dell esofago con pasto baritato per la definizione della compressione della ghiandola sul viscere. Il radiogramma dal torace può essere utile nella valutazione dell interessamento polmonare nei pazienti con sospetta o certa localizzazione secondaria. È da ricordare tuttavia che, specie nelle localizzazioni in fase iniziale, la disseminazione metastatica spesso è di tipo miliariforme con lesioni di minime dimensioni che possono anche sfuggire al radiogramma standard. Tomografia computerizzata Negli ultimi anni la tomografia computerizzata (TC) ha rappresentato una rivoluzione in termini di innovazione tecnologica, metodologica e indicazioni di impiego. Recentemente si è registrata inoltre un ulteriore accelerazione nei progressi tecnologici: difatti i moderni apparecchi TC (per esempio TC spirali multistrato) consentono di ridurre in maniera notevole i tempi di scansione, con beneficio sia in termini di comfort per il paziente che di miglioramento della qualità delle immagini. Con questi apparecchi inoltre le ricostruzioni anche sugli altri piani spaziali (coronali, sagittali e obliqui) sono di notevole qualità. 7 La ghiandola tiroidea per la sua densità è ben visibile alle immagini TC senza l ausilio di alcun mezzo di contrasto. I margini superiori dei lobi tiroidei sono evidenziabili cranialmente alle corna inferiori della cartilagine cricoidea. Il margine posteriore è a contatto con l esofago e l istmo della ghiandola è posto anteriormente alla trachea. Le ghiandole paratiroidee non sono visibili all esame TC quando risultano normali, mentre appaiono 18Fluoro: è il tracciante maggiormente impiegato per gli studi PET; è prodotto dal ciclotrone e ha un emivita fisica di circa 109 minuti. Mediante processi di radiochimica si ottiene la sintesi del 18Fluorodeossiglucosio ( 18 FDG) FIGUR 32.8 Scintigrafia totale corporea con 131 Iodio dopo dose terapeutica e successivo esame PET con 18 FDG in paziente già operato di cancro papillare della tiroide e trattato precedentemente con dose terapeutica per ablare il residuo tiroideo. l follow-up si aveva un incremento dei valori di tireoglobulina con presenza di multiple aree da localizzazione secondaria a livello del parenchima polmonare. : Total ody in proiezione anteriore e posteriore dopo seconda dose terapeutica: è possibile notare una singola area di accumulo patologico del radioiodio a livello del campo medio del polmone di destra. Si noti la presenza di attività a livello gastrico e del colon nonostante la pulizia intestinale. L indagine PET eseguita con 18 FDG in sezioni coronali () e transassiali (C) mostra multiple aree di accumulo patologico del radiofarmaco. 625

ESPLORZIONE MORFOFUNZIONLE DELL TIROIDE E DIGNOSTIC FIGUR 32.9 Tomografia computerizzata con impiego di mezzo di contrasto della regione del collo. È evidente il coinvolgimento secondario dei linfonodi laterocervicali di sinistra, che appaiono ingranditi, confluenti e provocano una deviazione dell asse tracheale. FIGUR 32.10 Tomografia computerizzata della regione del collo. Presenza di una recidiva di cancro della tiroide con deviazione a sinistra della trachea che non appare invasa. riconoscibili quando aumenta significativamente il loro volume. Il ruolo della TC nella valutazione delle patologie nodulari e funzionali della tiroide è secondario rispetto a quello delle metodiche ecografiche e di medicina nucleare. Con la TC è difatti possibile evidenziare la presenza di calcificazioni che però non hanno significato di malignità. Nelle iperplasie la ghiandola si evidenzia a livello della cartilagine tiroidea con estensione caudale a livello del mediastino anteriore, medio e anche posterosuperiore. Questo aspetto rende la TC la metodica di scelta rispetto all ecografia per evidenziare l estensione di un gozzo tiroideo a sviluppo retrosternale. Il ruolo della TC è invece di primo piano nella definizione dell estensione della malattia neoplastica a distanza. Per la valutazione del coinvolgimento linfonodale e delle recidive il ruolo cardine spetta all ecografia, ad eccezione di quei casi in cui si prospetti l eventuale intervento chirurgico per la valutazione dell estensione della malattia (figure 32.9 e 32.10). Difatti i linfonodi del collo sono localizzati in varie posizioni: lungo il fascio vascolonervoso nelle adiacenze della vena giugulare interna, al di sotto del muscolo sternocleidomastoideo, ecc. Il principale parametro diagnostico per la definizione del loro coinvolgimento da patologia neoplastica tiroidea è quello dimensionale, con l evidenza della confluenza dei linfonodi. È ovvio che per tale diagnosi, oltre all esame clinico, l ecografia è l indagine di scelta. 