Tumori neuroendocrini del pancreas. Diagnosi anatomo-patologica e classificazione (Rassegna)

Tumori neuroendocrini del pancreas. Diagnosi anatomo-patologica e classificazione (Rassegna) Stefano La Rosa 1, Massimo Bongiovanni 2, Massimo Maffei 3, Carlo Capella 4, Fausto Sessa 4 1Anatomia Patologica, Ospedale di Circolo, Varese 2Istituto Cantonale di Patologia, Locarno, Svizzera 3Servizio di Gastroenterologia, Ospedale Regionale di Lugano, Svizzera 4Dipartimento di Scienze Chirurgiche e Morfologiche, Università degli Studi dell Insubria, Varese DEFINIZIONE ED EPIDEMIOLOGIA Le neoplasie neuroendocrine (NeuroEndocrine Neoplasm-NEN) del pancreas sono relativamente rare e costituite da cellule con differenziazione neuroendocrina, che esprimono i marcatori presenti nei vari tipi cellulari del sistema endocrino diffuso quali la CgA, la sinaptofisina, l NSE, il CD56 e il protein gene product 9.5 (PGP 9.5). Rappresentano circa l 1-2% delle neoplasie pancreatiche con un incidenza annuale dello 0,2-2 per milione di popolazione. 1 L incidenza è comunque aumentata nel corso degli ultimi 40 anni come peraltro l incidenza generale delle neoplasie neuroendocrine gastrointestinali. 2 Questo fenomeno non è probabilmente legato a un vero incremento, ma riflette una maggiore conoscenza di questa patologia e, soprattutto, una maggiore capacità diagnostica dovuta all ampia diffusione di metodiche radiologiche e di mezzi diagnostici appropriati ed efficaci quali la determinazione sierica della CgA e dell NSE 3 e la diffusione di imaging medico-nucleare per l identificazione dei recettori della somatostatina. 4 Per questi motivi, la diagnosi di NEN pancreatica è, di fatto, un evento non raro rispetto a un passato relativamente vicino. Per i motivi sopra esposti non stupisce che l aumentata incidenza delle NEN pancreatiche sia prevalentemente legata a un incremento nella diagnosi di neoplasie clinicamente non associate a sintomi da ipersecrezione ormonale (tumori non funzionanti), che in passato erano più frequentemente identificate incidentalmente al tavolo autoptico. Le NEN del pancreas sono estremamente rare nei bambini e il picco d incidenza è compreso tra i 30 e i 60 anni, con un età media alla diagnosi di circa 50 anni. 1 La sopravvivenza globale dei pazienti a 5 e 10 anni è del 82,7% e 73,6% rispettivamente, con un rischio di mortalità stimato di 4,5 morti per 100 persone/anno. 5 In circa il 5-10% dei casi le NEN del pancreas originano nel contesto di specifiche sindromi genetiche: sindrome MEN1 (Multiple Endocrine Neoplasia type 1), sindrome di von Hippel Lindau (VHL) e sclerosi tuberosa. In questi casi le neoplasie tendono ad insorgere in soggetti più giovani. 6 CLASSIFICAZIONE Le NEN del pancreas sono un gruppo eterogeneo di neoplasie che possono presentare differenti manifestazioni cliniche, differenti aspetti morfologici e diversi profili immunofenotipici e molecolari. Poiché nel corso degli anni sono stati utilizzati differenti approcci metodologici per classificarle, sono state proposte diverse terminologie classificative, che hanno spesso creato confusione tra clinici, chirurghi e patologi. Nel 1995 un gruppo di esperti di patologia neuroendocrina ha proposto una classificazione clinico-patologica che aveva lo scopo di identificare differenti categorie prognostiche. 