Lesioni squamose intraepiteliali: possiamo predirne l evoluzione? Franco Fulciniti Servizio di Citopatologia Clinica Istituto Cantonale di Patologia Locarno, CH
Caso Clinico: storia di un ASC-US BM, nata 05 /91: esegue primo pap test a 16 a., nel 2007, con risultato negativo; 2 pap test praticati nel 2009 e nel 2010 sono negativi; Un ulteriore pap test, praticato nel 2012 mostra cellule squamose atipiche di significato indeterminato (ASC-US); HR-HPV test ( Cobas): + ( non 16, non 18).
Colposcopia del 18.01.2012 ATZ a limiti netti nel fornice vaginale posteriore, con piccola area sospetta per lesione citopatica da HPV; Escissione: LSIL della parete vaginale;
Nuovo controllo del settembre 2012 Esegue pap test di controllo il 13.09.2012, con diagnosi di LSIL; La colposcopia identifica una piccola area sospetta a livello della cervice uterina, sulla quale si effettuano biopsie multiple, con diagnosi istologica di LSIL-CIN 1.
Nuovo controllo del 26.05.2014 Un pap test ripetuto evidenzia nuovamente una lesione ASC-H;
Controllo del 03.08.2015 Un pap test ripetuto evidenzia una lesione ASC-H; Dal sedimento si prepara un cell-block, colorato con H.E. Viene effettuato un CIN TEC Plus test (doppia immunocolorazione per proteina p16 e Ki67, con risultato positivo.
Conizzazione CIN 2-3 della zona di transizione; margini di escissione liberi da lesioni.
Definizione di biomarcatore Indicatore biologico, genetico o biochimico che può essere messo in relazione con l insorgenza o lo sviluppo di una patologia, come la presenza di un agente infettivo o l esistenza di un tumore. Le caratteristiche richieste a un buon marcatore biologico sono: (a) elevata sensibilità e specificità per malattia; (b) elevato valore predittivo positivo e negativo (c) la possibilità di essere misurato o quantizzato in maniera oggettiva, possibilmente in tempi brevi; (d) di essere relativamente insensibile a errori di campionamento. Enciclopedia Treccani, 2008 ( modificato)
Biomarcatori in citopatologia cervicovaginale: desiderata Aumento della sensibilità e della specificità diagnostica nelle lesioni indeterminate: ASC- US, ASC-H AGC; Riduzione del numero delle colposcopie e procedure bioptiche innecessarie; Predizione prognostica del rischio di CIN 2+ nelle categorie indeterminate; Miglioramento dell accuratezza diagnostica nelle lesioni neoplastiche ghiandolari.
Biomarcatori disponibili HR-HPV test ( HC2, Cobas, Seegene, others); Proteina capsidica L1 del virus HPV; Proteine del ciclo cellulare ( p16ink4a, Ki 67 e loro combinazioni: CINTEC plus) Marcatori di instabilità genomica: (Topoisomerasi 2A: Top2A; proteine di mantenimento dei minicromosomi MCM2, 4 e 5);
HR-HPV test: vantaggi e svantaggi Alta sensibilità per infezione virale: > 90% Scarsa specificità per lesioni preneoplastiche; Già usato per lo screening primario in alcuni paesi europei; Possibilmente poco utile nelle classi di età 21-30 a, per la larga prevalenza dell infezione virale; Genotipizzazione utile nella diagnosi di infezione persistente: Categoria HPV non 16-18 altamente predittiva di persistenza o progressione*; *Lyons YA et al: Cancer Cytopathol 2015: 123(7): 435-42
Proteina capsidica L1 del Virus dell HPV Espressa nella fase replicativa dell infezione da HPV, nelle cellule squamose intermedie; Prodotta nelle infezioni episomali, in rapporto alla riproduzione virale, specie nei casi con scarsa o assente integrazione genomica dell HPV nella cellula ospite; I virioni vengono liberati lentamente nello strato superficiale dell epitelio squamoso per danno ossidativo dei ponti disolfuro, i quali legano le subunità pentameriche del capside. Solo in questa fase le proteine capsidiche possono essere riconosciute (ed aggredite) dal sistema immunitario cellulo-mediato ( cellule dendritiche intraepiteliali, o di Langerhans e cellule effettrici sensibilizzate); Il rilascio di virioni favorisce l infezione di altre cellule epiteliali squamose.
