Strabismi restrittivi 1
SOD Complessa di Oftalmologia Pediatrica Dir. Prof. Riccardo Frosini Strabismi restrittivi 2
R. Frosini Monocular elevation deficiency Bosisio Parini 21 marzo 2009 Strabismi restrittivi 3
il nostro progetto per oggi: chiarire il significato delle diverse definizioni offrire elementi di diagnosi clinica porre correttamente la diagnosi differenziale proporre indirizzi terapeutici conservativi chirurgici Strabismi restrittivi 4
un problema semantico? Monocular Elevation Deficiency (MED) = Deficit monoculare dell elevazione semplice descrizione di un quadro clinico = l occhio interessato non si innalza né in adduzione né in abduzione Strabismi restrittivi 5
un problema semantico? Altre denominazioni Paresi doppia degli elevatori Paresi monolaterale dell elevazione contengono una valenza etiopatogenetica = l occhio interessato non si innalza né in adduzione né in abduzione a causa di una paresi Strabismi restrittivi 6
nella realtà al clinico si presenta un paziente con un occhio che non si innalza né in adduzione né in abduzione Strabismi restrittivi 7
MED Strabismi restrittivi 8
cause possibili Strabismi restrittivi 9
cause possibili Strabismi restrittivi 10
cause possibili Strabismi restrittivi 11
le MED acquisite segno visivo preminente = diplopia comparsa solitamente acuta ad età medie e avanzate spesso affezioni sistemiche (diabete, ipertensione, aterosclerosi); miastenia compresenza di altri segni neurologici solitamente esame neurologico e neuroimaging positivi anamnesi positiva per flogosi/trauma orbitario esiti di chirurgia oculare e/o orbitaria anamnesi positiva per tireopatia Strabismi restrittivi 12
DD fra deficit di elevazione acquisiti Paralisi della divisione superiore del III n. c. ptosi, diplopia verticale, ipotropia, risparmio pupillare indenni i muscoli della divisione inferiore, il IV ed il VI. TDF negativo. Strabismi restrittivi 13
Deficit del III n. c. Strabismi restrittivi 14
DD fra deficit di elevazione acquisiti Paralisi della divisione superiore del III n. c. ptosi, diplopia verticale, ipotropia, risparmio pupillare indenni i muscoli della divisione inferiore, il IV ed il VI. TDF negativo. Paresi del retto superiore post-chirurgia della cataratta da effetto miotossico dell anestesia anamnesi positiva e coincidenza dell evento; TDF negativo. Cellulite orbitaria storia di sinusite, dolore, segni della flogosi, febbre, esoftalmo motilità oculare non limitata alla elevazione. TC positiva Frattura del pavimento orbitario con cattura del muscolo storia del trauma, diplopia, enoftalmo, anestesia del V TDF positivo, TC/RMN positive Strabismi restrittivi 15
Blow-out Strabismi restrittivi 16
Blow-out Strabismi restrittivi 17
DD fra deficit di elevazione acquisiti Tumori orbitari superiori Esoftalmo con globo spinto in basso, limitazione di altri movimenti, TC/RMN positivi Oftalmoplegia esterna progressiva difetto bilaterale, progressivo della motilità oculare,spesso inizia con retti orizzontali ptosi, TDF negativo, EMG anormale, biopsia muscolare positiva Myasthenia Gravis ptosi che peggiora con l affaticamento, variabile con vari muscoli interessati, ptosi TDF negativo. Tensilon test positivo. EMG anomalo. Tumori cerebellari flutter oculare, papilledema, atassia progressiva, NOC patologico positivi es. neurologico, TC/RMN, test neurofisiologici Orbito-oculopatia distiroidea anamnesi positiva per patologia tiroidea, esoftalmo, retrazione palpebrale motilità oculare limitata anche in altre direzioni, TDF positivo, TC/RMN positive Strabismi restrittivi 18
Miopatia distiroidea Strabismi restrittivi 19
cause possibili Strabismi restrittivi 20
cause possibili Strabismi restrittivi 21
cause possibili Strabismi restrittivi 22
cause possibili paralisi doppia degli elevatori Strabismi restrittivi 23
cause possibili Strabismi restrittivi 24
cause possibili? Strabismi restrittivi 25
è possibile? che ci possa essere un interruzione dell impulso sopranucleare dal nucleo interstiziale del fascicolo longitudinale mediale (rimlf), che media lo sguardo verso l alto, al nucleo del III nc per RS e OI? Strabismi restrittivi 26
