INSUFFICIENZA CARDIACA Prof. Carlo Guglielmini
INSUFFICIENZA CARDIACA Definizione Incapacità del sistema cardiovascolare a far circolare una quantità di sangue sufficiente a soddisfare le necessità metaboliche corporee di sostanze nutritizie (I.C. anterograda) e/o situazione in cui il sangue ristagna nel letto venoso (I.C. retrograda o congestizia) Ne derivano segni clinici e sintomi più o meno manifesti che possono portare a riduzione della qualità e della durata della vita
INSUFFICIENZA CARDIACA Definizione Condizione fisiopatologica nella quale un anomalia della funzione cardiaca è responsabile dell insufficienza del cuore a pompare il sangue in quantità adeguata alle richieste metaboliche dei tessuti (deficit sistolico) oppure ci riesce solo a pressioni di riempimento elevate (deficit diastolico)
INSUFFICIENZA CARDIACA CONGESTIZIA Alterazione della funzione cardiaca che comporta: Innalzamento della pressione arteriosa, venosa e capillare Ritenzione di sodio e acqua (aumento del volume plasmatico) Congestione ed edemi Quando c è insufficienza cardiaca e sempre presente una patologia cardiaca Una patologia cardiaca non sempre si associa a insufficienza cardiaca clinicamente manifesta
FISIOPATOLOGIA DELLA INSUFFICIENZA CARDIACA PORTATA CARDIACA = Frequenza Cardiaca X Gittata GITTATA CARDIACA = Contrattilità x Precarico Postcarico PRE-CARICO: volume di sangue presente nei ventricoli immediatamente prima che si contraggano (= volume telediastolico) POST-CARICO: resistenza alla eiezione di sangue dal ventricolo sinistro (forze che contrastano l accorciamento delle fibre miocardiche resistenze vascolari sistemiche)
CAUSE DI INSUFFICIENZA CARDIACA ALTERATA EIEZIONE O SOVRACCARICO VOLUMETRICO Malattie del miocardio con alterata funzione sistolica Cardiomiopatia dilatativa Malattie miocardiche su base infettiva, nutrizionale, tossica, ischemica Alterazioni di flusso associate a sovraccarico volumetrico Insufficienze valvolari Malattie cardiovascolari con shunt sinistra destra Condizioni di alta portata cronica Tireotossicosi Anemia cronica AUMENTATE RESISTENZE ALL EIEZIONE (AUMENTATO POST-CARICO) Stenosi polmonare e sub-aortica Tromboembolismo dei grossi vasi Ipertensione sistemica e polmonare ALTERATO RIEMPIMENTO CARDIACO (DEFICIT DIASTOLICO) Malattie pericardiche Versamento pericardico con tamponamento cardiaco Pericardite restrittiva Ostruzione dell afflusso trans-valvolare Stenosi valvole AV Altre ostruzioni anatomiche (cor triatriatum, neoplasie, granulomi) ARITMIE CARDIACHE Tachiaritmie sostenute Tachicardia sopraventricolare Fibrillazione atriale Bradiaritmie croniche Blocco cardiaco completo
CAUSE DI INSUFFICIENZA CARDIACA ALTERATA EIEZIONE O SOVRACCARICO VOLUMETRICO Malattie del miocardio con alterata funzione sistolica Cardiomiopatia dilatativa Malattie miocardiche su base infettiva, nutrizionale, tossica, ischemica Alterazioni di flusso associate a sovraccarico volumetrico Insufficienze valvolari Malattie cardiovascolari con shunt sinistra destra Condizioni di alta portata cronica Tireotossicosi Anemia cronica AUMENTATE RESISTENZE ALL EIEZIONE (AUMENTATO POST-CARICO) Stenosi polmonare e subaortica Tromboembolismo dei grossi vasi Ipertensione sistemica e polmonare ALTERATO RIEMPIMENTO CARDIACO (DEFICIT DIASTOLICO) Malattie pericardiche Versamento pericardico con tamponamento cardiaco Pericardite restrittiva Ostruzione dell afflusso trans-valvolare Stenosi valvole AV Altre ostruzioni anatomiche (cor triatriatum, neoplasie, granulomi) ARITMIE CARDIACHE Tachiaritmie sostenute Tachicardia sopraventricolare Fibrillazione atriale Bradiaritmie croniche Blocco cardiaco completo