8 9 Nei pazienti con sospetto clinico di lesioni metastatiche a livello toracico, la TC è fondamentale per evidenziare localizzazioni a carico del parenchima polmonare e del mediastino. livello del parenchima polmonare la presenza di lesioni secondarie può essere evidente anche senza l ausilio del mezzo di contrasto (figura 32.11). Ciò è particolarmente utile quando è in programma in tempi brevi (inferiori ai 30-60 giorni) una terapia con radioiodio. Per l identificazione di lesioni mediastiniche invece è richiesto l impiego del mezzo di contrasto. Sono attualmente disponibili attrezzature di PET/TC, che consentono la contemporanea acquisizione di studi PET e TC. Ciò favorisce l integrazione delle informazioni metaboliche ottenute con la PET con quelle morfologiche ricavabili dalla TC. Risonanza magnetica nucleare La risonanza magnetica nucleare (RM) consente di studiare in maniera ottimale la regione del collo grazie anche alla notevole risolu- 626

L impiego dei radioisotopi e della radiologia nella diagnostica tiroidea 32 zione di contrasto dei vari tessuti. Difatti questi presentano valori di densità protonica e tempi di rilassamento tali da consentire un ottima differenziazione tra muscoli, grasso, vasi sanguigni, ghiandole quali tiroide e salivari. Inoltre è presente un contrasto naturale dovuto alla presenza dei vasi che non rende necessario l impiego dei mezzi di contrasto. Per i cenni di tecnica si rimanda a testi specialistici, che richiedono una conoscenza approfondita dei principi fisici e applicativi della RM. 7 Con la RM è possibile ottenere immagini lungo i tre piani spaziali. Il piano di riferimento standard è quello assiale, ma sono indicate anche le immagini negli altri piani spaziali. Il piano coronale è considerato quello più idoneo nella definizione dell iperplasia con accrescimento verso la regione mediastinica. 10 La tiroide è ben visualizzata al di sotto della componente adiposa del sottocutaneo e i due lobi sono posizionati in 3-6 immagini trasverse continue anteriormente e lateralmente alla trachea. Tra i due lobi è possibile a volte identificare una struttura venosa, riferibile alla porzione distale della vena tiroidea. livello della porzione inferiore dei lobi tiroidei sono apprezzabili solitamente le ghiandole paratiroidee inferiori. Con idonee tecniche di acquisizione e con l ausilio anche di bobine di superficie è possibile identificare in questa regione i vasi tiroidei inferiori sia arteriosi che venosi. Nelle immagini coronali più anteriori è possibile evidenziare entrambi i lobi in posizione mediale rispetto al muscolo sternocleidomastoideo e alla muscolatura lunga. La RM nelle tiroiditi mostra una ghiandola ingrandita, con disomogeneità di segnale nelle acquisizioni effettuate con tempi di rilassamento lunghi e di bassa intensità nelle immagini con tempi di rilassamento brevi. Nel gozzo multinodulare è possibile evidenziare un segnale di uguale intensità o lievemente più intenso rispetto alla ghiandola normale. È possibile però osservare aree di elevato segnale da riferire a cisti colloidali o a emorragie nell ambito di una degenerazione cistica. Le calcificazioni presentano un segnale ipointenso nelle varie sequenze di acquisizione. Per queste indicazioni cliniche la RM è poco impiegata, ad esclusione dei casi in cui è presente un iperplasia della ghiandola, specie se questa ha una tendenza allo sviluppo retrosternale. Infatti la RM è molto accurata nella definizione spaziale dell estensione della ghiandola a livello della giunzione cervicotoracica. In questi casi le scansioni nei piani coronali consentono di definire meglio l estensione e i rapporti della ghiandola con le altre strutture anatomiche. L adenoma tiroideo presenta quadri RM non uniformi legati alla caratteristica strutturale della patologia. Difatti nelle immagini T1 pesate gli adenomi appaiono isointensi o lievemente iperintensi rispetto al tessuto normale, mentre nelle immagini T2 pesate il segnale apparirà iperintenso rispetto al parenchima normale. Per questa caratteristica gli adenomi di piccole dimensioni sono meglio evidenziabili nelle sequenze T2 pesate. La RM comunque non consente, allo stato attuale, di differenziare i vari istotipi costituenti le masse tiroidee. 