7 Questa classificazione, che integrava aspetti clinici, morfologici ed immunofenotipici, è stata la base per la classificazione proposta dall OMS nel 2000 8 (Tab. 1). Tuttavia nel 2010 l OMS, considerando la classificazione formulata dall European NeuroEndocrine Tumor Society (ENETS) nel 2006, 9 ha modificato la precedente classificazione e ha proposto un nuovo schema classificativo 10 che si basa prevalentemente sugli aspetti proliferativi delle neoplasie, dando meno rilievo agli aspetti morfologici (Tab. 2). Questo approccio, sebbene risulti in generale di più facile applicazione e sia stato accettato anche dalla comunità scientifica americana, presenta alcuni aspetti critici soprattutto nella definizione delle neoplasie ad alto grado (si veda paragrafo pertinente). E importante sottolineare che, nonostante alcune differenze che verranno di seguito approfondite, in entrambe le classificazioni proposte dall OMS (2000 e 2010) è presente la fondamentale distinzione delle neoplasie in due principali categorie: i tumori ben/moderatamente differenziati (NeuroEndocrine Tumor-NET) e i carcinomi scarsamente differenziati (NeuroEndocrine Carcinoma-NEC). Questa suddivisione è giustificata dal differente approccio terapeutico e dalla differente prognosi. Infatti, la chirurgia è la terapia di prima scelta per i NET, anche in presenza di metastasi. La prima linea di terapia per i NEC ad alto grado è invece la chemioterapia, mentre la chirurgia è indicata solo per le neoplasie localizzate in cui sia ottenibile una radicalità chirurgica. 11 Anche da un punto di vista prognostico le due categorie presentano una notevole differenza, infatti, mentre la sopravvivenza media a 5 anni dei NET è di circa l 80%, 1,5 la sopravvivenza media dei NEC del pancreas è di 11 mesi. 12 Secondo la classificazione OMS del 2010 10 le NEN del pancreas vengono suddivise in quattro principali categorie: 1) tumore di grado 1 (NET G1); 2) tumore di grado 2 (NET G2); 3) NEC che per definizione è di grado 3; 4) carcinoma misto esocrino-neuroendocrino che viene definito con l acronimo di carcinoma misto adenoneuroendocrino (Mixed AdenoNeuroEndocrine Carcinoma-MANEC). Con l eccezione dell ultima categoria che presenta delle peculiarità morfologiche, la distinzione delle altre tre categorie è basata principalmente sull indice mitotico e sulla proliferazione cellulare, valutata utilizzando l anticorpo anti-ki67 come illustrato nella tabella 2. Le caratteristiche morfologiche delle neoplasie, che verranno dettagliatamente illustrate nel pertinente paragrafo, tendono comunque a rispecchiare quelle proliferative: le neoplasie di grado 1 e 236 LigandAssay 18 (3) 2013

Tabella 1 Classificazione OMS del 2000. 8 1 Tumore neuroendocrino ben differenziato 1.1 Benigno: confinato al pancreas, non angioinvasivo, diametro <2 cm; 2 mitosi X 10HPF e Ki67 2% 1.1.1 Funzionanti: insulinoma 1.1.2 Non funzionanti 1.2 Incerta malignità: confinato al pancreas, diametro 2cm, >2 mitosi X 10HPF e Ki67>2%, o angioinvasivo 1.2.1 Funzionanti: gastrinoma, insulinoma, VIPoma, glucagonoma, somatostatinoma, tumori a secrezione ormonale ectopica a 1.2.2 Non funzionanti 2 Carcinoma neuroendocrino ben differenziato 2.1 Basso grado di malignità: invasione locale macroscopica e/o metastasi 2.1.1 Funzionanti: gastrinoma, insulinoma, glucagonoma, VIPoma, somatostatinoma, tumori a secrezione ormonale ectopica a 2.1.2 Non funzionanti 3 Carcinoma neuroendocrino scarsamente differenziato Alto grado di malignità: carcinoma a piccole o grandi cellule HPF: High Power Field, campo a forte ingrandimento (X400); a: i tumori a secrezione ormonale ectopica possono causare le seguenti sindromi endocrine specifiche: sindrome di Cushing (ACTH), acromegalia o gigantismo (GRF), ipercalcemia, etc. Tabella 2 Classificazione OMS del 2010. 10 Mitosi 2, che corrispondono alla categoria dei tumori neuroendocrini ben differenziati della classificazione OMS del 2000, sono costituite da cellule piuttosto monomorfe con scarse atipie, rare mitosi, caratteristiche nucleari così dette a sale e pepe e citoplasma eosinofilo finemente granulare. In qualche caso, soprattutto nelle neoplasie di grado 2, che spesso mostrano segni istologici di aggressività come l angio e la neuroinvasione, possono essere presenti nucleoli e atipie nucleari. L architettura di queste neoplasie è più frequentemente trabecolare, anche se in alcuni casi possono essere