Le complicanze cardiovascolari nella patologia diabetica Fabio Broglio SCDU Endocrinologia, Diabetologia e Malattie del Metabolismo Università degli Studi di Torino AOU Città della Salute e della Scienza di Torino
Il diabete mellito è un equivalente ischemico! Figure 1. Kaplan Meier Estimates of the Probability of Death from Coronary Heart Disease in 1059 Subjects with Type 2 Diabetes and 1378 Nondiabetic Subjects with and without Prior Myocardial Infarction. MI denotes myocardial infarction. I bars indicate 95 percent confidence intervals. N Engl J Med. 1998 Jul 23;339(4):229-34
Paziente in prima visita senza esami. UKPDS legacy ACCORD
Paziente in prima visita senza esami.
Diabetes mellitus, fasting blood glucose concentration, and risk of vascular disease: a collaborative meta-analysis of 102 prospective studies The Emerging Risk Factors Collaboration Hazard ratios (HRs) for coronary heart disease and ischaemic stroke in people with versus those without diabetes, progressively adjusted for baseline levels of conventional risk factors Lancet. Jun 26, 2010; 375(9733): 2215 2222.
Lancet 2004; 364:937-52
HbA1c and Risk of CHD in T2DM Relative risk 3 2 P<0.001 1 0 <5.2 5.2-5.6 5.7-6.4 6.5-8.1 8.2 HbA1c quintiles Adjusted for age, sex, race, center, LDL-C, HDL-C, sbp, medication, smoking, WHR, BMI (ARIC Study; Selvin et al Arch Intern Med 165: 1919, 2005)
Paziente in prima visita senza esami. UKPDS legacy UKPDS ACCORD
L ipoglicemia come predittore di mortalità nel VADT Rischio di morte Inferiore Superiore RR (LC sup., LC inf.) Ipoglicemia,, ; HbA1c,, ;, HDL-C,, ;,, Età,, ;, Evento precedente,, ;, Rapporto di Rischio Abraira C. Presentazione alla 68ª Sessione Scientifica della American Diabetes Association; 6-10 giugno 2008, San Francisco, USA
Mechanisms by which hypoglycemia may affect cardiovascular events Desouza CV et al. Hypoglycemia, Diabetes, and Cardiovascular Events. Diabetes Care 2010; 33: 1389-1394.
Il diabete mellito aumenta il rischio cardiovascolare! Ma una lunga storia di diabete scompensato puo rendere il rimedio peggiore del danno
Ridurre la glicata fa bene 80 Adjusted incidence per 1000 person years (%) Myocardial infarction Microvascular endpoints 60 40 20 0 5 6 7 8 9 Mean HbA1c (%) 10 11 HbA1c=haemoglobin A1c. Incidence rates and 95% confidence intervals for myocardial infarction and microvascular complications by category of mean HbA1c concentration, adjusted for age, sex and ethnic group, expressed for white men aged 50 54 years at diagnosis and with mean duration of diabetes of 10 years. Stratton IM. et al. BMJ. 2000; 321: 405 412.
personalizzando gli obiettivi!
Basta la glicata? Glicemia media Glicemia a digiuno Glicemia postprandiale HbA1c
glicemia a d igiuno
Glycaemic Variability in Type 2 Diabetes Louis Monnier Duration of the postprandial, post-absorptive and fasting states Diabetes Metab Res Rev 2009; 25: 393.
glicemia pos tprandiale
Mechanisms linking acute hyperglycemia to micro-/macrovascular complications Marcovecchio et al., DIABETES TECHNOLOGY & THERAPEUTICS, 13 (3), 2011
Role of glycemic variability on diabetic complications diabetes research and clinical practice 95 (2012) 303 311
Figure 1 Kaplan-Meier estimates of survival probability in 1,409 type 2 diabetic patients from Verona, Italy, 1 January 1987 through 31 December 1996. Patients were grouped into tertiles accord - ing to mean FPG (A) and CV of FPG (B) during the 3 years (1 January 1984 through 31 December 1986) preceding the mortality follow-up. The log-rank test revealed significant differences in survival among tertiles of mean FPG (P = 0.005) and of the CV of FPG (P 0.001). Diabetes Care 2 3 :4 5 50, 2000
Figure 3. Relationship between extent of myocardial salvage and glycemic variability. Acute-phase glycemic variability, indicated as the mean amplitude of glycemic excursion (MAGE), was negatively correlated with myocardial salvage index (MSI; r= 0.49, P=0.01). In the diabetes g roup (DM) and the non-diabetes group (non-dm), a similar negative correlation with MSI was found (r= 0.46, P=0.025 and r= 0.63, P=0.028, respectively). Circ J 2014; 78: 170 179
Diabete e malattia cardiovascolare implicazioni terapeutiche possibile limitazione all adesione ad un adeguato stile di vita motorio possibile peggioramento iatrogeno del compenso glicometabolico e/o rischio di interferenze farmacologiche possibile effetto cardiaco negativo di farmaci antidiabetici
Diabete e implicazioni farmacologiche e l i b a t s D A C PREFERIBILI CAD stabile SCONSIGLIATI Acarbosio Gliclazide DPP-IV inibitori GLP-1 analoghi Insulina Metformina Pioglitazone CONTROINDICATI Glinidi Sulfuniluree (tranne gliclazide)
Diabete e malattia cardiovascolare implicazioni economiche
I costi sanitari diretti per il diabete 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 6,2 6.2% 23,3 13,5 56,9 56.9% Farmaci per il diabete Altri farmaci Prestazioni ambulatoriali Ospedalizzazioni Costi (Osservatorio ARNO)
Dov è il diabetico in ospedale? Osservatorio ARNO Diabete, Il profilo assistenziale della popolazione con diabete, Rapporto 2011 Volume XVII - Collana Rapporti ARNO, Cineca - Dipartimento SISS Sanità; http://osservatorioarno.cineca.org
Il costo del Diabete nei primi 10 DRG in regime di ricovero ordinario
conclusioni Il Diabete Mellito è una patologia a elevato rischio cardiovascolare. Il controllo di tale rischio richiede un compenso glicemico stretto già dalle fasi precoci di malattia, seguendo target personalizzati, promuovendo l uso di farmaci privi di potenziali effetti cardiovascolari negativi. Indipendentemente dalla glicemia media, espressa dai livelli di emoglobina glicata, sia la glicemia a digiuno sia quella postprandiale, così come le loro variazioni, sono potenziali meccanismi patogenetici di danno cardiovascolare e devono essere considerati target di terapia.