Espressione di proteina L1 Può essere studiata mediante colorazione ICC; La immunocolorazione è nucleare; La presenza o assenza di espressione di proteina L1 nelle SIL ha significato prognostico; L espressione di L1 comporta generalmente un elevato potenziale di regressione di lesioni LSIL o HSIL; La mancata espressione di L1, viceversa, comporta di solito un elevato potenziale di progressione; Esiste una zona grigia (persistenza di malattia). Melhorn et al. Modern Pathology (2013) 26, 967 974
In Situ Hybridization, HR-HPV, pap smear
Proteina p16ink4a Nota anche come inibitore chinasico ciclino-dipendente 2a (CKDN2A) è una proteina con funzione oncosoppressiva; Gioca un ruolo importante nel controllo negativo della transizione G1-S del ciclo mitotico attraverso l inibizione delle ciclino-chinasi CDK4 e CDK6; A loro volta CDK 4 e 6 possono fosforilare il prb, favorendo così la progressione nella fase S del ciclo cellulare. P16INK4a (p16) è normalmente espressa in cellule senescenti o con differenziazione di tipo terminale.
Meccanismo Molecolare Infezione da HPV persistente Progressione del ciclo cellulare Effetto paradosso da iperaccumulo (mancato consumo) di p16 32
Vantaggi e svantaggi dell immunocolorazione per p16 Può essere eseguita colorazione sequenziale con Papanicolaou ( senza perdita del dettaglio citologico); Miglioramento dell accuratezza diagnostica nell ASC-US, nelle SIL e nelle lesioni ghiandolari dell endocervice. Espressione di p 16 frequente in cellule normali (endometrio in ciclo, c. metaplastiche, atrofia). In istopatologia è uno standard per la diagnosi di CIN 2 ( espressione diffusa, a tutto spessore della lesione).
CIN tec PLUS : un ulteriore miglioramento come biomarcatore rispetto a p16 L espressione di Ki 67 è direttamente proporzionale alla proliferazione cellulare; p16 può essere espresso nella senescenza cellulare e nella pre-neoplasia; La contemporanea espressione di un marcatore di proliferazione e di uno associato ad apoptosi e senescenza cellulare (p16), è segno di un grave disturbo del ciclo cellulare.
Conclusioni: PALMS study ( Primary Asc-us LSIL Marker Study) Usando CIN TEC plus il referral rate alla colposcopia per donne <30 con ASC-US si sarebbe ridotto del 50%; In tale gruppo di donne il PPV di CIN TEC plus per CIN2 e CIN 3 è dell 86%, superiore al test HPV-HC2; Nelle donne con CIN 1, usando CIN TEC plus, il referral rate sarebbe stato del 50%, con un tasso residuo di rischio per CIN3 < 2%, senza significative differenze per età; I risultati di tale studio sono sovrapponibili a quelli ottenuti in analoghi studi di tipo retrospettivo.
Linee guida per l uso di CIN TEC PLUS Nella riduzione di indicazione a colposcopia in pz. con ASC-US ricorrente; Nello studio delle lesioni SIL persistenti; Nello studio delle lesioni ASC-H; Nelle lesioni ghiandolari.
Pro-Ex C Proprietary brand name per un cocktail di 2 MoAb: anti TOP2a e MMP 4-6 ( BD); Sia TOP2a che MMP sono fortemente amplificate nell instabilità genetica associata alle neoplasie; L espressione di entrambe le proteine è nucleare, mediante un semplice test ICC.
Sintesi degli studi ProEX C Utile nella diagnosi differenziale tra adenoca. endocervicale vs. endometriale; Migliora la sensibilità della sola citologia nelle lesioni CIN 3+ (92% vs. 52%), ma peggiora lievemente la specificità ( 92% vs. 94,4%); Risultati molto simili a CINTEC plus, sia pur con maggiore sensibilità e specificità di quest ultimo.
Conclusioni Nella scelta dei biomarcatori in patologia cervico-vaginale, vanno privilegiati quelli che possono essere determinati simultaneamente sullo stesso campione biologico; L adozione giudiziosa dei biomarcatori si traduce in maggior efficacia clinica, con conseguente riduzione del numero di colposcopie e di test invasivi ed un uso mirato di questi ultimi ai casi nei quali vi sia effettiva indicazione.
Grazie per la vostra attenzione