presenti aspetti di tipo pseudo-ghiandolare, acinare o a nidi soldi. Più rara è la struttura diffusa caratterizzata da distese uniformi di cellule che si osserva invece nei NEC. Questi ultimi sono costituiti da cellule che mostrano marcate atipie cellulari, frequenti focolai di necrosi ed elevato indice mitotico (si veda paragrafo pertinente per i dettagli). DIAGNOSI CITOLOGICA Tecnica e ruolo della citologia Ki67 NET G1 < 2 2% NET G2 2-20 3% - 20% NEC > 20 > 20% NET: tumore neuroendocrino; NEC: carcinoma neuroendocrino A seguito di un reperto radiologico/strumentale sospetto in sede pancreatica o peripancreatica, la metodica più utilizzata a scopo diagnostico è l aspirazione con ago sottile (Fine-Needle Aspiration-FNA) che si può effettuare sia sotto guida ecografica (in corso di eco-endoscopia) che TAC. Dopo la centratura della lesione si eseguono di solito 2-3 passaggi. I primi due servono per l allestimento di strisci su vetrini, di cui uno viene immediatamente fissato in alcool e colorato secondo la metodica di Papanicolaou e l altro lasciato essiccare all aria e colorato con la colorazione May- Grunwald-Giemsa; il terzo passaggio invece è dedicato alla realizzazione del citoincluso (microbiopsia istologica, Fig. 1A) che sarà molto utile per un appropriato studio immunocitochimico (si veda paragrafo pertinente). Avendo a che fare con una lesione pancreatica, il citopatologo deve sempre considerare la possibilità di un NET ed attrezzarsi a priori nel miglior modo possibile per poter effettuare un adeguato studio immunocitochimico. L aumentata incidenza dei NET pancreatici non funzionanti comporta spesso una sorpresa per il citopatologo, che, in questi casi, non è supportato dai dati clinici di specifiche sindromi endocrine, motivo per cui la diagnosi di NET non viene più sospettata o suggerita come accadeva in passato. A causa della miglior accessibilità e della sempre maggior frequenza dell utilizzo della FNA per l esplorazione di lesioni espansive epatiche, non è raro che la citologia sia chiamata anche nella diagnosi di malattia metastatica di NET/NEC a partenza pancreatica. Caratteristiche citologiche degli aspirati In caso di NET i prelievi sono di solito riccamente cellulati, le cellule hanno tendenza a sfaldare e a piccolo ingrandimento lo striscio ha un aspetto monotono. Tipica è inoltre la presenza di larghi gruppi piatti di cellule, di strutture trabecolari o di strutture con lume centrale (rosette) (Fig. 1B). Il fondo del vetrino si presenta pulito (raramente è necrotico) e può contenere anche molti nuclei nudi. Le cellule sono spesso poligonali o cubiche di taglia media con una tintorialità e una quantità variabile di citoplasma. I nuclei sono anch essi ovali o rotondi e di solito hanno una localizzazione eccentrica nel citoplasma. Tuttavia la vera caratteristica dei NET, quella che ne permette il riconoscimento ed indirizza la diagnosi, è l aspetto granulare della LigandAssay 18 (3) 2013 237

Figura 1 A) La realizzazione del citoincluso é molto utile per uno studio immunocitochimico adeguato. In questo esempio di NEC G3 è mostrata una colorazione con Ematossilina e Eosina. B) In questo striscio, colorato con Papanicolaou, è evidente la cromatina finemente granulare delle cellule neuroendocrine in un caso di NET G2 e la formazione di una pseudorosetta (freccia). C) In quest altro striscio colorato con Papanicolaou è presente un gruppo di cellule di aspetto monotono con nucleoli appena visibili. Nell inserto è visibile una pseudorosetta (altro striscio seccato all aria e colorato con May-Grunwald- Giemsa). D) Esempio di colorazione immunocitochimica per la sinaptofisina con intensa positività citoplasmatica in un caso di NEC. cromatina, definita a sale e pepe. Il nucleolo può essere presente ma è di solito inconsistente (Fig. 1C). Le varianti dei NET (oncocitari, a cellule chiare, a