9 Nelle patologie maligne lo studio RM non si deve soffermare esclusivamente sulla valuta- Risonanza magnetica: metodica diagnostica che impiega campi magnetici e radiofrequenza. Non impiega radiazioni ionizzanti FIGUR 32.11 Tomografia computerizzata del torace con finestra per lo studio del parenchima polmonare. Presenza bilateralmente di multiple localizzazioni da lesioni secondarie da cancro della tiroide. 627

ESPLORZIONE MORFOFUNZIONLE DELL TIROIDE E DIGNOSTIC zione della loggia tiroidea ma deve anche consentire lo studio dei linfonodi regionali. I reperti RM riscontrati a carico delle neoplasie maligne sono tuttavia molto simili a quelli generati dagli adenomi, cioè con segnale iso o lievemente iperintenso rispetto al tessuto normale. volte il carcinoma follicolare può presentare elevata intensità di segnale e ciò è dovuto alla presenza di un certo quantitativo di colloide prodotta dalla neoplasia ben differenziata. 8 Nel carcinoma anaplastico invece si osserva l invasività della neoformazione spesso oltre la loggia tiroidea. In questi casi la RM consente di studiare in maniera accurata l invasione del tumore e i rapporti che esso ha con le strutture circostanti. È infatti possibile definire l invasione dei piani muscolari, del laringe, dell esofago e delle strutture scheletriche viciniori. L invasione del muscolo è evidente come area di incrementato segnale all interno della massa muscolare. nche in questo caso le immagini coronali consentono spesso una migliore visione di insieme delle strutture e consentono di delineare meglio l invasività della lesione. Nei pazienti sottoposti a tiroidectomia a livello della loggia tiroidea, la RM presenta caratteristiche di segnale di tessuto connettivo fibroso. Questo tessuto ha un segnale solitamente meno intenso a quello del muscolo. Nelle recidive tumorali si ha invece un incremento dell intensità di segnale, che risulterà quindi iperintenso rispetto al muscolo. nche il coinvolgimento linfonodale è caratterizzato da un incremento del segnale dalla struttura coinvolta. Lo studio RM, oltre a evidenziare la possibile presenza di una recidiva locoregionale, consente di studiare contemporaneamente la possibile infiltrazione a livello della trachea e anche dell esofago. La presenza di una massa che infiltra ed eventualmente protrude in trachea è caratterizzata da una zona di iperintensità. In conclusione, nella clinica, la RM trova applicazioni ben definite per la determinazione delle iperplasie a sviluppo intratoracico, dell estensione dei carcinomi invasivi, delle recidive locoregionali e nella definizione dell invasione dei linfonodi. I vantaggi dell impiego della RM nello studio della regione del collo rispetto alla TC sono essenzialmente la mancanza di impiego di radiazioni ionizzanti, la possibilità di differenziare in maniera netta i vari tessuti senza l uso di mezzi di contrasto e la mancata interferenza dell osso nello studio del tratto di giunzione cervicotoracico e retrosternale. Da un punto di vista diagnostico con la RM si può meglio definire l estensione delle masse neoplastiche e il coinvolgimento linfonodale e di invasione di piani muscolari. ibliografia 1. acker W, Shicha H, eds. The Thyroid. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2002, 29 (suppl 2): 401-512. 2. Cavalieri RR, McDougall IR. In vivo isotopic tests and imaging. In: raverman LE, Utiger RD, eds. Werner and Ingbar s The Thyroid: a fundamental and clinical text. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000. 3. Shankar LS, Yamamoto J, lavi, et al. Comparison of 123 I scintigraphy at 5 and 24 hours in patients with differentiated thyroid cancer. J Nucl Med 2002, 43: 72-8. 4. Sisson JC. Selection of the optimal scanning agent for thyroid cancer. Thyroid 1997, 7: 295-302. 5. Sarkar SD, Kalapparambath TP, Palestro CJ. Comparison of 123 I and 131 I for whole body imaging in thyroid carcinoma. J Nucl Med 2002, 43: 632-4. 6. Park HM, Park YH, Zhou XH. Detection of thyroid remnant/metastases without stunning: an ongoing dilemma. Thyroid 1997, 7: 277-80. 7. Passariello R. Radiologia, elementi di tecnologia. Terza edizione. Napoli: Idelson Gnocchi, 2003. 628