CAUSE DI INSUFFICIENZA CARDIACA ALTERATA EIEZIONE O SOVRACCARICO VOLUMETRICO Malattie del miocardio con alterata funzione sistolica Cardiomiopatia dilatativa Malattie miocardiche su base infettiva, nutrizionale, tossica, ischemica Alterazioni di flusso associate a sovraccarico volumetrico Insufficienze valvolari Malattie cardiovascolari con shunt sinistra destra Condizioni di alta portata cronica Tireotossicosi Anemia cronica AUMENTATE RESISTENZE ALL EIEZIONE (AUMENTATO POST-CARICO) Stenosi polmonare e sub-aortica Tromboembolismo dei grossi vasi Ipertensione sistemica e polmonare ALTERATO RIEMPIMENTO CARDIACO (DEFICIT DIASTOLICO) Malattie pericardiche Versamento pericardico con tamponamento cardiaco Pericardite restrittiva Ostruzione dell afflusso trans-valvolare Stenosi valvole AV Altre ostruzioni anatomiche (cor triatriatum, neoplasie, granulomi) ARITMIE CARDIACHE Tachiaritmie sostenute Tachicardia sopraventricolare Fibrillazione atriale Bradiaritmie croniche Blocco cardiaco completo
CAUSE DI INSUFFICIENZA CARDIACA ALTERATA EIEZIONE O SOVRACCARICO VOLUMETRICO Malattie del miocardio con alterata funzione sistolica Cardiomiopatia dilatativa Malattie miocardiche su base infettiva, nutrizionale, tossica, ischemica Alterazioni di flusso associate a sovraccarico volumetrico Insufficienze valvolari Malattie cardiovascolari con shunt sinistra destra Condizioni di alta portata cronica Tireotossicosi Anemia cronica AUMENTATE RESISTENZE ALL EIEZIONE (AUMENTATO POST-CARICO) Stenosi polmonare e sub-aortica Tromboembolismo dei grossi vasi Ipertensione sistemica e polmonare ALTERATO RIEMPIMENTO CARDIACO (DEFICIT DIASTOLICO) Malattie pericardiche Versamento pericardico con tamponamento cardiaco Pericardite restrittiva Ostruzione dell afflusso trans-valvolare Stenosi valvole AV Altre ostruzioni anatomiche (cor triatriatum, neoplasie, granulomi) ARITMIE CARDIACHE Tachiaritmie sostenute Tachicardia sopraventricolare Fibrillazione atriale Bradiaritmie croniche Blocco cardiaco completo
CAUSE DI INSUFFICIENZA CARDIACA ALTERATA EIEZIONE O SOVRACCARICO VOLUMETRICO Malattie del miocardio con alterata funzione sistolica Cardiomiopatia dilatativa Malattie miocardiche su base infettiva, nutrizionale, tossica, ischemica Alterazioni di flusso associate a sovraccarico volumetrico Insufficienze valvolari Malattie cardiovascolari con shunt sinistra destra Condizioni di alta portata cronica Tireotossicosi Anemia cronica AUMENTATE RESISTENZE ALL EIEZIONE (AUMENTATO POST-CARICO) Stenosi polmonare e sub-aortica Tromboembolismo dei grossi vasi Ipertensione sistemica e polmonare ALTERATO RIEMPIMENTO CARDIACO (DEFICIT DIASTOLICO) Malattie pericardiche Versamento pericardico con tamponamento cardiaco Pericardite restrittiva Ostruzione dell afflusso trans-valvolare Stenosi valvole AV Altre ostruzioni anatomiche (cor triatriatum, neoplasie, granulomi) ARITMIE CARDIACHE Tachiaritmie sostenute Tachicardia sopraventricolare Fibrillazione atriale Bradiaritmie croniche Blocco cardiaco completo
FISIOPATOLOGIA DELLA INSUFFICIENZA CARDIACA In corso di insufficienza cardiaca il sistema cardio-vascolare non riesce a mantenere: Una normale pressione arteriosa sistemica ( ) Un normale flusso ematico tissutale ( portata cardiaca) Una normale pressione nei capillari sistemici e polmonari ( )
MECCANISMI DI COMPENSO CARDIACO Rilascio di catecolamine fibre nervose cardiache e midollare surrenalica Fenomeno di Frank-Starling maggiore è il volume telediastolico, maggiore è la forza di contrazione dei ventricoli Ipertrofia cardiaca Attivazione di sistemi neuro-endocrini sistema renina-angiotensina-aldosterone (SRAA) ADH Endotelina 1 Peptidi natriuretici (ANP, BNP)
Meccanismi di compenso Rilascio catecolamine e Fenomeno di Frank-Starling Gittata cardiaca Attività barocettori Rilascio catecolamine Vasocostrizione arteriosa (mantenimento pressione sistemica) Frequenza cardiaca Contrattilità Vasocostrizione venosa precarico forza di contrazione legge di Frank-Starling
Meccanismi di compenso: Ipertrofia cardiaca L ipertrofia cardiaca serve a mantenere costante lo stress parietale (σ) che è regolato dalla legge di Laplace* * Sovraccarico pressorio Ipertrofia concentrica Sovraccarico volumetrico patologico Ipertrofia eccentrica inappropriata Sovraccarico volumetrico fisiologico Ipertrofia eccentrica appropriata