cellule pleomorfe, vedi in seguito) possono essere diagnosticate in citologia con l ausilio dell immunocitochimica. I NEC sono molto più rari, ma di solito quelli a piccole cellule non presentano problemi diagnostici. Oltre alle caratteristiche della cromatina che si presenta granulare e finemente distribuita, le cellule hanno dimensioni più piccole e la ricca cellularità che li caratterizza conferisce al vetrino un aspetto blu scuro, ipercromatico. Di solito non mancano le zone di necrosi e le mitosi, che rispecchiano l elevata aggressività tumorale. Per i NEC a grandi cellule, la cromatina irregolarmente distribuita, i nucleoli prominenti, la necrosi, le mitosi e la conferma immunocitochimica sono alla base della diagnosi (Fig. 1D). 13 Anche i MANEC, sebbene più rari, devono essere considerati in diagnosi differenziale, in quanto la loro maggior aggressività e il diverso trattamento ne giustificano, se possibile, un riconoscimento. La componente esocrina duttale, che di solito si distingue meglio dalla componente neuroendocrina, è caratterizzata dalla presenza di cellule con citoplasma più ampio, nucleolo visibile e assenza di cromatina a sale e pepe. La componente acinare è di più difficile riconoscimento e spesso viene misconosciuta. 14,15 In caso di NET, la presenza, anche focale, di cellule con segni di più alto grado nucleare (con cromatina più ampia e macronucleolo), con citoplasma più granulare, con mitosi evidenti e picnosi deve suggerire uno studio immunocitochimico più esteso, comprendendo anche tripsina, BCL10 e lipasi (positive nella componente acinare). 16,17 Immunocitochimica Una corretta diagnosi di NET o NEC in citologia non può prescindere da un accurato studio immunocitochimico per la dimostrazione della natura neuroendocrina della neoplasia. Gli anticorpi più frequentemente utilizzati nella pratica quotidiana sono la CgA, la sinaptofisina e il CD56. Sempre meno utilizzata è l NSE, poichè poco specifica. In caso di neoplasie poco differenziate, NEC a piccole e grandi cellule, è utile, prima di ricercare la presenza di secrezione neuroendocrina, la dimostrazione della natura epiteliale della lesione utilizzando un anticorpo anti-citocheratina (CAM 5.2 o AE1/AE3). In caso di NEC a piccole cellule, questa avrà una positività para nucleare (dot-like) caratteristica (Fig. 2). Altri marcatori immunocitochimici che sono utili in diagnosi differenziale sono il Melan-A o la proteina S100 per il melanoma, il CD45 per il linfoma e il CD138 per il mieloma. Non bisogna dimenticare che si può ricercare anche in citologia l espressione del recettore 2A per la somatostatina. 18 Grading citologico L indice di proliferazione cellulare valutato con l anticorpo anti-ki67 (MIB-1) funziona bene anche sul citoincluso e può essere utilizzato per classificare le NEN pancreatiche in NETG1, NETG2 e NEC (G3). Una buona correlazione si è osservata tra la gradazione citologica e quella istologica. 19-21 Recentemente, un altro marcatore di proliferazione cellulare, il phosphohistone-h3 (PHH3), sembra poter essere usato in alternativa al Ki67 mediante l impiego di sistemi di conta computer assistiti su immagini digitali. 22 238 LigandAssay 18 (3) 2013

Figura 2 Colorazione immunocitochimica per la CgA che mostra la caratteristica positività paranucleare in un NEC. DIAGNOSI ISTOLOGICA Tumore neuroendocrino (NET) G1 e G2 I NET sono costituiti da cellule monomorfe prive di sostanziali atipie nucleari o con atipie nucleari lievi. Il nucleolo è di regola assente o incospicuo e il citoplasma è abbondante, eosinofilo, finemente granulare (Fig. 3A). Le cellule crescono formando frequentemente strutture trabecolari, anche se possono essere osservate in alcuni casi strutture a nidi solidi, acinari o diffuse. La necrosi è di solito assente, anche se in alcuni tumori (più frequentemente NET G2) può essere osservata