Ruolo dell ecocolor Doppler nell iter diagnostico della patologia tiroidea 32 8. Weber L, Randolph G, ksoy FG. The thyroid and parathyroid glands. CT and MR imaging and correlation with pathology and clinical findings. Radiol Clin North m 2000; 38: 1105-29. 9. Ginsberg LE. Imaging pitfalls in the postoperative head and neck. Semin Ultrasound CT MR 2002, 23: 444-59. 10. Gotway M, Higgins C. MR imaging of the thyroid and parathyroid glands. Magn Reson Imaging Clin N m 2000; 8: 163-82. Ruolo dell ecocolor Doppler nell iter diagnostico della patologia tiroidea VINCENZO SUMMRI, DOLFO CNDÈ, LESSNDRO MRI COSTNTINI, PSQULE MRNO Introduzione In pazienti con un quadro clinico-laboratoristico indicativo o semplicemente sospetto di patologia tiroidea è necessario impostare un protocollo diagnostico strumentale con l obiettivo di rispondere a quesiti mirati inerenti all identificazione di lesioni focali o diffuse che confermino il sospetto clinico, alla caratterizzazione morfostrutturale delle stesse e al monitoraggio durante e dopo terapia. Tale approccio è importante per la sua valenza prognostica: la corretta definizione di un quadro clinico è la necessaria premessa per adottare efficaci provvedimenti terapeutici. L approccio strumentale non invasivo, che si offre oggi in molti casi quale valida alternativa all esplorazione chirurgica, è reso possibile dalla disponibilità di un ricco arsenale diagnostico, che se da un lato va sempre più ampliandosi, dall altro esige una razionale gestione anche in termini di rapporto costo/beneficio, per evitare che tali applicazioni siano inopportune perché prescindono da un adeguata integrazione clinico-diagnostica. Tra le metodiche per immagini oggi disponibili, l ecografia è poco costosa, diffusa su tutto il territorio e non espone a radiazioni ionizzanti; ha acquisito, pertanto, un ruolo di primo piano fornendo con grande accuratezza informazioni morfologiche (dimensioni, densità e omogeneità strutturali della ghiandola) e, con l impiego del modulo color Doppler, anche funzionali, di tipo qualitativo (presenza, distribuzione e grado di vascolarizzazione) e quantitativo (misure di velocità, flusso e indici di resistenza al flusso). lla ricchezza di informazioni potenzialmente ottenibili si contrappone, tuttavia, la difficoltà di una corretta interpretazione, in particolare per evitare di attribuire un significato patologico a immagini dovute a fisiologiche dilatazioni di cavità follicolari o a nidi cellulari iperplastici (che riflettono la variabile distribuzione e strutturazione delle unità lobulari), riferendole erroneamente ad alterazioni cistiche o solide proprie delle diverse fasi evolutive dell iperplasia gozzigena, degenerative (colloidocistiche, necrotico-emorragiche) o compensatorie (iperplasia). ltret- Protocollo diagnostico strumentale: va impostato con l obiettivo di rispondere a quesiti mirati inerenti l identificazione, la caratterizzazione e il monitoraggio di lesioni che confermino il sospetto clinico-laboratoristico Ecografia: fornisce con accuratezza informazioni morfologiche e, con l impiego del color Doppler, anche funzionali, di tipo quantitativo e qualitativo. lla ricchezza di informazioni si contrappone tuttavia la difficoltà di una corretta interpretazione che non può prescindere da un adeguata integrazione con i dati clinici e di laboratorio 629

ESPLORZIONE MORFOFUNZIONLE DELL TIROIDE E DIGNOSTIC Immagine ecografica: è una rappresentazione dinamica dell interazione degli ultrasuoni (US) con la materia. L immagine bidimensionale sul monitor è espressione della presenza di «interfacce», ovvero di strutture contigue a diversa impedenza acustica Riflessione: è una delle principali interazioni degli US con la materia ed è responsabile degli echi di ritorno verso la sonda, rappresentati sul monitor con pixel più o meno luminosi. In rapporto alla regolarità geometrica dell interfaccia e all angolo di incidenza tra US e interfaccia, si distinguono due tipi principali di riflessione: riflessione speculare e diffusione. Dal tipo di riflessione e dall estensione dell interfaccia rispetto alla lunghezza d onda