Meccanismi di compenso: sistema RAA Gittata cardiaca Attivazione barocettori renali angiotensinogeno renina angiotensina I ACE angiotensina II aldosterone
Meccanismi di compenso: sistema RAA Effetti dell angiotensina II vasocostrizione liberazione ADH liberazione aldosterone rimodellamento muscolatura liscia ventricolare e vasale aumento noradrenalina circolante Gli effetti positivi dell angiotensina II nella regolazione della pressione sanguigna e nel mantenimento del volume ematico, nel lungo periodo provocano: aumento della pressione capillare trattenimento di liquidi formazione di edemi
TIPI D INSUFFICIENZA CARDIACA I.C. destra, sinistra, generalizzata I.C. acuta e cronica I.C. compensata (relativa) e scompensata (assoluta)
SINTOMI CLINICI D INSUFFICIENZA CARDIACA I.C. SINISTRA: I.C. DESTRA: SINTOMI COMUNI: Rantoli (edema polmonare alveolare) Espettorato schiumoso e rosato Tachipnea Dispnea notturna Tosse Stasi venosa generalizzata Epatomegalia Effusione liquida in cavità corporee (ascite, idrotorace, idropericardio) Edema sottocutaneo periferico Aumento di peso (ritenzione idrica) Intolleranza allo sforzo Dispnea sotto sforzo Ritmo di galoppo (III tono) Ipoperfusione periferica (pallore mucose, aumento TRC, lieve cianosi) Tachicardia
Classificazione in stadi di gravità dell insufficienza cardiaca (IC) New York Heart Association (NYHA) anni 60 del secolo scorso Classificazione in 4 stadi di gravità utilizzata in medicina umana (con modifiche anche in medicina veterinaria) International Small Animal Cardiac Health Council (ISACHC) Classificazione in 3 stadi principali di gravità specificatamente definiti per i piccoli animali (cane e gatto) ACC/AHA 2001 (American College of Cardiology/American Heart Association) adattata al cane = classificazione ACVIM 2009 Classificazione in 4 stadi principali di gravità
Classificazione NYHA modificata Grado I Soggetti con malattia cardiaca senza segni clinici di IC, nemmeno durante esercizio Grado II Soggetti con malattia e dilatazione cardiaca ma senza segni clinici e radiografici di IC (congestione e/o edema polmonare) Grado III Soggetti con malattia e dilatazione cardiaca e segni clinici e radiografici lievi-moderati di IC (dispnea, tachicardia, pattern polmonare interstiziale) Grado IV Soggetti con malattia e dilatazione cardiaca e segni clinici e radiografici di grave IC (grave dispnea, edema polmonare alveolare)
Classificazione ISACHC Stadio I (paziente asintomatico): è presente un alterazione cardiaca (soffio o aritmia cardiaca) ma il paziente non mostra segni di insufficienza cardiaca Stadio Ia: non sono riconoscibili segni d ipertrofia cardiaca Stadio Ib: sono riconoscibili segni radiografici e/o ecocardiografici d ipertrofia compensatoria (eccentrica o concentrica) Stadio II (IC lieve-moderata): i segni clinici di IC (tosse, intolleranza all esercizio, lieve dispnea e ascite) evidenti sotto sforzo e, eventualmente anche a riposo. Non è presente ipoperfusione periferica Stadio III (IC grave): segni d IC sono immediatamente evidenti (dispnea, ascite marcata, grave intolleranza all esercizio e ipoperfusione a riposo). Stadio IIIa: possibile una terapia a casa Stadio IIIb: indispensabile ospedalizzare il paziente
Classificazione ACVIM 2009 (ACC/AHA) Stadio A: soggetti a alto rischio di malattia cardiaca ma che al momento non hanno segni clinici evidenziabili (es. CKCS senza soffio cardiaco) Stadio B: pazienti con malattia cardiaca che non hanno mai sviluppato segni di scompenso Stadio B1: non sono riconoscibili segni di rimodellamento cardiaco con Rx o Eco Stadio B2: sono riconoscibili segni radiografici e/o ecocardiografici d ingrandimento cardiaco Stadio C: pazienti che presentano al momento o hanno avuto in passato segni d IC Stadio D: pazienti in stadio molto avanzato (end-stage) con IC refrattaria alla terapia standard