focalmente. L angioinvasione, la neuroinvasione e la presenza di tralci fibrosi intratumorali sono segni istologici di aggressività biologica 23,24 e quando osservati devono essere riportati nel referto anatomopatologico, 25 anche se non rientrano nei criteri specifici per la classificazione OMS che, come precedentemente descritto, si basa essenzialmente sulla valutazione dell assetto proliferativo delle neoplasie. Per questo motivo la conta mitotica e la valutazione della percentuale di cellule Ki67-positive risulta indispensabile per la corretta distinzione delle neoplasie in NET G1 e NET G2 (Tab. 2). Sebbene questa non sia la regola, è utile sottolineare che gli aspetti di aggressività biologica sopra descritti e la presenza di atipie nucleari sono più frequentemente osservati nei NET G2. Oltre ai NET con le caratteristiche usuali sopra descritte, esistono tumori con aspetti istologici insoliti. I tumori oncocitari (Fig. 3B) sono caratterizzati da cellule che presentano un abbondante citoplasma eosinofilo. 26 I tumori a cellule chiare (Fig. 3C) sono costituiti da cellule con abbondante citoplasma chiaro dovuto all accumulo di vacuoli lipidici che fanno assumere alle cellule un aspetto schiumoso. Queste neoplasie possono creare difficoltà diagnostiche soprattutto su piccole biopsie, entrando in diagnosi differenziale con le neoplasie corticosurrenali, con i carcinomi a cellule chiare o con quelli a cellule ad anello con castone. 27 Sebbene siano state descritte inizialmente in pazienti con la sindrome VHL, 28 è opportuno ricordare che NET con queste caratteristiche sono stati anche osservati in soggetti senza sindromi familiari e in soggetti con sindrome MEN1. 27,29 I tumori a cellule pleomorfe (Fig. 3D) sono neoplasie in cui sono presenti cellule con marcate atipie nucleari. La presenza di queste cellule non influen- Figura 3 I NET sono costituiti da cellule monomorfe prive di sostanziali atipie nucleari o con atipie nucleari lievi. Il nucleolo è di regola assente o incospicuo e il citoplasma è abbondante, eosinofilo e finemente granulare (A). I tumori oncocitari (B) sono caratterizzati da cellule che presentano un abbondante citoplasma eosinofilo. I tumori a cellule chiare (C) sono costituiti da cellule con abbondante citoplasma chiaro dovuto all accumulo di vacuoli lipidici che fanno assumere alle cellule un aspetto schiumoso. I tumori a cellule pleomorfe (D) sono neoplasie in cui sono presenti cellule con marcate atipie nucleari. LigandAssay 18 (3) 2013 239

Tabella 3 Incidenza e malignità dei NET pancreatici in relazione alla sindrome endocrina specifica. Tipo tumorale Incidenza (nuovi casi per 10 6 persone/anno) Tasso di malignità (%) Insulinoma 1-2 < 10 Glucagonoma 0,01 0,1 50-80 Somatostatinoma sconosciuto 70 Tumore a PP 1-2 30 VIPoma 0,05 0,2 40-70 Gastrinoma 0,5 1,5 60-90 za la prognosi dei pazienti, ma crea delle difficoltà diagnostiche entrando in diagnosi differenziale con neoplasie ad alto grado come i carcinomi duttali scarsamente differenziati e i carcinomi indifferenziati. 30 In generale, sulla base dell aspetto morfologico non è possibile prevedere il tipo di produzione ormonale, che deve essere ricercato utilizzando tecniche immunoistochimiche mediante l impiego di anticorpi specifici diretti contro i quattro ormoni insulari (insulina, glucagone, somatostatina e polipeptide pancreatico) e, in casi specifici, contro ormoni ectopici, cioè normalmente non prodotti nel pancreas: gastrina, serotonina, CT, Growth Hormone Releasing Factor (GRF), VIP, ACTH, PTH. La scelta della batteria di anticorpi da utilizzare è in questi casi legata alle caratteristiche cliniche. Nella pratica quotidiana viene sempre ricercata l espressione dei marcatori neuroendocrini, anche se le caratteristiche morfologiche consentono di indirizzare la diagnosi nella maggior parte dei casi. La dimostrazione della natura neuroendocrina è però utile per la diagnosi differenziale con i carcinomi acinari, che spesso mimano gli aspetti istologici dei tumori neuroendocrini. 