è possibile? per alcuni sì per altri no poiché in realtà il rimlf proietta sul nucleo del III nc bilateralmente e ciò rende questa ipotesi poco probabile Strabismi restrittivi 27
cause possibili? Strabismi restrittivi 28
è possibile che si tratti di una lesione selettiva del fascicolo oculomotore all emergenza dal tronco encefalico a carico del RS e dell OI omolaterali? Strabismi restrittivi 29
è possibile? da Bianchi PE: Disordini oculomotori acquisiti di origine centrale. Bosisio Parini 2008 Strabismi restrittivi 30
cause possibili? Strabismi restrittivi 31
è possibile? il retto superiore è in realtà il principale elevatore: in alcuni pazienti può esserlo in maniera marcata anche in adduzione Strabismi restrittivi 32
cause possibili Strabismi restrittivi 33
è possibile? può essere isolata può rientrare fra le CFEOM test diagnostico essenziale: Test di duzione forzata Strabismi restrittivi 34
cause possibili Strabismi restrittivi 35
è possibile? sono descritte fibrosi secondarie spesso la sola recessione del retto inferiore fibrotico non risolve il problema test diagnostici essenziali: Test di duzione forzata preop Osservazione postop Strabismi restrittivi 36
davanti a un deficit di elevazione congenito: cosa pensare? fibrosi primitiva del retto inferiore fibrosi secondaria a deficit del R. superiore sindrome di Brown paralisi doppia degli elevatori Strabismi restrittivi 37
cosa chiedere e cosa fare? Anamnesi età di comparsa del quadro clinico posizione anomala del capo ptosi sincinesia oculo-mandibolare Strabismi restrittivi 38
cosa chiedere e cosa fare? test clinici versioni (9 posizioni diagnostiche) duzioni valutazione dell elevatore palpebrale visione binoculare test di duzione forzata valutazione post-op Strabismi restrittivi 39
fibrosi primitiva del retto inferiore congenita spesso bilaterale spesso familiare ptosi (pseudoptosi?) spesso PAC TDF +++ Strabismi restrittivi 40
fibrosi congenita Strabismi restrittivi 41
fibrosi secondaria a deficit del R. superiore congenita solitamente monolaterale PAC solo se VB spesso ptosi (pseudoptosi?) e Marcus Gunn TDF +++ effetto della recessione R. inf. modesto Strabismi restrittivi 42
sindrome di Brown congenita solitamente monolaterale PAC se DV in posizione primaria e VB versioni: elevazione ridotta solo in adduzione TDF +++ solo nell elevazione in adduzione Strabismi restrittivi 43
posizioni diagnostiche sindrome di Brown Strabismi restrittivi 44
sindrome di Brown test delle versioni Strabismi restrittivi 45
test di duzione forzata sindrome di Brown Strabismi restrittivi 46
terapia Conservativa Prismi soprattutto per correggere la PAC Ortottica? Strabismi restrittivi 47
terapia chirurgica Fibrosi ampia recessione del retto inferiore ev. trasposizione in seguito se insufficiente S. di Brown DEP tenectomia obliquo superiore trasposizione (sec. Knapp) Strabismi restrittivi 48
trasposizione totale sec. Knapp principio Strabismi restrittivi 49
trasposizione totale sec. Knapp principio Strabismi restrittivi 50
trasposizione totale sec. Knapp principio Strabismi restrittivi 51
trasposizione totale sec. Knapp principio Strabismi restrittivi 52
trasposizione totale sec. Knapp principio Strabismi restrittivi 53
trasposizione totale sec. Knapp principio Strabismi restrittivi 54
trasposizione totale sec. Knapp principio Strabismi restrittivi 55
trasposizione totale sec. Knapp principio Strabismi restrittivi 56
trasposizione totale sec. Knapp principio Strabismi restrittivi 57
un caso clinico Alessandro C., anni 4 Quadro clinico: MED Ipotesi diagnostica: Doppia paralisi degli elevatori Strabismi restrittivi 58
Alessandro C.: versioni Strabismi restrittivi 59
controllo versioni in SO Strabismi restrittivi 60
test di duzione forzata = negativo Strabismi restrittivi 61
decisione: Knapp procedure Strabismi restrittivi 62
Alessandro C.: versioni post-op Strabismi restrittivi 63
un caso clinico Matteo H., anni 7 quadro clinico: deficit di elevazione OD ipotesi diagnostica: Sindrome di Brown Strabismi restrittivi 64
test delle versioni Strabismi restrittivi 65
test di duzione forzata in narcosi confermata sindrome di Brown Strabismi restrittivi 66
decisione: tenectomia obl. superiore Strabismi restrittivi 67
il giorno dopo.. Strabismi restrittivi 68
Grazie! Strabismi restrittivi 69