degli US dipende la quantità di energia del fascio incidente che è riflessa verso la sonda tanto difficoltoso risulta poi attribuire il giusto peso diagnostico a singoli segni, morfologici o funzionali, che, come già ricordato, non possono prescindere da un adeguata integrazione clinico-strumentale; a tal proposito si ricordi per esempio la difficoltà della caratterizzazione del nodulo tiroideo o il corretto inquadramento di segni quali l aumento di volume della ghiandola o la riduzione della sua ecogenicità. Oggetto della nostra discussione, sviluppata in chiave clinico-strumentale, è il ruolo dell ecocolor Doppler (ECD), da integrare, con le sue indicazioni e i suoi limiti, nell iter diagnostico della patologia tiroidea; i brevi riferimenti alle altre metodiche per immagini, infatti, serviranno solo per capire quando e perché è utile ricorrere all impiego dell ECD. Di seguito, prima di affrontare la discussione dei principali quadri clinici della patologia tiroidea, verranno riportati brevi cenni di fisica degli ultrasuoni, utili per capire i principi di semeiotica ecografica, e di anatomia e metodologia ecografica. Cenni di fisica degli ultrasuoni e di semeiotica elementare L immagine ecografica (-mode real-time) è una rappresentazione dinamica di come il fascio incidente di ultrasuoni (US) interagisce con le strutture biologiche. Le strutture anatomiche sono esplorate attraverso scansioni tomografiche variabili (assiali, longitudinali o oblique) e vengono rappresentate con immagini bidimensionali costituite da un insieme di punti più o meno luminosi (insieme dei pixel sul monitor). La presenza sul monitor di un punto più o meno luminoso è a sua volta espressione della presenza di due strutture contigue a diversa impedenza acustica (Z): è il concetto dell interfaccia acustica. La forma, l intensità e l organizzazione dei punti luminosi (rappresentazione della parte di onde ultrasonore riflesse indietro verso la sonda, dette echi) dipendono dall architettura e dal tipo dei tessuti esplorati dal fascio; in particolare, i parametri fondamentali da considerare sono: estensione e regolarità dell interfaccia acustica; angolo di incidenza degli US rispetto alla superficie dell interfaccia. Interfacce estese (estensione dell interfaccia > lunghezza d onda λ del fascio di US) e a grande differenza di impedenza acustica ( Z) danno luogo a riflessioni diverse, in relazione al tipo di superficie dell interfaccia (liscia o «irregolare») e all ortogonalità del fascio incidente. Il primo tipo di riflessioni generate da interfacce estese (riflessioni speculari), tipico dei «contorni netti» degli organi normali rappresentati da sottili linee iperecogene (per esempio contorno della ghiandola tiroidea) e delle formazioni ben circoscritte (per esempio contorni di cisti semplici), si ha nel caso di fascio incidente in maniera ortogonale su interfacce lisce sufficientemente estese: l angolo di riflessione è pari a quello di incidenza (90 ) cosicché le onde ultrasonore riflesse seguono lo stesso tragitto del fascio incidente, determinando la massima captazione del segnale riflesso verso la sonda. Il secondo tipo (riflessioni non speculari o diffusioni) è generato da un fascio incidente in maniera non ortogonale sulla superficie dell interfaccia, sia liscia che irregolare: in queste condizioni le onde di riflessione non seguono lo stesso tragitto del fascio incidente e il trasduttore riceve solo una parte delle onde riflesse; tale tipo di riflessione è rappresentata infatti da echi di minore intensità e si riscontra tipicamente nei contorni sfumati, non netti (per esempio contorni di una formazione infiltrante). Interfacce con estensione pari o di poco minore alla λ del fascio US producono segnali d eco molto più deboli per effetto della dispersione dell energia riflessa. Interfacce molto piccole (estensione <<λ) non vengono rappresentate come entità distinte, anche se rimandano verso il trasdutto- 630