31 Oltre a questi marcatori, è sempre utile la dimostrazione della presenza del recettore 2A della somatostatina, che può suggerire l utilizzo dell Octreoscan nella stadiazione, nel caso non sia già stato eseguito in fase preoperatoria, e l impiego degli analoghi della somatostatina nella terapia. E importante sottolineare che solo l intensa espressione del recettore a livello della membrana cellulare correla con l imaging e la risposta alla terapia. 18 Sono stati proposti alcuni marcatori di aggressività biologica quali la citocheratina 19 e il CD117, ma il loro reale ruolo nella determinazione della malignità non è ancora del tutto chiarito. 32-34 Per questo motivo, la ricerca di espressione di questi marcatori nella routine diagnostica non è ancora entrata a far parte di linee guida di refertazione. 25 La correlazione tra gli aspetti morfologici, immunofenotipici e clinici è fondamentale nel percorso diagnostico dei NET pancreatici, poiché l assenza di una sindrome da ipersecrezione ormonale o la presenza di una sindrome endocrina specifica sono criteri prognostici (Tab. 3). E infatti dimostrato che gli insulinomi si associano in genere ad una prognosi migliore rispetto a quella dei tumori non funzionanti o dei tumori associati ad altre sindromi endocrine. 5 Carcinoma neuroendocrino scarsamente differenziato (NEC G3) I carcinomi neuroendocrini scarsamente differenziati (NECs) sono neoplasie aggressive particolarmente rare nel pancreas, rappresentando solo circa il 2-7% di tutte le NEN pancreatiche. 5,6 La letteratura corrente disponibile è piuttosto scarsa e prevalentemente rappresentata da case reports o presentazioni di casistiche limitate. 23,24,35-37 Come per quanto descritto nel polmone, nello stomaco e nel colon, i NEC pancreatici possono essere distinti in due differenti entità sulla base delle caratteristiche delle cellule neoplastiche: i carcinomi a piccole cellule e i carcinomi a grandi cellule. Indipendentemente dal sottotipo istologico, i NEC pancreatici sono tumori di grosse dimensioni (diametro medio di 4,2 cm), poco circoscritti, di colore bianco-grigiastro con aree di necrosi e di emorragia. 5,12 I NEC a piccole cellule (Fig. 4A) sono costituiti da cellule di piccole/medie dimensioni con nuclei ovalari ipercromici privi di nucleolo, citoplasma estremamente scarso e confini cellulari poco definiti. Le cellule formano distese solide con ampie aree di necrosi (necrosi a carta geografica) e sono frequentemente osservabili incrostazioni di materiale nucleare specie in sede perivascolare (fenomeno di Azzopardi). L indice mitotico è elevato. I NEC a grandi cellule (Fig. 4B) presentano generalmente un architettura organoide e sono costituiti da cellule di grosse dimensioni con citoplasma abbondante finemente granulare e nucleo grande con cromatina dispersa e nucleolo evidente. Le mitosi sono frequenti come anche le aree di necrosi. Mentre la diagnosi di NEC a piccole cellule è piuttosto semplice già su preparati colorati con ematossilina-eosina, quella di NEC a grandi cellule può essere difficile, specie quando si è chiamati a fare la diagnosi su piccoli prelievi bioptici. Questi NEC entrano infatti in diagnosi differenziale con neoplasie esocrine scarsamente differenziate. Diventa quindi indispensabile la dimostrazione della natura neuroendocrina delle cellule mediante l impiego di tecniche immunoistochimiche. I NEC sono positivi per i marcatori neuroendocrini generali quali la sinaptofisina, l NSE e il CD56. Bisogna ricordare che sia l NSE che il CD56, sebbene marcatori sensibili, sono poco specifici. I presenti autori preferiscono utilizzare la sinaptofisina, affiancata dalla CgA, perchè sono marcatori con una buona sensibilità e specificità. Bisogna tuttavia ricordare che la CgA può essere negativa o solo focalmente espressa. La positività inoltre può essere limitata a spot paranucleari. Per questo motivo l espressione della CgA deve essere sempre affiancata dallo studio dell espressione per la sinaptofisina. Il recettore 2A della somatostatina è di regola poco espresso nei NEC a piccole cellule, mentre può essere dimostrato in quelli a grandi cellule. Gli ormoni specifici sono di regola assenti con l eccezione di focali espressioni della somatostatina. 