Ruolo dell ecocolor Doppler nell iter diagnostico della patologia tiroidea 32 re un segnale proprio, a causa del potere di risoluzione della macchina: servirebbero infatti λ estremamente ridotte per poter discriminare le singole particelle, ma comunque il segnale di ritorno sarebbe di energia bassissima, con intensità proporzionale al rapporto d 6 /λ 4 (d = dimensione della particella). Interfacce di tal tipo rappresentano la tessitura «interna» (trama «omogeneizzata») dei parenchimi, senza che sia possibile visualizzare come distinte e separate le strutture più fini. Per esempio, le trabecole di epatociti o i tireociti follicolari non sono visualizzati come su un vetrino istologico, ma come una «trama omogenea» di puntini luminosi, i pixel del monitor: questi dunque non sono espressione diretta delle strutture che li hanno generati e di essi dobbiamo valutare uniformità di ecogenicità (intorno a un valore centrale, detto «livello») e di distribuzione spaziale. Un altro tipo di interazione del fascio incidente di US con la materia biologica, importante ai fini della comprensione della semeiotica ecografica, è l assorbimento che spesso si accompagna a fenomeni di riflessione (per esempio nella rappresentazione delle macrocalcificazioni). Esso determina l attenuazione del fascio (riduzione dell energia incidente) e rende conto della relativa povertà di echi o addirittura assenza di echi (zone nere di «ombra acustica» sul monitor) nelle regioni anatomiche poste profondamente alla zona di forte riflessione/assorbimento; la macrocalcificazione verrà dunque rappresentata come area fortemente iperecogena (bianca sul monitor) a livello dell interfaccia con il parenchima contiguo in virtù della forte riflessione, e con un ombra acustica nelle regioni profonde ad essa sia per l assorbimento (dissipazione dell energia incidente sotto forma di calore) che per la bassa energia residua del fascio incidente che, continuando la sua esplorazione, dovrebbe generare eventuali riflessioni (segnali di ritorno) da tessuti più profondi (più lontani dalla sonda). Una zona d «ombra» sul monitor, dunque, non va interpretata come assenza di materia in quella regione anatomica, ma come assenza di fenomeni di interazione US-materia, rilevabili dalla sonda. Tale fenomeno si osserva in tre condizioni principali: bassa energia del fascio incidente che deve interagire con la materia, in regioni anatomiche poste profondamente a zone di forte riflessione; bassa energia del fascio incidente che deve interagire con la materia, in regioni anatomiche poste profondamente a zone di forte assorbimento; regioni anatomiche di tipo «transonico», che presentano un elevata impedenza acustica in quanto si lasciano attraversare velocemente dal fascio US senza generare riflessione o comunque attenuazione dell energia incidente (per esempio il contenuto fluido omogeneo delle cisti di tipo semplice). Il fascio di US, penetrando nella materia ed incontrando interfacce di diverso tipo, genera diversi segnali di ritorno, che sono alla base della semeiotica ecografica, e si attenua progressivamente di 1-2 d/cm per: divergenza; riflessione speculare/riflessione non speculare (diffusione); dispersione; assorbimento; rifrazione. Ne deriva che interfacce con uguali caratteristiche fisiche ( Z, estensione, regolarità e angolo di incidenza col fascio di US) possono avere una diversa rappresentazione ecografica; in particolare quelle più profonde, raggiunte da un fascio sempre più debole, generano un eco, e dunque un segnale rilevabile sul monitor, minore delle stesse interfacce più superficiali, raggiunte da un fascio a maggior contenuto energetico. È indispensabile allora amplificare selettivamente gli echi di ritorno dagli strati più profondi. ssorbimento: causa una significativa riduzione di energia del fascio incidente di US e si traduce in riduzione o assenza di echi («ombra acustica» propriamente detta) nelle regioni poste distalmente lungo il cammino del fascio incidente nella materia. Spesso l assorbimento si accompagna a riflessione Zone d ombra (assenza di echi): si generano anche in caso di forti riflessioni (macrocalcificazioni), in presenza di strutture transoniche (contenuto fluido delle cisti semplici) o per rifrazione (coni d ombra laterali delle cisti); l assenza di pixel dunque non esprime assenza di materia nella corrispondente regione del corpo 631