23 Può essere invece dimostrata la 240 LigandAssay 18 (3) 2013

Figura 4 I carcinomi neuroendocrini ad alto grado (NEC) sono distinti in due varianti. I carcinomi a piccole cellule (A) sono caratterizzati dalla proliferazione di cellule di piccole/medie dimensioni con nuclei ovalari ipercromici privi di nucleolo e citoplasma scarso. Le cellule formano distese solide con ampie aree di necrosi (necrosi a carta geografica). I NEC a grandi cellule (B) presentano generalmente un architettura organoide e sono costituiti da cellule di grosse dimensioni con citoplasma abbondante finemente granulare e nucleo grande con cromatina dispersa. Le mitosi sono frequenti. presenza di ormoni ectopici quali la CT o l ACTH, quest ultimo in genere associato alla sindrome di Cushing. Come precedentemente accennato, nella classificazione OMS del 2010 la distinzione tra le varie categorie tumorali è principalmente basata sull indice proliferativo che, per la diagnosi di NEC, deve essere rappresentato da un Ki67>20% o da un indice mitotico per 10 HPF (High Power Field) superiore a 20. Tuttavia, alcuni studi 38-41 hanno iniziato a evidenziare che i così detti NEC G3 sono un gruppo eterogeneo di tumori che comprende almeno due categorie: 1) tumori con caratteristiche istologiche tipiche dei NET, nonostante un indice di Ki67>20% e un indice mitotico superiore a 20; 2) neoplasie con le tipiche caratteristiche dei carcinomi a piccole o grandi cellule associate ad un elevata proliferazione, in genere l indice di Ki67 è superiore al 55-60%. Dati recenti hanno dimostrato che il primo gruppo è caratterizzato da una migliore sopravvivenza, da una minore risposta alla terapia farmacologica 39-41 e da alterazioni genetiche peculiari come l inattivazione di p53 e Rb. 42 Questi dati suggeriscono che la categoria dei NEC, così come definita dall ultima classificazione OMS, deve essere rivista e scorporata in almeno due categorie che potrebbero essere provvisoriamente classificate come: 1) NET G3 che mostrano caratteristiche istologiche e citologiche tipiche dei tumori ben differenziate, con un indice proliferativo di Ki67 compreso tra il 20 e il 55%; 2) NECs che presentano le caratteristiche tipiche dei carcinomi a piccole o grandi cellule con un indice proliferativo di Ki67 >55%. Questo nuovo aspetto classificativo sarà sicuramente frutto di nuovi approfondimenti in un prossimo futuro. Carcinoma misto adenoneuroendocrino (MANEC) I MANEC del pancreas sono tumori estremamente rari costituiti da una componente esocrina e da una neuroendocrina. Per definizione, ciascuna componente deve rappresentare almeno il 30% del tessuto tumorale. 10 La componente esocrina può essere rappresentata sia da un adenocarcinoma duttale che da un carcinoma acinare e le entità che ne derivano sono il carcinoma misto duttaleneuroendocrino e il carcinoma misto acinare-neuroendocrino (Fig. 5). Rarissimi casi costituiti simultaneamente da adenocarcinoma duttale, carcinoma acinare e NET sono stati descritti. 43 La componente neuroendocrina è di solito costituita da un NET G1 o un NET G2, anche se in rari casi può essere rappresentata da un NEC. 12 In genere, le due componenti sono intimamente commiste. Mentre la diagnosi di MANEC duttale-neuroendocrino è relativamente semplice per il fatto che le due componenti presentano caratteristiche istologiche nettamente differenti, la diagnosi di MANEC acinare-neuroendocrino può essere più difficile, poiché le due componenti presentano caratteristiche morfologiche simili. Per questa ragione risulta indispensabile uno studio immunoistochimico utilizzando i marcatori specifici per la componente neuroendocrina (sinaptofisina e CgA) e per la componente acinare (tripsina, BCL10 e lipasi). 31 Il riconoscimento della componente esocrina è di particolare importanza poiché la prognosi dei pazienti dipende sostanzialmente da essa. 31,44 STADIAZIONE La valutazione dello stadio di malattia (staging) rappresenta oggi un elemento fondamentale per il corretto inquadramento prognostico delle NEN pancreatiche e deve essere parte integrante del referto anatomopatologico. 25 Il primo sistema di stadiazione è stato introdotto nel 2006 dall ENETS 9 e recenti studi ne hanno dimostrato l importanza prognostica e, di conseguenza, l utilità diagnostica. 24,45-48 Successivamente alla pubblicazione dello schema di stadiazione ENETS, l UICC (International Union for Cancer Control) ha introdotto nel 2009 la classificazione TNM delle neoplasie endocrine pancreatiche, 49 che è stata poi adottata dall AJCC (American Joint Committee on Cancer) nel 2010. 50 In questo schema la stadiazione delle NEN del pancreas deriva sostanzialmente dallo schema TNM utilizzato per le neoplasie esocrine e distingue i tumori in forme localizzate (stadio I), localmente invasive resecabili (stadio II) o non resecabili (stadio III) e metastatiche a organi distanti (stadio IV). Alcuni studi recenti hanno dimostrato l utilità prognostica di questo sistema TNM, 51,52 che differisce in modo significativo da quello proposto da ENETS (Tab. 4). Un recente studio internazionale Europeo in cui sono stati reclutati 1072 pazienti sottopo- LigandAssay 18 (3) 2013 241

Figura 5 Esempio di carcinoma misto adenoneuroendocrino (MANEC) costituito da NET e carcinoma acinare. La struttura del tumore appare di tipo solido e le due componenti sono indistinguibili alla colorazione con ematossilina-eosina (A). Le colorazioni immunoistochimiche sono dunque indispensabili per la corretta diagnosi. La componente neuroendocrina risulta immunoreattiva per la CgA (B), mentre la tripsina (C) e il BCL10 (D) evidenziano la componente acinare. Tabella 4 Sistema di stadiazione TNM secondo ENETS e UICC/AJCC Definizione del T a ENETS UICC/AJCC/WHO 2010 T1 Limitato al pancreas, diametro < 2 cm Limitato al pancreas, diametro 2 cm T2 Limitato al pancreas, diametro 2 4 cm Limitato al pancreas, diametro > 2 cm T3 T4 Limitato al pancreas, diametro > 4 cm o infiltrante il duodeno o il dotto biliare Tumore infiltrante gli organi adiacenti (stomaco, milza, colon, surrene) o i grossi vasi (asse celiaco o AMS) Definizione dello stadio Esteso oltre il pancreas, ma senza infiltrazione dell AMS Infiltrazione dell asse celiaco o dell AMS Stadio I T1, N0, M0 Stadio IA T1, N0, M0 Stadio IIa T2, N0, M0 Stadio IB T2, N0, M0 Stadio IIb T3, N0, M0 Stadio IIA T3, N0, M0 Stadio IIIa T4, N0, M0 Stadio IIB T1-T3, N1, M0 Stadio IIIb qualunque T, N1, M0 Stadio III T4, qualunque N, M0 Stadio IV qualunque T e N, M1 Stadio IV qualunque T e N, M1 a: la determinazione dello stato linfonodale (N) e delle metastasi a distanza (M) non differisce tra i due sistemi; AMS; arteria mesenterica superiore sti a resezione chirurgica di NEN pancreatiche ha dimostrato che il sistema di stadiazione ENETS è però superiore rispetto a quello UICC/AJCC nella stratificazione prognostica dei pazienti. 5 BIBLIOGRAFIA 1. Klimstra DS, Arnold R, Capella C, et al. Neuroendocrine neoplasms of the pancreas. In: Bosman FT, Carneiro F, Hruban RH, Theise ND (eds). WHO classification of tumours of the digestive system. IARC Press, Lyon 2010; 322-6 242 LigandAssay 18 (3) 2013

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