ESPLORZIONE MORFOFUNZIONLE DELL TIROIDE E DIGNOSTIC Va infine sottolineato che impiegando sonde con elevate frequenze in trasmissione (cioè con minore lunghezza d onda) aumentano, per quanto detto sinora, i fenomeni di riflessione (aumento del numero di interfacce sufficientemente estese rispetto alla piccola lunghezza d onda degli US): se ciò consente un maggior dettaglio anatomico (segnale di ritorno di maggiore energia per prevalenza di riflessioni), riduce anche il potere di penetrazione del fascio incidente. Per lo studio di strutture superficiali come la tiroide, poiché il percorso che il fascio incidente deve percorrere è limitato in profondità, si impiegano sonde ecografiche con un elevata frequenza in trasmissione (da 7,5 a 13 MHz) che consentono un ottimale risoluzione spaziale. trasversali, adatte per valutare la simmetria (non tanto morfologica, quanto ecostrutturale) dei due lobi e i rapporti con le strutture contigue (figure 32.12 e 32.13); longitudinali, che permettono di studiare in dettaglio la morfologia e la struttura di ogni lobo (figura 32.13). ll ecografia i due lobi, connessi in basso dall istmo (figura 32.12), hanno nelle scan- Cenni di anatomia ecografica e di metodologia L esame si effettua con sonde lineari a paziente supino e con collo iperesteso, mediante ripresa di scansioni: FIGUR 32.12 Tiroide normale Scansione trasversale con sonda anulare da 7,5 MHz. La tiroide presenta morfologia e volume normali, con lobo destro leggermente più grande del controlaterale e istmo sottile. Il parenchima ha struttura omogenea, più ecogena dei muscoli adiacenti e del sottocute, ed è delineato da una sottile riflessione ecogena lineare, dovuta alla capsula. FIGUR 32.13 Calcolo del volume tiroideo Scansioni longitudinale () e trasversale () del lobo destro con sonda lineare da 7,5 MHz. Dalla misurazione dei diametri () longitudinale, anteroposteriore e () trasverso, moltiplicati per un fattore di correzione, si ottiene il volume stimato del lobo destro. Dalla somma con l analogo valore ottenuto dalla misurazione del lobo sinistro, si ottiene il volume ghiandolare complessivo. 632

Ruolo dell ecocolor Doppler nell iter diagnostico della patologia tiroidea 32 sioni longitudinali (figura 32.13) una morfologia ovalare con polo inferiore tendenzialmente più arrotondato e polo superiore più allungato, e sono circondati da una sottile capsula iperecogena. La struttura parenchimale appare omogenea (distribuzione uniforme di echi, simili per dimensione ed ecogenicità), con livello di ecogenicità di poco superiore a quello dei muscoli adiacenti. Vanno conosciute piccole alterazioni focali dell ecostruttura «omogenea», al limite tra normale e patologico, non sempre presenti, espressione dello stato funzionale o di fenomeni di regressione fisiologica: 1 piccole aree anecogene (pochi millimetri) espressione di accumuli di colloide, derivanti dalla coalescenza di più follicoli; calcificazioni nel contesto di un parenchima peraltro normale, isolate o a gruppi, lineari o a guscio, frequenti nell età avanzata, dovute a fenomeni regressivi; brevi bande iperecogene senza cono d ombra posteriore riferibili a fibrosi, anch esse frequenti nell età avanzata e dovute a fenomeni regressivi, che vanno distinte da piccole aree iperecogene tondeggianti, potenziale espressione di carcinomi papilliferi sclerosanti, soprattutto se in associazione a linfoadenopatie laterocervicali, voluminose e cistiche; piccole aree isoecogene, distinguibili solo per la presenza di un sottile e periferico alone ipoecogeno, espressione di foci di iperplasia nodulare (isoecogena al parenchima contiguo) con compressione di vasi perilesionali, che essendo a contenuto fluido generano l alone ipoecogeno. Non va attribuito significato patologico a tali immagini se di dimensioni 5 mm e se l alone è regolare e continuo (senza interruzioni). Dimensioni globali e morfologia possono variare in rapporto al morfotipo costituzionale. In generale il range varia tra 4 e 6 cm in lunghezza (diametro craniocaudale misurabile solo in scansione longitudinale) e tra 1,3 e 1,8 cm in spessore (diametro anteroposteriore massimo della ghiandola, misurato in corrispondenza del polo inferiore). Il parametro più significativo sembra essere lo spessore: ingrandimento sospetto tra 1,7 e 2 cm e ingrandimento sicuro se superiore a 2 cm. L ecografia rappresenta inoltre il mezzo più accurato e riproducibile per il calcolo del volume ghiandolare (spesso sottostimato clinicamente) e il metodo più diffuso impiega la formula dell ellissoide (lunghezza spessore larghezza 0,479) per ogni singolo lobo, trascurando l istmo (figura 32.13). Nei soggetti adulti sani, in regioni con normale apporto iodico, il volume globale (somma dei due lobi) varia tra 10,7 ml (DS ± 4,6) e 11,5 ml (DS ± 3), in rapporto al peso e alla massa magra corporea. Le strutture vascolari principali sono apprezzabili in corrispondenza del polo superiore (arteria tiroidea superiore) e posteriormente al terzo inferiore (arteria tiroidea inferiore, figura 32.14), con diametro compreso tra 1 e 2 mm, aumentato per esempio in caso di iperplasia iperfunzionante o di adenoma tossico. l di fuori di particolari condizioni fisiologiche, quali pubertà, gravidanza, allattamento, il parenchima normale è relativamente poco vascolarizzato, con rappresentazione dei segnali vascolari al color Doppler dipendente anche dalla sensibilità dell apparecchiatura (valutazione qualitativa della distribuzione spaziale della vascolarizzazione ghiandolare). Il modulo Doppler consente FIGUR 32.14 Esame Doppler: arteria tiroidea inferiore Scansione longitudinale del lobo sinistro con sonda lineare da 7,5 MHz, con tecnica color Doppler e analisi flussimetrica. L arteria tiroidea inferiore, visibile posteriormente al lobo tiroideo e anteriormente rispetto ai muscoli lunghi del collo, presenta resistenze intermedie con velocità sistolica di 40 cm/s. 633

ESPLORZIONE MORFOFUNZIONLE DELL TIROIDE E DIGNOSTIC Gozzo eutiroideo: all esordio si presenta con aumento omogeneo del volume ghiandolare; nel corso della sua storia naturale può tuttavia presentare un evoluzione nodulare e anche una tendenza all autonomizzazione dei noduli inizialmente iperplastici FIGUR 32.15 Iperplasia semplice Scansioni trasversale () e longitudinali (, C) dell istmo e del lobo sinistro con sonda anulare. La ghiandola è uniformemente ingrandita, con istmo prominente e diametro anteroposteriore superiore a 20 mm. I margini ghiandolari sono convessi; la struttura parenchimale è omogenea. inoltre una valutazione qualitativa della morfologia dello spettro delle velocità (tracciato di tipo parenchimale caratterizzato da resistenze medio-basse e buona rappresentazione del flusso in diastole) e una valutazione quantitativa dei valori di velocità sistodiastolica e degli indici di resistenza al flusso. C Gozzo eutiroideo Con questo termine si indica un aumento dimensionale della ghiandola tiroidea di tipo diffuso o nodulare senza segni clinici o alterazioni metaboliche riconducibili a eccesso o a carenza di ormoni tiroidei circolanti. ll esordio l aumento di volume della tiroide è di solito uniforme e con parenchima omogeneo (gozzo parenchimatoso semplice); nella storia naturale del gozzo è molto frequente, tuttavia, l evoluzione nodulare, con tendenza non solo all aumento del numero e delle dimensioni dei noduli, ma anche allo sviluppo di una relativa autonomia funzionale degli stessi. La normale funzione tiroidea si accompagna a una normale concentrazione sierica di TSH, che peraltro può apparire aumentata in aree geografiche con grave carenza iodica, ridotta o addirittura indosabile in alcuni pazienti con gozzo multinodulare di lunga durata, riflettendo la presenza di aree ghiandolari funzionalmente autonome. 2 I dati di laboratorio sono spesso di difficile interpretazione, come per esempio la concentrazione sierica di tireoglobulina (più elevata che di norma), o il riscontro di un lieve incremento del titolo degli anticorpi antitiroidei (antitireoglobulina e antiperossidasi); quest ultimo dato potrebbe disorientare il diagnosta verso un quadro di tiroidite autoimmune, mentre nel contesto di un gozzo eutiroideo di lunga durata si spiega come conseguenza dell elevato turnover ghiandolare con immissione in circolo di antigeni cellulari. Di qui l importanza di coordinare e integrare correttamente tutte le diverse informazioni possibili. ll esordio il ruolo della diagnostica per immagini, e in particolare dell ecografia, non riguarda lo stato funzionale, di pertinenza della clinica e degli esami di laboratorio, ma la valutazione morfologica dell iperplasia ghiandolare. Nell iperplasia semplice la metodica documenterà dimensioni aumentate globalmente (aumento di tutti i diametri, specialmente di quello -P), a carico di entrambi i lobi, margini arrotondati e struttura normale o 634